Коммуникация врача и пациента

здоровью обусловлен не столько угрозой его потери, сколько эстетическимиилипознавательнымифакторами. Длялюдейввозрасте, уже имеющих проблемы со здоровьем, использование мобильных приложений, связанных со здоровьем, может вызвать недоверие илитрудностивихосвоении.

Отдельным направлением исследований применения интернета

иглобальных сетевых технологий в медицине и здравоохранении является кибермедицина (обращение к анализу сетевых ресурсов длядостиженияцелейздравоохраненияотличаетсяотвесьмаэвристичногосетевогоподходаканализуданногосоциальногоинститута[180]). ДанныйтерминбылвведенГ. Эйсенбахомв1999 г. Основными задачами кибермедицины является изучение возможностей

иограничений применения интернета в медицинской практике [240]: инымисловами, еслиэлектронноездравоохранениеотражаетобластьпрактическойдеятельности, токибермедицина, помнениюГ. Эйсенбаха, естьобластьзнаний. Однакостоитотметить, что средиисследователейэтот термин используется и дляопределения области знаний, и для определения самой медицинской практики в киберпространстве, выступая синонимом электронного здравоохранения. Например, в отечественной науке термин «кибермедицина» рассматриваетсятолькокаквзаимодействиеврачаипациента в рамках телеконсультирования по самообращению, при котором пациентиспользуетинтернетдляпоискаврача, азатемпоэлектронной почте или с помощью особой веб-формы задает ему вопросы, касающиесядиагностики, лечения, госпитализацииит.д. Приэтом отмечается, что телеконсультирование по самообращению не можетрассматриватьсявконтекстеклиническойтелемедицины[240].

Развивая тему интернета и медицины, Г. Эйсенбах приходит к концепции «Медицины 2.0», связанной, как видно из названия, сразвитиемWeb-технологий. «Web» (World Wide Web) — аббревиатуравсемирнойпаутины, обозначающаяраспределеннуюсистему, предоставляющую доступ к связанным между собой документам, расположенным на различных компьютерах, подключенных к интернету. Всемирнаяпаутиназавремясвоегосуществованияпостепенно видоизменялась. Специалисты выделяют несколько эта-

повразвитияWorld Wide Web: это«Web 1.0», «Web 2.0», «Web 3.0».

На стадии Web 1.0, которую также характеризуют как «интернет

191

для чтения», коммуникация была односторонней (исключение составляет электронная почта), пользователь мог только искать

ичитать информацию в интернете. Владелец определенного сайта формировал контент, с которым знакомились пользователи, при этом возможности интерактивного взаимодействия практически небыло.

В2004 г. появилосьновоеназваниесети — «Web 2.0». Т. О’Рейли определил данный термин как «совокупность экономических, социальныхитехнологическихтенденций, которыеобразуютосновудляследующегопоколенияинтернета, болеесовершеннаясреда, которая характеризуется участием пользователей и открытостью» [282, p. 17]. М. Хансенобозначила«Web 2.0» кактермин, который относится к улучшению коммуникации и сотрудничества между людьмиприпомощисоциальныхсетей; помимоэтого, авторсчитает, что «Web 2.0» предполагает улучшение коммуникации не только между людьми, но и между отдельными интернет-приложения- ми [253]. Стадия «Web 2.0» характеризуется как «чтение-запись». Принципиальнымразличиеммежду«Web 1.0» и«Web 2.0» являетсявозможностьвзаимодействия: «Web 1.0» главнымобразомпредполагалодностороннийпотокинформации, а«Web 2.0» позволяет пользователюприниматьполноправноеучастиевпроцессекоммуникацииисозданияконтентавинтернете.

Интернет предоставил пользователям возможности общения

ивнесения изменений в содержание ресурсов. Если раньше загружать в Сеть информацию могли только владельцы сайтов, то сейчас при помощи разнообразных ресурсов обычные пользователи, не обладающие правом владения интернет-ресурсами, могут публиковать любой контент (например, Wiki, YouTube, блоги и т.д.). Такимобразом, впроцесссозданияинформациивинтернетемогут быть вовлечены все желающие. Помимо этого, технологии «Web 2.0» все больше ориентированы на взаимодействие пользователей

инасозданиесоциальныхсетей. Естественно, чтосвободасамовыражения в интернете и публикация различного контента приводят кнакоплениюогромногоколичестваинформации, чтозначительно усложняетпоисксобственнонужныхданных. Информацияутрачиваетсвоекачество, и, самоеглавное, пользователивынужденытратить больше времени на поиск, извлекая из огромного количества

192

найденногоматериаланеобходимыекрупицызнаний. Аэто, всвою очередь, противоречит одному из основных принципов современной жизни — экономии времени, ведь, чем больше информации, тем больше времени требуется на ее обработку. В связи с этим

впоследнеевремявсечащеупоминаютоследующемэтаперазвития всемирнойпаутины — «Web 3.0».

П. Фингархарактеризуетданнуюстадиюкак«интеллектуальное чтение, записьиисполнение» [189]. Этотновыйэтаписпользования интернета поможет справиться с тем избытком информации, которыйнакопилсязапредыдущиегоды. Новыеинтеллектуальныепрограммныеагенты, выступающиевформеприложения, обеспечиваютработуновыхформпоиска. Приэтомосновнойихсутьюявляетсято, чтоприложенияспособныобщатьсямеждусобой. «Web 3.0», илисемантическийвеб, семантическаяпаутина, — это«частьглобальной концепции развития сети интернет, целью которой является реализация возможности машинной обработки информации, доступной во Всемирной паутине. Основной акцент в концепции делается на работе с метаданными, однозначно характеризующими свойства и содержание ресурсов Всемирной паутины, вместо используемого в настоящее время текстового анализа документов» [201]. Ещеоднойхарактеристикой«Web 3.0» являетсяперсонализацияпоискаинформации. Данныйпоисксвязанспользовательским аккаунтомвсоциальныхсетяхипредоставляетпользователюименно ту информацию, которая, с точки зрения программы, больше всегоемуподходит. Например, прирегистрацииаккаунтавGoogle, заполняяего, пользовательоставляетинформациюосебе, помимо этого, при включенном аккаунте записывается история веб-поис- ка пользователя, а это значит, что при персонализированном поиске учитывается вся доступная информация о человеке (возраст, пол, страна, город, адрес, место учебы и работы, интересы и т.д.) исохраняетсяисторияпоисковыхзапросов. Этопозволяетотобрать наиболеерелевантнуюсточкизренияпоисковоймашиныинформациюдляконкретногопользователя.

Краткаяхарактеристикавеб-технологийпоможетнамразобрать- ся в современных тенденциях сети Интернет, которые отражаются

вкоммуникациивобластиздоровьяимедицины. Однимизнаправлений в современной зарубежной научной литературе является

193

исследование феномена «Здравоохранение 2.0» (Health 2.0). Авторы определяют его как концепцию, объединяющую возможности здравоохранения, электронного здравоохранения и «Web 2.0» [237], однакосуществуетрядтрудностей, связанныхскатегориями данной концепции. Так, помимо термина «Здравоохранение 2.0», используются термины «Медицина 2.0» [237], «Врач 2.0», «Пациент2.0» [177; 221], «Медицинскоеобразование2.0» [292] ипрочие элементысистемыохраныздоровьясупоминанием2.0. Становится ясно, что данная приставка обозначает использование технологий «Web 2.0» втойилиинойобластимедицины.

В настоящее время одной из ключевых проблем является характеристикаиразграничениепонятий«Здравоохранение2.0» и«Медицина 2.0». Б. Хьюз и И. Джоши провели анализ встречающихся в интернет-пространстве упоминаний терминов, относящихся к области «Здравоохранение 2.0». Результаты показали, что, судя поконтекстуупотребления, термины«Здравоохранение2.0» и«Медицина2.0» сходныпосвоемусодержанию, однакопервыйтермин являетсяболеепопулярнымсредиисследователей[258]. Несмотря наэто, авторыисследованиябольшепридерживаютсятермина«Медицина2.0» идаютемуследующееопределение: этоиспользование определенногонабораинструментов«Web» (блоги, подкасты, теги, поиск, Вики и т.д.) субъектами здравоохранения, включая врачей, пациентов и исследователей, которое предполагает принципы созданияоткрытогоконтентасамимипользователямисцельюперсонализированнойзаботыоздоровье, совместнойработымеждунаселениемиврачами, продвиженияздоровогообразажизни. Помнению В.З. Гавгани и В.В. Мохан, концепция «Медицины 2.0» является прямым результатом использования технологий «Web 2.0» в медицинской науке. Медицина 2.0 — это наука о сохранении и восстановлении здоровья человека на основе изучения диагностики и лечения пациентов с использованием интернет-сервисов «Web 2.0», включающих в себя веб-сайты, виртуальные сообщества, блоги, Викиипрочиересурсы, позволяющиесотрудничать, обмениваться информациейиделитьсязнаниямивсферездоровья[247].

ПомнениюЛ. Бос, «Здравоохранение2.0» — этоконцепция, характеризующаяпроцесссинтезированиямедицинскойинформации о здоровье конкретного человека с ИКТ, который позволяет обыч-

194

ному человеку стать активным и ответственным партнером в деле сохранениясобственногоздоровья. Основноеотличие«Медицины 2.0» от «Здравоохранения 2.0» заключается в том, что первое понятие больше относится к медицинской науке и практике лечения пациентов, а второе ориентировано на здравоохранение в целом, включая медицинскую помощь, профилактику, качество и эффективностьуслуг.

Важно описать примеры реализации технологий «Web» в здравоохранении и эволюцию их применения. Технологии «Web 1.0» активно применялись и применяются в медицине и здравоохранениидосихпор, чтоотноситсякконцепции«Здравоохранения1.0». «Здравоохранение 1.0» определяется исследователями как ранняя стадия, которую в большей степени можно охарактеризовать как «электронную брошюру» [226]; это односторонний поток медицинской информации, который пользователи воспринимают в пассивной форме. Примерами здесь являются тематические сайты, содержащие различную медицинскую информацию (медицинские справочники лекарств, заболеваний и т.д.), сайты, посвященные здоровому образу жизни, корпоративные сайты медицинских учреждений, содержащие информацию об организации, работе, услугахит.д. Сутьданныхресурсовсостоитисключительновинформировании пользователей. Эти ресурсы не располагают возможностью обмениваться информацией, изменять или пополнять существующийвнихконтент(например, справочниклекарственных препаратов«Видаль» [43]).

ПомнениюГ. Эссенбаха, вакадемическомдискурсестоитизбегатьиспользованиятерминов«Здравоохранение2.0» и«Медицина 2.0». Наиболеекорректнымснаучнойточкизрениябудетизучение применениявмедицинеиздравоохранениитехнологий«Web» первого, второгоитретьегопоколения[238]. Мыполностьюсогласны с автором, однако возникает вопрос о том, почему исследователь столь активно использует в своих публикациях критикуемые термины. Вообще, приизучениитемыинтернет-коммуникациивобла- сти здоровья мы столкнулись с терминологическим плюрализмом. Стремлениедатьназваниевсеновыминовымпрактикамприменения интернета и информационно-коммуникационных технологий в здравоохранении и медицине противоречит методологическому

195

принципу, именуемомукак«БритваОккама». Мынесогласнысцелесообразностьюприменениятакихтерминов, как«кибермедицина», здравоохранение, медицина, врач, пациент с приставками 1.0, 2.0

и3.0, так как, во-первых, четких определений данным понятиям не дано, во-вторых, сама концепция существования, к примеру «Web 3.0», еще не получила широкого распространения и определения среди исследователей, занимающихся вопросами интер- нет-коммуникации, иявляетсявесьмаусловной. Наиболееобщими понятиями, на наш взгляд, являются телемедицина и электронное здравоохранение[165]. Всеостальное — лишьконцепции, применениетехилииныхтехнологийврамкахданныхнаправлений. Стоит заметить, что обсуждение киберфеноменов актуально не только для науки, но и для практики — в области социальной политики вчастности[166].

Анализ существующих в настоящее время интернет-опосредо- ванных практик коммуникации в области здоровья показывает неоднозначностьсамогостатусаинтернета. Дляоднихпрактикинтернет — этосредствоосуществлениякоммуникации; книмотносится телемедицина, электронное здравоохранение (в том числе и мобильное здравоохранение). Телемедицина, электронное здравоохранение являются областями формального медицинского общения

ирегулируемой областью деятельности. Данные направления являются частью официальной системы здравоохранения. Помимо этого, чаще всего данные виды деятельности представляют собой обмен конфиденциальными данными. Электронное здравоохранение допускает публичный дискурс, если мы говорим об интернете каксредствесанитарногопросвещениянаселения. Новтожевремя информация, котораястановитсячастьюпубличногодискурса, как правило, соответствуетофициальнойпозициируководствапотому илииномувопросу.

Длядругихжепрактикинтернет — этокоммуникативнаясреда, т.е. пространство, в котором можно осуществлять коммуникацию (сюда можно отнести любую интернет-коммуникацию в области здоровья, осуществляемую при помощи специальных инструментов«Web 2.0» — общениенафорумах, всоциальныхсетях, ведение блогов и пр.), и эта область является публичной, нерегулируемой

инеформальной.

196

Далее, рассматриваявозможностииограниченияинтернет-опо- средованнойкоммуникациивобластиздоровья, мыпродемонстрируемразличиямеждуприменениеминтернета1) каксредствомосуществлениякоммуникациии2) средойдляееосуществления.

3.2. Потенциал и риск новых возможностей осуществления коммуникации по поводу здоровья

Характеристика новых интернет-опосредованных коммуникативных практик в области здоровья является основой для указания также возможностей и ограничений, которыми они характеризуютсявделесохраненияздоровья.

Впервую очередь, стоит обратиться к медицинским знаниям

иинформации, которые в настоящее время являются открытыми для любого желающего. Информация о новейших разработках, формынепрерывногодистанционногообразованияит.д. помогают специалистам постоянно совершенствовать свой профессиональныйуровень. Длятогочтобыузнатьоновыхлекарствахилиспособахлечениятогоилииногозаболевания, врачунетнадобностипроводитьмноговременивбиблиотеке. Всюинтересующуюинформацию можно получить через сервисы сети Интернет. Как отмечает Л.Е. Петрова, умедицинскихпрофессионаловпоявляетсявозможность повышать свой профессиональный уровень практически без отрываотрабочейдеятельности[142].

По данным исследования «HealthIndex» компании «Synovate Comcon» за второй квартал 2011 г., медицинская тематика входит впятеркусамыхчастыхзапросоввинтернете, уступаялишьпогоде, музыке, видеоиразвлечениям[168]. Длялюдей, неимеющихмедицинскогообразования, интернеттакжеявляетсяоткрытымисточником специализированной медицинской информации о симптомах, заболеванияхиспособахихлечения, лекарствах, способахпрофилактики, основах здорового образа жизни, — информации, которуюможнополучитьбезвизитакврачу.

Нооднодело, когдаэтуинформациюполучаетспециалистиоцениваетееспозицийсвоихзнанийиопыта. Другоедело, когдатакая информацияначинаетиспользоватьсянапрактикелюдьми, неимеющимиспециальногообразования.

197

Во-первых, существует риск неадекватной оценки и применения информации, в том числе проблема самодиагностики и самолечения. В зарубежной литературе появляются публикации, посвященныеизучениюфеноменакиберхондрии. Р. ВайтиЕ. Хорвиц определяют ее как эскалацию необоснованных опасений по поводу общей симптоматики, возникающих у человека на основе поиска информации о симптомах в интернете [312]. Действительно, большой объем медицинской информации и ее ошибочная интерпретация могут повысить уровень беспокойства у пользователей, предполагающих у себя какие-либо проблемы со здоровьем. Исследователи, занимающиеся описанием проблем присутствия медицинскойинформациивинтернете, отмечают, чтовеб-поискпо- добных сведений в целом не отличается надежностью [239]. Стихийностьразвитияинтернета, егонаполнениеразличногородаинформацией приводят к тому, что пациент может получить из Всемирной паутины не всегда достоверные данные. Е.Г. Старостина иА.В. Древальотмечают, чтокачествомедицинскойинформации винтернетеварьируетотсамыхсовременныхинаучнообоснованныхпрактическихрекомендаций, разработанныхведущимигруппамииассоциациямиэкспертоввразличныхотрасляхмедицины, до сведений абсолютно неверных, откровенно устаревших и даже опасных[172].

Сама специфика веб-поиска и релевантность сайтов зачастую приводятпользователякрезультатам, абсолютнонесоответствующим распространенности того или иного заболевания. Коллектив британских исследователей под руководством М. Айкенс приводит такой пример: пользователь при обнаружении у себя головных болей обращается к веб-поиску для того, чтобы понять возможные причины своего недуга. Веб-поиск, в свою очередь, приводит пользователя к информации по проблеме онкологических заболеваниймозга[212]. Авторыприходятквыводу, что, несмотрянато, чтоданноезаболеваниенеимеетширокогораспространениясреди популяциииявляетсядостаточноредким, веб-поискудивительным образом связывает ресурсы с информацией об этом заболевании сширокораспространеннымзапросом, касающимсясимптомовголовныхболей, что, всвоюочередь, приводитквозникновениюнеобоснованныхбеспокойствупользователя.

198

Открытыйдоступкмедицинскойинформациивинтернетезатрагивает еще один очень важный вопрос — взаимоотношения врача

ипациента. Индонезийский исследователь Т. Ардиянто в одной из своих работ пишет о том, что интернет бросает врачам новый вызов[214]: внастоящеевремяпроблемазаключаетсявтом, чтобы вусловияхсвободногодоступакспециализированноймедицинской информации сохранить доверие так называемых «интернет-подко-

ванных» пациентов («internet-savvy patients»). Тот факт, что паци-

енты имеют доступ к тем же базам знаний, что и врачи, приводит кувеличениюпотребительскихзнанийистимулируетврачейнаболее высокие стандарты качества [33], а самообразование пациентов в интернете действительно создает для врачей дополнительныетрудности, связанныеспереубеждениемпациента.

По мнению Т. Ардиянто, врачи могут советовать пациентам определенные информационные источники в интернете, из которых можно получить ценную и проверенную информацию. Болеетого, самиспециалистымогутпубликоватьвинтернетеинформацию, интересующуюихпациентов. Нанашвзгляд, этоявляется актуальной проблемой для отечественной системы здравоохранения, учитывая, чтовремя, отводимоенаприемпациента, является ограниченным, врачдалеконевсегдаможетдатьподробную, интересующую пациента информацию. Результаты зарубежных исследований свидетельствуют, что для пациентов медицинская информацияирекомендации, которыеониполучаютвинтернете, являютсяболееполнымииполезными, вотличиеоттойинформации, которуюониполучаютотсвоихврачей[290; 302]. Врачивэтомслучае берут на себя роль модератора, указывая пациенту на достоверные источникиинтересующейегоинформациивинтернете.

Вопрос о качестве возникает и в ситуации медицинского он- лайн-консультирования. Насколько эффективным оно является

икакие риски предполагает? Большинство зарубежных и отечественных авторов рассматривают медицинское онлайн-консульти- рованиекакэффективноедополнениектрадиционномуочномуконсультированию[217; 288; 290; 298; 308]. Рассмотримвсвязисэтим егопреимуществаиограничения.

Основным преимуществом виртуального консультирования является, пожалуй, сокращение временных затрат. Для того чтобы

199

проконсультироваться с врачом через интернет, нет надобности сталкиваться с организационными проблемами лечебных учреждений (запись на прием к специалисту, очереди, ожидание приема ит.д.). Помимоэтого, интернетдаетвозможностьобратитьсясосвоей проблемой к нескольким специалистам одновременно, предоставляяпациентуправовыбора, аэтавозможность, всвоюочередь, создает для специалистов условия конкурентной среды. В условиях «бесплатной» медицинской помощи этот факт не играет особойроли, но, когдаречьидетоплатныхуслугах, интернет, какдля отдельныхврачей, такидлямедицинскихучреждений, становится источником дохода и инструментом продвижения. Однако вопрос отом, стоитлибратьплатуспациентазаданныйвидконсультирования, досихпоростаетсяоткрытымдажезарубежом[217].

Интернет не имеет физических границ, что позволяет пациенту обратитьсянетолькокместнымспециалистам, ноикврачуиздругогогородаилидажестраны. Однакоиздесьнеобходитсябезподводныхкамней. Всвоейдеятельностизарубежныйврачруководствуетсяправовыминормамисвоейстраны. Исложносказать, будетли егодеятельностьсоответствоватьзаконамдругойстраны. НаосновепредложеннойЛ. Пэйерконцепцииэтоможнообозначитькакэффект«вежливогодиагноза», когдаврачиздругойстраны, опираясь на характерные для популяции населения его страны заболевания, можетпоставитьпациентуневерныйдиагноз.

Еще одно преимущество — это возможность анонимного обращения к специалисту через интернет. Застенчивость пациента или порицаниевобществетогоилииногоповеденияможетпрепятствовать своевременному обращению к специалисту. Так, например, в Британии был организован специальный интернет-портал для подростковимолодежи, накоторомможнополучитьконсультацию специалистаповопросамздоровья[254]. Опыттакихинтернет-ре- сурсов показывает их значимость. В первую очередь, это касается вопросов репродуктивного здоровья. Зачастую подростки смущаются обсуждать те или иные темы со своими родственниками или лечащим врачом, поэтому возможность анонимной консультации соспециалистомважнадляних. Такиепорталысозданыкакальтернатива горячим линиям и телефонам доверия. В России наиболее актуальными темами горячих линий для подростков и молодежи

200