Коммуникация врача и пациента

альных подходов, объясняющих гендерные различия в здоровье иегооценке. Всоответствиистеориейнеравноговоздействияженщиныдемонстрируютповышенныйуровеньнездоровьявследствие ограниченностисвоегодоступакматериальнымиобщественнымресурсам, способствующимсохранениюздоровья; атакжеповышенного стресса, связанного с реализацией гендерных и семейных ролей. Согласнодругомуподходу, определяемомукак«различиявуязвимости», женщины демонстрируют большее количество проблем создоровьемвсилутого, чтоблагодаряособенностямсоциализации, культурнойидентичностии, наконец, физиологиионииначе, нежелимужчины, реагируютнаматериальные, поведенческиеисоциаль- но-психологическиеусловия, формирующиездоровье.

Вторымнаправлениемвтеорииконфликтаявляетсякритикамедициныкаксоциальногоинститута, осуществляющеговобществе функцииконтроля. ЕслимывновьобратимсякТ. Парсонсу, тоувидим, чтовегоконцепциимедицинаосуществляетвобществесоциальныйконтрольпутемборьбысболезньюкаксдевиантнымявлением, нарушающимобщийпорядок. Сторонникитеорииконфликта пошли дальше в своем анализе. Представители медицинской профессии, по их мнению, претендуют в обществе на тотальный контроль, потеснивтемсамымтрадиционныевобществеинститутыконтроля, такиекакправоирелигия[245].

Процесс распространения медицинского влияния в обществе получил название медикализация. Пионерами теории медикализациисчитаютсятакиеавторы, какЭ. Фрейдзон, И. ЗоляиП. Конрад [305]. Так, согласноопределениюИ. Золя, медикализацияестьпроцесс, врамкахкоторогоповседневнаяжизньвсевбольшейстепени подвергается регулированию со стороны медицинских профессионалов[317]. Сутьданногопроцессасостоитвтом, чтотеилииные девиации со временем начинают трактоваться как медицинские проблемы, т.е. с точки зрения болезненного состояния — например, психические отклонения, алкоголизм, гомосексуализм, наркотическая зависимость, гиперактивность, переедание или недоедание, жестокое обращение с детьми, транссексуализм, азартные игры и пр. Под властью медицины оказываются и такие естественные жизненные процессы, как сексуальность, роды, развитиеребенка,менструация,менопауза,старениеисмерть[229].Таким

101

образом, врачи, трактуя то или иное состояние или поведение как болезнь, убеждаютиндивидавэтом, итогдачеловекпревращается

в«пациента», начиная следовать рекомендациям и советам врачей сцельюизбавитьсяотсвоего«болезненного» состояния.

Врамкахтеориимедикализацииможноконстатироватьвлияние социальногоконструктивизма: тоилииноеявлениеначинаеттрактоваться с определенных социокультурных позиций, рассматриваетсякакрезультатконструированияипереинтерпретациисоциальногофеномена. Яркимпримеромявляетсягомосексуализм, еще

внедавнемпрошломклассифицировавшийсякакболезнь, новсовременномобществеисключенныйизперечняпатологий. Втоже времяГ.С. Кочарянполагает, чтоизменениеотношениякгомосексуализму, аименно — стремлениекегодепатологизации, нашедшееотражениевпоследнихмедицинскихклассификациях, следуетрассматриватькакпроцесс, игнорирующийбиологическийкомпонентнормыиопирающийсянаопределенныйсоциальныйзаказ, направленный на уравнивание гетеро- и гомосексуальной ориентаций, будтобыявляющихсялишьразличныминормативнымивариантами полового влечения, в русле процессов демократизации/ гуманизацииобщества, представляясобойихиздержки[97].

С позиции теории конфликта медицина рассматривается как одинизинструментовконтролянадобществом, когдатоилииное отклонение от социальной нормы трактуется как болезнь, а медикализацияопределяетсякакспецифическийпродукткапитализма. Согласно А. Маслоу, человеческая потребность в безопасности, к которой относится здоровье, является второй после физиологических потребностей. Потребность в сохранении своего здоровья и жизни, здоровья и жизни близких людей является для человека одной из самых важных. Именно на этих базовых потребностях зарабатывают представители частной медицины и фармацевтические компании, что является особо актуальной проблемой для западногомира.

ВРоссииделаобстоятнесколькоиначе, таккаксистемаздравоохранения является государственной и предполагается, что плата за лечение с пациента не взимается, поэтому более актуальной проблемойявляетсяфармаколизация, являющаяся, нанашвзгляд, разновидностью процесса медикализации с единственным отли-

102

чием, прикоторомнемедицинскиепрофессионалы, афармацевтическиекомпаниистараютсявзятьподсвойконтрольжизнедеятельность человека, вызвав в нем потребность в постоянном приеме продуктов фармацевтической индустрии, отдавая приоритет лекарственнойтерапии. Этапроблемаподнималасьвработахтаких отечественныхавторов, какЖ.В. Савельева, Л.А. Бурганова[30], О.В. Василенко[38], Д.В. Михель[130].

Интеракционизм

Если в рамках теории Т. Парсонса основной акцент был сделан наизученииобществакаксистемы, тоанализпредставителейинтеракционизмавбольшейстепенисосредоточеннасоциальныхагентахиинтеракциях. У. Герхардтописываетразвитиеинтеракционистскогоподходав 1960-хгг. какпоискболеегуманногосоциологическогоподхода[248].

Так, яркий представитель символического интеракционизмаГ. Блумер, взначительнойстепениопираясьнаконцептуальные инструменты Дж. Г. Мида, считал, что люди действуют на основе единыхсхеминтерпретации, выступающихусловиямисохранения общественного порядка. Г. Блумер разрабатывал понятие коллективного действия (поведения), которое обозначает, что индивиды действуют вместе и сообща определенным образом, что между нимисуществуетнекоеразделениеролей, общеепониманиеситуации и что налицо определенное взаимное приспособление различныхлинийиндивидуальногоповедения[25]. Примеромтакогоколлективногодействияявляетсявстречаврачаипациента.

Концептуальные разработки Г. Мида и Г. Блумера оказали большое влияние на социологические исследования, посвященные темам здоровья, болезни и медицины, однако в рамках символического интеракционизма большее внимание уделялось именно проблеме болезни. С точки зрения отношений врача и пациента У. Герхардтразличаетдвемодели — кризиснаямодельимодельпереговоров.

Первая, кризисная, модель связана с темой доминирования в обществе медицинской профессии, когда определение болезни формируется медицинским сообществом, а пациент в данном случаевыступаетпассивнымучастником, врачиже — активным, они

103

диагностируют заболевание и проводят лечение. Здесь есть нечто схожее с моделью Т. Парсонса, в которой роль пациента является пассивной, но основное различие заключается в том, что в моделиТ. Парсонсаболезньимеетситуативноезначение(пациентзаболевает, обращается за помощью к врачу, исполняет все рекомендации врача и возвращает себе здоровье), а в кризисной модели дело обстоитиначе: врачи, определяячеловекакакбольного, темсамым навешиваютнанего«ярлык». Такимобразом. болезньдляиндивида в данном случае является кризисной ситуацией, оставляющей отпечаток на его идентичности. Кризисная модель в большей степени характерна для хронических заболеваний, инвалидности или душевных расстройств. Болезнь в данном случае рассматривается какдевиацияиподвоздействиеммедицинскоговмешательстваподвергается медикализации. Девиация, как полагают исследователи [287], маркируетсякакболезнь, анекакнеприемлемоеповедение, хотяпосутиявляетсяим.

ВкачествепримераможнопривестиисследованиеС. Скотт[299], посвященное феномену медикализации застенчивости. Как отмечает автор, для современного западного общества такое качество личности, как застенчивость, стало трактоваться как нездоровое состояние, противоречащеепредставлениямотаких«нормальных» для западного общества качествах, как настойчивость, умение выступать на публике, упорство в достижении целей и др. С другой стороны, любойчеловеквтехилииныхситуацияхможетпроявлять застенчивость, однакоболеесерьезныеееформывпоследнеевремя сталирассматриватьсякакпсихическиеотклонения, например, социофобия. Примечательно, чтоданные«отклонения» подвергаютсятерапевтическомуимедикаментозномулечению.

К данной модели трактовки болезни можно отнести и концепцию стигматизации И. Гофмана. Стигма есть некая особенность индивида, постыдное качество, которое навязчиво привлекает к себе внимание и отвращает от него собеседников, тем самым перекрывая путь и другим его качествам [63]. И. Гофман делит стигму на три основных вида: телесные недостатки; недостатки индивидуального характера (слабая воля, неконтролируемые или неестественные страсти); родовая стигма (раса, национальность). Г. Скамблерразличаетпонятиястигмыидевиантности[294]: стиг-

104

ма, поегомнению, естьнекийонтологическийдефицит, адевиантность — дефицит моральный. Стигма вызывает стыд, а девиантность — вину. Нанашвзгляд, деление, предложенноеГ. Скамблером, являетсявесьмаусловнымиспорным, аконцепцияИ. Гофманапредставляетсяболееуниверсальной.

В свою очередь вторая модель, модель переговоров, предполагает, чтомеждуврачомипациентомустанавливаютсяпартнерские отношения, когда, как и в концепции Т. Парсонса, пациент, не обладающийдостаточнойкомпетентностьюврешениисвоихпроблем создоровьем, обращаетсязапомощьюврача. Врачприходиткнему на помощь, устанавливая тем самым доверительные отношения, врезультатекоторыхонпредлагаетпациентуопределенныеметоды леченияболезни, апациенткакравноправныйучастникотношений делаетвыборвпользутогоилииногометода. Модельпереговоров, предложенная А. Строссом, предполагает придание отношениям врачаипациентагуманистическогохарактера. СовместносБ. ГлейзеромА. Строссизучалвзаимоотношениямеждутяжелобольными пациентами, ихродственникамиимедицинскимперсоналом[250]. Ключевойвопросзаключалсявовлияниифактаосознанияпациентами приближающейся смерти на взаимодействие с медицинским персоналомбольницы, друзьямииродственниками.

Символический интеракционизм привнес в социологическое изучение вопросов здоровья и болезни новые возможности, новтожевремяобладалирядомограничений. Во-первых, егозаслугой является обращение внимания к микроуровню социальных отношений — взаимодействиюмеждуврачом, пациентомизначимымидругими(медицинскийперсонал, родственники, знакомые), однакотожесамоеявляетсяиегоограничением: частосимволический интеракционизм подвергался критике именно за его оторванность отсоциальнойструктуры. Во-вторых, какотмечаетЕ.В. Дмитриева [68, с. 42], благодарятеориисимволическогоинтеракционизмавсоциологииздоровьяимедициныбольшийвесприобреликачественные методы исследования, в первую очередь — наблюдение. Благодаря исследованиям А. Стросса и Б. Глейзера была разработана новаяметодология, используемаядляанализаданныхвкачественныхисследованияхиполучившаяназвание«обоснованнойтеории» (grounded theory), главной идеей которой стало построение теории

105

во время самого исследовательского процесса, ее развитие из эмпирических свидетельств в конкретных жизненных условиях [39, с. 226]. В рамках символического интеракционизма внимание сосредоточено не только на позиции исследователя, но и на объекте анализа. Более того, символический интеракционизм и, в частности, обоснованная теория позволяют реализовывать исследовательскую рефлексию. В то же время тяга к качественным методам являетсяодновременноиограничениемданногоподхода; из-заот- сутствия строгого категориально-понятийного аппарата символическийинтеракционизмчастообвиняютвсубъективизме.

Феноменология

Феноменологическая парадигма породила новые направления в социологическом изучении проблем здоровья, болезни и медицины. В первую очередь, это касается обращения феноменологов к изучению диады «тело-душа». Согласно М. Мерло-Понти, недостатком современных наук, в частности медицины, является их обращение к телу как к вещи (тело как машина в биомедицинской концепции). М. Мерло-Понти отмечает, что тело связано с миром интенциональныминитями[120, с. 147]: телоестьчастьмира, оно включеновмир, мирзадаетемуконтуры; такимобразом, здоровье есть некий баланс между телом человека и окружающим миром. Телоимеетсвойсобственныйопыт, влияющийнаизменениеотношениякмиру, ителообладаетпамятью. Так, Е.И. Кириленкоприводит пример с фантомным органом, когда человек ощущает присутствие, кпримеру, руки, которуювнедавнемпрошломпришлось ампутировать: «анозогнозикнезамечаетпарализованнуюруку, или прооперированный отмечает присутствие ампутированной руки помимо всего прочего потому, что они обладают опытом включенности в мир, который не предполагает их беспомощности… Это некое глубинное знание тела, которое задано опытом привычного взаимодействиясмиром» [89, с. 88].

Болезнь мыслится как ситуация перехода от одной структуры взаимодействия с миром к другой. В состоянии здоровья человек всем своим существом (в том числе и телесно) осознает единение смиром, новситуацииболезниэтотбаланстеряется, поэтомутравматический опыт рождает новый стиль мышления и поведения,

106

новую форму ощущения единения с миром. Травматический опыт позволяетпознатьсвоетелоивлияниенанегоусловийокружающегомира. Неслучайнымявляетсятотфакт, чтоосознаниюценности здоровьязачастуюспособствуетопытегопотери. Спозициифеноменологии, ключевойзадачеймедициныявляетсягуманизация: человекдолженрассматриватьсяневодностороннемпорядке(какорганизм, тело), ацелостно; «феноменологизбытиявмире, полноты перцептивногоопытаособымобразомсоздаетсвойобъект: целостноевидениечеловека» [89, с. 94].

Одной из ключевых категорий феноменологического подхода является жизненный мир как мир естественной установки, исходный смысловой универсум, говорящий о том, что в разных обществах существуют различные гигиенические и терапевтические практики, представленияоздоровьеиболезни, чтонепременнонаходит отражение и в региональной медицинской системе. Особый интерес в данном случае представляет работа Л. Пэйер «Медицина и культура: разнообразие медицинского опыта в США, Великобритании, ГерманиииФранции» [284], раскрывающаяразнообразие медицинского опыта в разных странах. Л. Пэйер отмечает, что врегиональныхмедицинскихсистемахестьтакназываемый«вежливый диагноз», выставляемый в ситуации неопределенной симптоматики.

Так, «французские врачи неопределенные симптомы диагностируют как спазмофилию или нечто, имеющее отношение к печени; немецкие врачи рассматривают их как следствие патологии сердца, пониженного тонуса сосудов (niedrigen Blutdruck) или вазовегетативной дистонии; британцы рассматривают это как своегородапсихическоерасстройство(например, депрессия), аамериканцыбудутискать, вероятно, вируснуюилиаллергическуюэтиологию» [284]. Еще одной особенностью региональных медицинских систем является приоритет в методах лечения в зависимости отпредставлениймедиковоболезни. Сточкизренияфранцузских и немецких медиков, болезнь есть результат ослабления организма, соответственно приоритетным направлением является сана- торно-курортное лечение, позволяющее восполнить силы; в рамках же американской и британской медицинских систем болезнь, наоборот, рассматривается как результат внешнего вторжения

107

ворганизм. Приоритетвамериканскомлеченииотдаетсязаразным исмертельнымзаболеваниям, темсамымставитсявущерблечение хроническихзаболеваний. Длябританскоймедицинскойсистемы, напротив, характерно внимание к качеству жизни людей с хроническимизаболеваниями.

Врамкахрегиональныхмедицинскихсистемпроявляютсяиособенностиосуществлениякоммуникациипоповодуздоровья. Врамках американской системы врач и пациент рассматриваются как партнерывделеборьбысврагом — болезнью: отврачаожидается быстроерешениепроблемы, аотпациента — соблюдениерекомендаций, оптимизм и активное противостояние развитию болезни. В немецкой медицинской системе врач — авторитарная фигура, упациентанетвозможности«думать», егозадача — «соблюдать»; думаетинесетответственностьзапациентаврач. Представляетинтересспецификаосуществлениякоммуникациипоповодуздоровья

вповседневнойжизнифранцузов, средикоторыхнепринятообсуждатьсвоиболезнипублично — вразговоремысльозаболеваниизамещаетсямысльюобусталости.

ВдополнениеканализуЛ. ПэйерЕ.А. Кириленкоописаласпецифику культурного медицинского опыта в России. Природный опыт здоровья проявляется в восточнославянской культуре телесно. Здоровый — этотолстый(матёрый), дородный, полный(оздороветь — «поплотнеть, пополнеть, оправитьсяссилами, мочью»), выносливый, не испытывающий боли, обладающий избыточной силой (двужильный, обладающий девятью силами, которые дает, например, девясил, долгоживущий — столетний), способный кобильномупитанию, способныйкинтенсивномутруду, живучий [90, с. 230]. Здоровье — это крепость, сила, выносливость организма, ясность ума. Наблюдается особый интерес к телу, стремление проверить его на прочность (отсюда экстремальные практики — баня, моржевание).

При этом одна из основных проблем специфики представлений о здоровье среди россиян заключается в отсутствии ответственности за здоровье: с одной стороны, здоровье воспринимается как данность, носдругой, проблеманедостаточногоосознанияличной ответственности за здоровье приводит к широкому распространениюзаболеваний, обусловленныхобразомжизни. Е.И. Кириленко

108

отмечает, что восточнославянская мифологическая традиция воспроизводитидеюболезникаксобытия, пришедшегоизвне: прежде всего, это результат действия или внедрения злых духов, влияния ведьм, колдунов, порчи, сглаза и т.д. Отношения «врач-пациент» строятсявдухепатернализма, врач — фигураавторитетная, носитель сакрального знания, опыта; больной — страдалец, нуждающийсянетольковоказаниимедицинскойпомощи, ноиморальной поддержке.

Таким образом, феноменологический подход позволяет увидеть различные этнокультурные феномены в поле медицинской практики. Более того, данный подход обращается к сфере повседневнойжизни, вкоторойособоезначениеприобретаютпредставленияоболезнииздоровье.

Постструктурализм

Основной чертой постструктурализма является скептическое отношение к позитивному знанию. В рамках данного направления наблюдается поворот от изучения специфики познания к специфике языка и знака. По этой причине особое внимание уделяется изучению дискурса и дискурсивных практик, которые, по мнению М. Фуко, являются социокультурным феноменом, отражающим властные интересы. Медицинское знание, утверждение медицины в обществе являются ключевыми темами работы М. Фуко «Рождение клиники». М. Фуко различает два типа медицинской практики: «медицина патологических типов», основной задачей которой является изучение тела человека, природы заболевания, способов диагностики и лечения; «медицина социального пространства», врамкахкоторойболезньиздоровьеприобретаютсоциальное значение и речь идет о задаче медицины по сохранению общественногоздоровья. ПомнениюМ. Фуко, «медицинанедолжна большебытьлишькорпусомтехникврачеванияинеобходимыхумений; онастанетразвиватьсятакжекакзнаниеоздоровомчеловеке, тоестьодновременнообопытенебольногочеловекаиопределении идеальногочеловека» [195, с. 54].

М. Фуко указывает, что до конца XVIII в. медицина куда чаще ссылалась на здоровье, нежели на норму. В то время болезнь воспринималась как дисбаланс внутренних сил организма,

109

соответственно, лечение предполагало именно их восстановление. С этих позиций медицинская практика большее значение уделяла режиму активности и отдыха, питанию и диете. При таком подходе субъект как носитель болезни собственными силами принимал участие в выздоровлении и борьбе с болезнью. Как отмечает М. Фуко, привилегия медицины на здоровье обнаруживает себя вписанной в возможность быть собственным врачом. Медицина XIX в. практическиисключаетучастиесубъекта — носителяболезниизпроцессалеченияивыздоровления, первоочередноезначение имеет понятие нормы. Науки о человеке, в частности и медицина, помнениюМ. Фуко, былискрытобиологизированы, чтопородило общераспространенноевосприятиездоровьяврамкахдиады«нор- ма-патология».

Биологизация медицины приводит к смещению взгляда врача от личности самого пациента как целостности к конкретному органу, ткани, подвергнувшейся заболеванию. В своих рассуждениях М. Фуко идет дальше, когда говорит о том, что поведение человека, его индивидуальное и социальное воплощение реализуются в поле, разделенном по принципу нормы и патологии. Медицинская мысль приобретает статус философии человека, здоровье замещает собой спасение [195], медицина не может предотвратитьсмерть, ноеетехническиедостиженияпомогаютееотсрочить, облегчить страдания и защитить человека от болезней. В работе «Нужно защищать общество» [194] М. Фуко указывает на существованиедвухосновныхформвласти — дисциплинарнойвласти, составляющей фундамент центральной государственной власти, опирающейся на закон и право, уравнивающей либо, напротив, разделяющей и контролирующей индивидов, и «биовласти», обеспечивающейсоциальнуюбезопасностьвсемунаселениюиопирающейся на понятие «нормы». Основными областями применения биовласти являются: сфера воспроизводства населения (рождаемость, смертность, продолжительность жизни); заболеваемость, развитие общественной гигиены, распространение медицинских услуг среди населения; воспроизводство рабочих сил общества (контроль условий труда, социальных рисков, связанных с потерей трудоспособности, старость, страхование); контроль условий окружающейсреды(коммунальная, природнаясферы).

110