Коммуникация врача и пациента

сколько последствием природных факторов, нарушения питания, привычек и характера жизни человека (однако не следует думать, что Гиппократ был неким древнейшим «атеистом»; речь здесь идет только о соответствующей расстановке акцентов в соотношении «божественное» и «природное»). При этом, сформулировав этическиепринципымедицинскойпрактикипоотношениюкпациенту(впервуюочередь, принципнепричинениявредаисохранения врачебной тайны), Гиппократ обратил внимание на иную сторону взаимодействия врача и пациента, основанную не на толковании субъективноговосприятиязрительныхилислуховыхобразов, возникающихвсознанииспящегочеловека, анаанализеегофизиологических (телесных) особенностей с применением таких методов обследования, какаускультация(выслушиваниезвуков), пальпация (прощупывание тела и органов) и перкуссия (простукивание отдельныхучастковтелаианализзвуков).

Значительное место отводилось проблемам вербальной коммуникацииврачаипациента, чтонашлосвоеотражениевсочинениях, которыетрадиционно, хотяисоговорками, приписываютсяГиппократу или его последователям («гиппократикам») и которые объединяютсявтакназываемый«Гиппократовсборник» (или — «Корпус»), включающийвсебя, поразнымоценкам, порядка60-70 медицинскихтрактатовсописаниемсвыше450 «историйболезни».

В частности, автор 6-й книги «Эпидемий», скорее всего, один изучеников«отцамедицины», подчеркиваетправилодвусторонностидиалогаврачаипациента, указывая, чтоврачдолженнетолько учитывать опрос, касающийся болезни (то, что поясняет больной, характерегопояснений, способихвосприятия, речь, которуюнужно произнести), но и адекватно воспринимать и интерпретировать ответы. Классическим здесь является определение правильности наложения повязки, которая должна быть ни слишком свободной, нислишкомтугой: «Еслитыунегоспрашиваешь, тугаялиона, иесли онотвечает, чтотугая, ноумеренно, иособенноеслионговоритэто оместеперелома, тотакойответдолжендаватьтот, ктоправильно перевязан» [73]. Ответбольногоявляетсяруководствомкдействию для врача при проведении лечения, но он имеет смысл только для сведущегочеловека, асамдиалогвидитсякакначальнаястадиясотрудничестваврачаибольногодляборьбысболезнью.

21

Болеетого, перечень«удовольствийдлябольных» включаетвсебя нетолько«чистоприготовленноепитье, пищуичистотувтом, чтопред ихглазами», ноипосещенияврача, егоречи, манерудержатьсебя, платье, прическуизапахи. Втрактате«Благопристойность» отмечается: «Помнитеотом, каксесть, какпадаетирасполагаетсявокругодежда, незабывайтеовнушительнойосанке, лаконичностиречи, невозмутимости, вниманиикбольному, тщательности, ответахнавозражения, владении собой при неожиданных беспорядках, способе внушения, когда поднимается суматоха, средствах, чтобы служить больному». Особо отмечается такое качество врача, как его «любезность» по отношениюкбольному, основаннаянажеланииочаровать, добитьсяего доверия, создатьатмосферухорошегонастроения, способствующую выздоровлению, наконец, возбудитьвпациентесилувоображаемого избавленияотболезни. Кпримеру, автор4-йкниги«Эпидемий» описываетдовольнонеобычнуюпрактику, состоящуювтом, чтобыобманутьбольного: «Еслиунегоболитухо, обернутьсвойпалецшерстью, вылитьнанегопокаплетеплыйжир, затемвзятьшерстьвладоньиприложитьеенаухо, так, чтобыбольнойдумал, чтоизегоухачто-товы- ходит. Потомброситьшерстьвогонь». Обман! Но— сблагойцелью!

Иными словами, сотрудничество врача и пациента, основанное надиалоге, становитсязалогомуспешноголечения, исамаяизвестная и необычная формула такого сотрудничества заключена в 1-й книге«Эпидемий»: «Искусствосостоитизтрехслов: болезнь, больнойиврач. Врач — этослужительискусства, больнойдолженпротивостоять болезни вместе с врачом». Тем самым подчеркивается активнаярольбольного, когдаон, аневрач, находитсявцентремедицинского процесса; врач же, со своей стороны, обязан помочь больномувновьобрестиздоровье — «бытьполезнымилиненавредить». Эта мысль была воспринята последователями Гиппократа: так, византийскийврачVI в. н.э. АэцийАмидскийзамечал, чтоврач «должен помогать природе, которая борется против болезни. Природавосторжествуетнадболезнью, есливкачествесоюзникаполучитврача, исполняющегосвойдолг, исамогобольного, послушного инедопускающегоошибокврежиме» [73].

Приэтомследуетучитыватьтотфакт, чтосамаврачебнаяпрофессия в то время предполагала публичность, «зрелищность»: чтобы добиться признания и завоевать доверие пациентов, врач должен

22

был блистать красноречием перед зрителями, обладая недюжинными навыками ораторского и актерского мастерства. Фактически врач никогда не оставался наедине с пациентом; близкие больного и просто праздные зеваки составляли толпу, перед которой выступал врач, и разговор с больным становится одновременно разговором «на публику». Тем самым малейшие подозрения в компетентности врача негативным образом могли сказаться на предлагаемых имприемахлечения, аегодостоинстваилинедостаткибыстрообреталиогласку. Такимобразом, поэтIII в. дон.э. Гедилославилврача Агида[116, с. 15]:

АгиднеставилклистираиАристагоранетрогал, Тольковошел… тотчасАристагоруконец.

Естьлигубительнейгдеаконит? Приготовьтесьскорее, Гробовщики, увенчатьгидамитройсвенком.

Болеетого, уизголовьябольногомоглособратьсясразунескольковрачейилилюдей, мнившихсебятаковыми. Примеромтомуможет служить знаменитый оратор V в. до н.э. Антифонт, лечивший больныхутешительнымисловамиицелительнымибеседами: недаром Платон приводил показательные слова другого мастера слова, софиста Горгия: «Пусть оратор и врач пойдут вместе в какой захочешь город: если возникнет дискуссия перед народным собранием или другим сборищем, чтобы узнать, который из них будет избран врачом, яутверждаю, чтоврачнеустоит, иоратор, еслиемуугодно, будетпредпочтен» [73].

Сталобыть, вовремявизитакбольномуврачбылобязаннетолько убедить окружение пациента в собственной компетентности, ноещеипостаратьсядискредитироватьсвоихконкурентов, доказав ихнеправоту. Так, в1-йкниге«Болезней» отмечается: «Каждыйраз, когдавашсобеседникдопуститошибку…, илиговоря, илиспрашивая, илиотвечая, еслионговорит, чтомногочисленноеявляетсямалочисленным, большоемаленьким, возможноеневозможным, или если он, говоря, допускает другую ошибку, то… нужно нападать нанего, приводявозражения». Неслучайновсвязисэтимв«Сборнике» сочетаютсятрактаты, каксодержащиечистомедицинскиерекомендациииобращенныекспециалистам, такипредназначенные для произнесения вслух, начинающиеся со слов «я заявляю…»,

23

«я утверждаю…», «я поддерживаю…» и адресованные несведущей в медицинских вопросах аудитории, больше чувствительной к блеску изложения. Наконец, врач должен производить благоприятное впечатление на больного и на тех, кто его сопровождает, своим внешним видом, выглядя пышущим здоровьем: «Для врача должно быть правилом иметь хороший цвет лица и быть в теле сообразносвоейприроде, таккакбольшинстволюдейсчитает, чтоте, тело которых в плохом состоянии, не смогут надлежащим образом лечитьдругих». Особыенаставлениякасалисьвыражениялицаврача: онодолжноотражатьразмышления, носамврачнедолженбыть суровым, смешливымиличрезмерноуслужливым.

Другое дело, что в результате непосредственная коммуникация врачаипациентастановиласьоднонаправленной — отпервогоквторому, но не наоборот: хотя в трактатах слово «боль» упоминается свыше700раз, нопочтивсегдаречьидеттолькооболевыхсимптомах, интересующихврачадляустановлениядиагноза, нонеостраданиях больного. Первые(болевыесимптомы) — рациональны; онипомогают врачу установить болезнь и определить процесс лечения. Вторые(страданиябольного) — иррациональныидляврачабесполезны; они — сутьнеобходимоезло. Лишьиногдастрадания, напротив, воспринимаются позитивно, будучи соотнесенными с целью лечения: «Пустьбольнойкричитвмоментприжигания! — указановтрактате «Геморрой»: — Это, чтобызаднийпроходбольшеоткрывался».

Однако при этом субъектность самих пациентов оказывается под подозрением, проявляя себя в обвинениях в небрежности, отсутствии терпения, непослушании и склонности ко лжи: «Многие изнихоченьчастолгутотом, каконипринимаютпрописанныелекарства; непринимаямикстуры, которыеониненавидят, илислабительные, илидругиелекарства, ониумирают»; «длябольныхболее естественнанеспособностьподчиняться, чемдляврачейпредписыватьплохоелечение… Онистрадаютвнастоящем, страшатсябудущего, поглощенные болезнью, лишенные пищи, и охотнее принимаютто, чтоспособствуетболезни, чемто, чтоспособствуетвыздоровлению»; и, наконец, «онинепризнаютсявсвоемпреступлении, нообрушиваютсвоиобвиненияименнонаврача».

В результате, как это ни печально, диалогичность и равенство коммуникации «врач-пациент» ставятся под сомнение: больной

24

становится «подозреваемым номер 1» в «преступлении» против собственногоздоровья, всвязи счемв«Сборнике» нетместамнениюбольныхоприменяемыхпоотношениюкнимметодамлечения. Куда более существенную роль в повышении статуса и признании заслугтогоилииноговрачаигралообщественноемнение, отражаемоевсоответствующихпочетныхустановлениях. Польза, принесеннаяврачом, неносилаиндивидуальногохарактера, асоотноси- ласьсблагополучиемконкретногогорода-полиса: например, в216г. дон.э. вДельфахспециальнымпостановлениембылиотмеченызаслугикосскоговрачаФилиста; в188 г. аналогичнуюоценкуполучил врачАполлонийотостроваТеноса; воII в. затежедобродетелибыл почтенполисомСтратомврачГероидит.д. [24, с. 167].

При этом Гиппократ и его последователи, взяв за основу учение о жидкостях человеческого организма, полагали, что одушевляющим началом является «прирожденная теплота», причиной возникновениякоторойстановится«пневма» — тонкоеэфирноевещество, извлекаемоепосредствомдыханияизвоздуха, разливающеесяповсемутелуинаходящеесявпостоянномдвижениипососудам. Правильный обмен пневмы обеспечивает здоровье организма, однакоееизбытокилинедостаток, любыезадержкивдвижениивызывают «неправильное» смешение жизненных «соков», провоцируя возникновениеболезней, иприизучениипациентавпроцесседвухстороннейкоммуникацииврачдолженориентироватьсянавыявлениепредрасположенностибольногоктомуилииномувидузаболеванийвзависимостиотсоотношенияипреобладаниявегоорганизметойилииной«жидкости» — крови, желтойжелчи, чернойжелчи илислизи(флегмы, лимфы). Кпримеру, преобладаниекровиделало человекаживым, подвижнымивеселым(сангвиником), апреобладаниеслизи — спокойнымимедлительным(флегматиком), однако преобладаниежелтойжелчипревращалоеговимпульсивногои«горячего» холерика, апреобладаниечернойжелчи — вгрустного, подавленногоибоязливогомеланхолика.

Гуморальная(жидкостная) концепцияпроисхожденияболезней, отчастипредставленнаявтрактате«Овоздухах, водахиместностях» [58], выделяла4 типавозможныхпациентоввзависимостиотсторонысвета — людейвостока, севера, югаизапада. Так, «людивостока» (сангвиники), проживавшиевтепломсухомклимате, считались

25

«прекраснейшиминавид» потелосложению, приятнымивобхождении, приветливыми, жизнерадостными и практически не предрасположеннымикболезням; «людисевера» (холерики), происходившиеизхолодныхгорныхмест, былигордыми, сильнымииэнергичными, с крепкими желудками и хорошо расчлененным телом, но склонными к нагноительным заболеваниям, «разрывам жил» (в носу, мозгу) и острым страданиям глаз. Совсем иную картину представлялисобой«людиюга» (флегматики) и«людизапада» (меланхолики): первые, обреченные жить в сырой местности со стоячими, затхлыми водами, становились «вялыми и сонливыми», неуклюжими, «слабыми душой и неспособными переносить труды», склонными к накоплению слизи в желудке и мозгу, расстройству пищеварения и развитию плевритов и всевозможных горячек; вторые же обладали хмурым, нагоняющим тоску и упорным темпераментом, нобыливысокочувствительныилегкоранимы, склоннымикпечалииизлишнимпереживаниям, апотомупредрасположен- нымикнервно-психическимрасстройствам.

Как полагал Гиппократ, человеческий организм остается здоровым при эукразии — оптимальном соотношении жидкостей («соков»), новсякоенеправильноесмешениеилиизменениеихсостава (дискразия) ведет к болезни. Такое изучение пациента во многом предопределяло шаблонность его восприятия в глазах врача, стимулируя процесс стигматизации — наклеивания ярлыка больного в зависимости от предрасположенности к преобладанию той или инойжидкостивегоорганизме. Врезультатеприменениясвоеобразного «природно-климатического» критерия, определяющего качествожизниисостояниездоровьяиндивида, «людивостока» — уроженцы священной Эллады — виделись носителями полноценного образа жизни, а их соседи — «люди севера» (македоняне), «люди юга» (египтяне) и «люди запада» (римляне) — представлялись ущербными и объективно неполноценными с позиций их склонности к болезням. То же касалось и городов: в городах, не защищенныхоттеплыхивлажныхюжныхветров, преобладаютдизентерия, понос и гнойная офтальмия, а в обращенных на север — плеврит, пневмония, кавзус и сухая офтальмия; самые здоровые города обращенынавосток, асамыенездоровые — назапад[73]. Воттакой «медицинский» расизмпо-древнегречески.

26

Влияние Гиппократа на развитие античной медицины было огромным: традиции косской медицины впоследствии развивалитакиевыдающиесяврачи, какПраксагор, открывшийартериальныйпульсипроизводившийсложнейшиедлятоговременихирургическиеоперации, втомчислеизаворотакишок; ЭрасистратсКеоса, отвергший гуморальную концепцию и отталкивавшийся в учении обэтиологииболезнейотпонятия«плеторы», подкоторымпонимал нарушение нормального функционирования организма вследствие переполнениянеусвоеннымипродуктамипитания; ГерофилизХалкедона, первымсистематическипроводившийвскрытиятруповдля изученияанатомии.

В то же время разные подходы в трактовках породили оживленную полемику между представителями двух основных медицинских школ — «догматической», полагавшей за основу необходимостьизученияскрытыхпричинболезней, отражавшихизменения в природе человека, и «эмпирической», отрицавшей возможность познанияневидимогоиизучавшейвнешниепроявлениянедугов.

При таких различиях тело больного становилось либо источником причин происхождения болезней, либо носителем их симптомов, однакообщимдлядвухмедицинскихшколявлялосьотрицание иррациональной (божественной) природы происхождения болезней. Более того, в обстановке противостояния «теоретиков» и«практиков» рациональныйметодпознаниязаконовсуществованияиисцеленияживыхорганизмовстановилсяведущим, закладываяосновыдляобособлениятакихотраслеймедицинскойпрактики, предлагавшихразличныеинструментыдля«ремонта» больногомеханизма, какхирургия, фармацияидиететика[24, с. 79], хотя, конечноже, резкогопротивопоставления«рациональной» и«магической» медицины, воплощеннойвдеятельностиасклепионов, ненаблюдалось: неслучайнознаменитаяКлятваГиппократаначиналась со слов: «Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей, всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующуюприсягуиписьменноеобязательство…».

С другой стороны, различное понимание природы болезни и ее лечения среди самих врачей осложняло их отношения с пациентами, нарушаяважнейшееусловиеуспеха — взаимноедовериедвух

27

субъектов, ипорождаяподозрительностьпоотношениюкпервым, очемсвидетельствовалдревнегреческийисторикII в. дон.э. Полибий: «Долго поработавши в книгохранилищах и вообще извлекши из книг множество сведений, они [врачи-теоретики] и сами стараютсяуверитьсебя, чтовполнеподготовленыкделу, идругиесчитаютихрасполагающимидляэтоговсемнеобходимым...» [24, с. 80].

Не меньшей критике подвергались и «врачи-практики», многие изкоторыхоткрытопровозгласили, чтообогащениеявляетсяосновнойцельючеловека, избравшегосвоейспециальностьюмедицину. Так, византийскийпоэтVI в. н.э. АгафийМиринейскийсатирическиописывалдействиянекоегокосскоговрачаКаллигнота, который после осмотра пациента представил следующий прогноз заболевания: «Еслитвояглоткапрекратитгудеть, еслипрекратитсяколотье в боку и если твое дыхание перестанет быть учащенным из-за лихорадки, тебебольшенебудетгрозитьсмертьотплеврита, ибоэто признак того, что наступил конец твоим страданиям. Желаю тебе удачи! Однако позови законника, наведи порядок в своем имуществе и оставь существование, этот источник треволнений; а мне, твоемуврачу, внаградузахорошийуходоставьвнаследствотреть своегосостояния» [73].

«Прагматический» подход к медицинской практике стал выдвигаться на первый план по мере кризиса древнегреческой полиснойгосударственностииростаиндивидуалистическихнастроений, азатемутвержденияримскоговладычестваврайонахСредиземноморья. РимлянежевплотьдосерединыII в. дон.э. вообщенеимели каких-либоупорядоченныхмедицинскихзнаний, вслучаеболезней прибегаялибокпомощибогов, атаковых, помимозаимствованного угрековАсклепия(Эскулапа), имелосьвеликоемножество(ПетронийвI в. н.э. отмечал, чтовРиме«богалегчевстретить, чемчеловека», анароднаямудростьгласила, что«дажеупочесухиестьсвоя богиня»), либоктрадиционномуврачеваниюспомощьюцелительныхзаговоровисприменениемразличныхтрав, кореньевиплодов, настоевиотваров.

К примеру, знаменитый скептик и мизантроп Марк Порций Катон во II в. до н.э. в трактате «О земледелии» замечал: «Коли есть какой-нибудьвывих, тоонпройдетоттакогозаговора: возьмисебе зеленуютростинкув4-5 футовдлины, расколиеепополамизаставь

28

двоих человек держать эти половинки у бедер. Начинай заговари-

вать: «Notas vacta, laries dardares astataries dissunapiter» — и пой,

пока половинки не сойдутся. Размахивай над ними железом. Когда половинки сошлись и одна коснулась другой, возьми их в руку, обрежь слева и справа и привяжи к месту вывиха или к перелому: это вылечит» [148, с. 80]. Самые чудодейственные свойства придавались капусте: «Нет ни одного сорта капусты, который не обладал бы такими целебными свойствами. Натерши, прикладывай еековсемранаминарывам. Онаочиститвсеязвыибезболезненно излечит их. Она заставляет нарывы созревать, она заставляет их прорываться, онаочищаетгнойныераныифурункулыизалечивает их, чегонеможетсделатьниоднодругоелекарство… Тывылечишь еютакихбольных, которыхотчаялсявылечить» [148, с. 79-80].

Такойпримитивно-рациональныйподходклечению, неподразумевавший наличия какой-либо специальной подготовки, фактически отрицал важность и необходимость всякого диалога с пациентом, а само применение лекарственных средств подчинялось раз инавсегдаустановленномуалгоритму, откоторогонивкоемслучае неследовалоотступать.

Однакосначаломзавоевательныхпоходови, вособенности, послепаденияКоринфа(146 г. дон.э.) вРимепоявилисьпервыегреческиеврачи, искавшиеприютаначужбинеиисходившиеизпринципа«залечениенадоплатить», чтопослужилооснованиемдлягневныхрепликКатона: «Они[греки] — самаяужаснаяинеисправимая породалюдей…, онииспортятвсе; иэтослучитсяоченьскоро, если они нашлют на нас своих врачей. Они составили заговор, решив убить всех варваров с помощью своей медицины… Я запрещаю вамиметьделосврачами» [197, с. 27]. Справедливостирадинадо заметить, что среди новоприбывших «медиков» оказалось немало шарлатановипроходимцев, пользовавшихсядовериемнеискушенных«варваров». Кпримеру, считается, чтопервымгреческимврачом, приехавшимвРимв219 г. дон.э., сталнекийАрхагат, тепловстреченный горожанами, предоставившими ему право римского гражданства, однако уже вскоре применявшиеся им способы лечения (в основноммучительныеприжигания) снискалиАрхагатудурнуюславу, закрепившуюся в прозвище «живодер». Более того, к услугам таких «врачей» охотноприбегалиприсведенииличныхсчетов. Известна

29

версия историка Светония, согласно которой супруга императора Клавдия I Агриппина воспользовалась «любезной» помощью придворного врача Ксенофонта, дабы отравить мужа и открыть дорогу к престолу своему сыну, будущему императору Нерону (правил

в54-68 гг. н.э.). Ещераньше, в82 г. дон.э., вправлениеСуллы, был принятзакон, каравшийизгнаниемилисмертьюврачевателей, применявшихприлечениибольныхнатуральныеядынаосновеболиголова, саламандры, аконита, мандрагорыиликантаридина.

Тем не менее, со временем в Риме появились оплачиваемые должности городских и придворных врачей (архиатров), работавших под контролем государства при объединениях ремесленников,

вбанях, театрах, школах гладиаторов и цирках, а также преподававшихвспециальныхмедицинскихшколах, учрежденныхвРиме, Афинах, Александрии, Антиохии, Беритеидругихгородах. В46 г. до н.э. Юлий Цезарь предоставил почетное право римского гражданствакакприезжимврачамизГреции, МалойАзии, Египта, так и местным жителям, обучившимся медицине. Конечно, услугами врачей могли в первую очередь воспользоваться свободные римскиеграждане, чтожекасаетсярабов, тоздесьсведенияоченьпротиворечивы: соднойстороны, ЛуцийКолумеллавтрактате«Осельскомхозяйстве» (I в. н.э.) писалосуществованииособыхмедицинских заведений, которые обслуживались рабами-медиками; с другой — известно, чтовсамомВечномгородебольныхрабовотправляли на остров Бартоломея, оставляя там умирать. Учитывая тот факт, что по представлениям того времени рабы людьми не считались, арассматривалиськак«вещи», «живыеорудия», лишьимеющиечеловеческоеобличье, нетрудновсежепредположитьвторое.

Развитию медицинской практики, в первую очередь хирургической, непосредственным образом способствовала и завоевательнаяполитикарастущейимперии: длякаждойкогорты, состоявшей из тысячи человек, полагалось по четыре врача-хирурга; по одному врачу имелось на каждом военном корабле; во время военных походов в армейском тылу обустраивались временные госпитали, содержавшие в своем штате как врачей, так и «инструментариев», ведавших лекарствами и перевязочными материалами, и младшего обслуживающего персонала из рабов для ухода за ранеными. Такая ситуация способствовала процессу дальнейшей врачебной

30