Коммуникация врача и пациента

являются ВИЧ/СПИД, суицид, наркомания, насилие. Но озвученные темы свидетельствуют, скорее, о попытке устранения уже появившихся проблем. Однако, на наш взгляд, интернет-порталы для молодежи и подростков, аналогичные приведенному британскомупримеру, могутстатьэффективныминструментомпрофилактикисанитарногопросвещения[163].

Но одно дело, когда интернет выступает дополнением к очным консультациям, другоедело, когдаонвыступаетальтернативойпоследним. Иможетлитакаяпрактикаявлятьсяконсультированием?

Этот вопрос возникает из-за ряда ограничений, которые предполагает консультирование посредством интернет-сайтов. Во-пер- вых, существует проблема достоверности диагноза и назначения соответствующей терапии, исходя только из текста электронного письмапациента. Водномиззарубежныхисследованийбылпроведен эксперимент, в рамках которого случайным образом было отобрано 17 врачей, консультирующих пациентов посредством сайта. Имбылотправлензапросотпациента, которыйжаловалсянаопределенныесимптомы, соответствующиегерпесу. Семероврачейответиливтечение8 часов. Пятероспециалистовточнодиагностировалигерпес. ОдинизврачейпрописалпациентувитаминСисказал отом, чтоособыхповодовдляволнениябытьнедолжно. Последний врач, определивший себя как диетолог, посоветовал пациенту внести коррективы в свой режим питания. Часть врачей так и не ответилинаписьмо[288]. Такимобразом, мывидим, чтомедицинские консультации через сайт несут в себе немалый риск для здоровья пациента. Помощьможетоказатьсянесоответствующейзаболеванию, болеетого, онаможетоказыватьсянесвоевременно. Этоговоритотом, чтоподобногородаконсультированиенеможетсчитаться альтернативойочномуприемуспециалиста[164].

Довольнотрудноустановитьквалификациюврача, консультирующего пациентов через интернет-сайты. Существует риск, что рекомендации пациенту дает специалист, некомпетентный в определенной области. Эта проблемарешаетсяпри помощи виртуальных кабинетов докторов, в которых можно получить всю интересующуюинформациюоданномспециалисте, вплотьдокопиидокумента об образовании, однако далеко не на всех сайтах есть подобные сервисы.

201

Несмотря на описанные выше риски онлайн-консультирования, самаидеянетеряетсвоейактуальности. Так, например, Московская школауправления«Сколково» иАгентствостратегическихинициатив провели масштабное исследование «Форсайт Компетенций 2030», наосновекоторогосоздалиатласперспективныхнаближай- шие15-20 летпрофессий[15]. Однойизперспективныхвбудущем авторыназвалипрофессиюсетевоговрача. Согласноописанию, сетевойврач — этовысококлассныйспециалиствобластидиагностики заболеваний, владеющий информационно-коммуникационны- ми технологиями и способный ставить диагнозы в режиме онлайн. Однакоавторыделаютпометку, чтоориентированданныйврачвосновномнадиагностикупредболезнейипрофилактическуюработу. Врачи данной специализации могут в дистанционном режиме осуществлять диспансеризацию, обслуживать центры обработки данныхперсональныхдиагностическихимониторинговыхустройств, осуществлятьмодерациюнапорталахздоровья.

Опыт зарубежных стран показывает, что врачи, консультирующие через интернет, имеют право выписывать пациентам рецепты наприобретениелекарств, издесьмыобращаемсякпроблемеправдивости самого пациента. Американский исследователь Дж. Ричи пишет о том, что недобросовестные пациенты могут лгать о своих симптомах, сцельюполученияконтролируемыхлекарств. Впервую очередьэтокасаетсянаркотическихлекарственныхсредств[288].

В настоящее время актуальной является тема правового регулирования опосредованных через интернет отношений «врач-паци- ент». Так, например, в американском штате Техас консультация через интернет допускается только в том случае, если пациент уже посещал врача в рамках официального очного приема. А на Гавайях, наоборот, очнаявстречанеявляетсяобязательнымтребованием, и пациенты могут получать консультацию через интернет у врача, скоторымониникогданевиделисьранее[217].

Однако стоит учесть, что озвученные выше практики правово- горегулированияинтернет-консультацийивыпискарецептовнеяв- ляютсяактуальнымдлянашейстраныявлением. Практикаконсультированияведется, но, побольшейчасти, черезсайтычастныхме- дицинскихклиникилиинтернет-порталы. Правовоерегулирование сайтовЛПУвРоссийскойФедерацииосуществляетсяпосредством

202

федеральных законов от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [188]

иот21.11.2011 г. № 323-ФЗ«Обосновахохраныздоровьяграждан вРоссийскойФедерации» [187]. ВданныхдокументахвопроссайтовЛПУявляется, скорее, косвеннымипредполагаетихиспользованиеименнокакканалапередачиинформации. Основнойфункцией сайтов, согласноданнымзаконам, являетсяинформированиенаселения. Длякоммерческихлечебно-профилактическихучреждений

идляотдельныхврачей, имеющихличныйресурсвинтернете, сайт является, скорее, рекламныминструментомпродвижениясвоихуслуг. Также у большинства сайтов есть возможность получения об- ратнойсвязиотпациентовврежиме«вопрос-ответ».

Зачастую сложным представляется распознать, кто является производителем/автором той или иной медицинской информации винтернете. Во-первых, технологии«Web 2.0» позволяюткаждому пользователю опубликовать информацию в интернете. Во-вторых, зачастую та или иная статья может оказаться завуалированным рекламнымсообщением.

Краеугольнымкамнемпримененияинтернетавпрофессиональнойдеятельностимедицинскихработниковявляетсяугрозапотери конфиденциальности информации. У зарубежных коллег данный вопрос вызывает тревогу. Практически отсутствует гарантия того, что, заполняяопределеннуюформуприпокупкелекарствчерезин- тернетилиполучаяонлайн-консультациюуспециалиста, информацияосостоянииздоровьячеловеканепопадетвтретьируки. Помимоэтого, всегдаестьугрозавзломаэлектронныхбазданных.

Перечисленные нами выше социальные явления по большей части обнаруживают негативные характеристики интернет-опосре- дованной коммуникации в области здоровья, однако необходимо отметитьиположительныемоменты. Отдельноговнимания, нанаш взгляд, заслуживает возможность повышения санитарной грамотностинаселенияпосредствоминтернета. Вкачествепримеровможно назвать отечественный портал «Здоровая Россия», цель которого заключается в продвижении ценностей здорового образа жизни [75], местныесайтыЦентровпрофилактики(сайтг. Екатеринбурга [159]). Наполнение подобных сайтов нередко представляет собой набор статей и советов, касающихся тем здорового образа жизни

203

и профилактики заболеваний. Их спецификой является то, что информациянасайтахподготовленаспециалистамивобластиздравоохранения, является проверенной и преподнесена в доступной для пользователяформе.

В то же время медицинская информация в интернете и ее влияние на отношение человека к своему здоровью имеют как положительные, так и негативные последствия. Для мнительного пользователя существует риск развития киберхондрии и выстраивания неконструктивных отношений с реальным лечащим врачом. Для пользователя с высоким уровнем осознания личной ответственностизасвоездоровьемедицинскаяипрофилактическаяинформация в интернете является дополнением к выстраиванию самосохранительнойстратегииповедения. Немалоезначениеимеетиинформационнаяграмотность.

Интернет и новейшие информационно-коммуникационные технологииподкрепляютобщуютенденциюпереходаответственности за здоровье от медицинских специалистов и учреждений к самому человеку. Обладаниемедицинскимизнаниямииграмотностьвобластиздоровьяспособствуюттому, чточеловеквбольшеймереосознаетличнуюответственностьзасвоездоровьеиначинаетпонимать своетело. Вданномслучаеречьидетобужеупомянутоммобильном здравоохранении(«m-Health») иотдельнойегоотрасли, посвященнойиспользованиюмобильныхкоммуникационныхустройствсцельюотслеживаниясостоянияздоровьячеловека.

Самапосебепрактиканаблюдениязаздоровьемнеявляетсяновой. Скорее, инновацией является возможность обладания обычным человеком специального оборудования, которое позволяет получатьинформациюоработеорганизма. Обращаяськопытулюдейсхроническимизаболеваниями(например, сартериальнойгипертонией или сахарным диабетом), мы видим, что в их повседневной жизни присутствует практика измерения и отслеживания показателей здоровья при помощи устройств (тонометров, глюкометров). Одно дело, когда это вызвано медицинскими показаниямидляпациента, другое — личнымжеланиемздоровогочеловека. И в этом подходе интерес представляет движение группы энтузи-

астов, получившее название «self-tracking» («the quantified self») [271, p. 25]. Дословнопереводитсякаксамоизмерениеилисамоот-

204

слеживание и означает практику регулярного сбора количественныхданныхосвоемздоровье.

Движение «Self-tracking» связано со стремлением оптимизировать свою жизнь с помощью компьютерных технологий. Специальные устройства и программные приложения, предназначенные для ежедневного ношения и коммуницирующие с компьютером, помогают человеку регулярно отслеживать свою физическую активность, расходэнергии, рацион, продолжительностьсна, активность мозга, эмоциональное настроение, различные циклы и пр. [139; 210; 304]. Д. Люптонанализируетданноеявлениесточкизрениядискурса, врамкахкоторогочеловеческоетелорассматривается какмашина[271, p. 25]. Болезньвданномслучае — поломкаворганизмеилисбойвпрограмме. Данныйподходкздоровьюителучеловека характерен для западной биомедицины. И именно в рамках биомедициныпредпочтениевсбореианализеинформацииосостоянииздоровьячеловекаотдаетсяколичественномуподходу. Таким образом, регулярныйсборданныхосостоянииорганизмапозволяет человекуиспециалистам(пациентуиврачу) контролироватьегоработуипредупреждатьопределенныериски.

Другойаспектдискурса«телакакмашины» заключаетсявтом, что подключение человеческого тела к мобильным устройствам и их взаимодействие в рамках глобальной сети с другими устройствами могут привести к гибридизации человека и машины [273; 304]. Врамкахглобальнойсетиосуществляетсяобщениекакмеждучеловекомимашиной, такимеждучеловекомичеловеком, машиной и машиной. Человек становится частью глобальной сети, своеобразным узлом передачи данных. Несмотря на то, что часть авторов(Д. Люптон, К. Стэфан) поддерживаютданныйаспектдискурса«телакакмашины», мысклонныотнестиегокразрядуфантастических.

Далее обратимся к прикладному характеру данного явления сточкизрениясубъекта-потребителяипроизводителя. Сточкизрения субъекта, практика «самоизмерения» предполагает под собой несколькомоментов. Во-первых, интересксвоемутелу, егоработе, его изучение и познание. Во-вторых, контроль за состоянием здоровья, предотвращение рисков. Временная или полная потеря работоспособности вследствие болезни является серьезным риском

205

длясовременногочеловека, связанногоразличнымиобязательствами. Помимо этого, проблемы со здоровьем означают ограничение активности и затраты на лечение, что также представляет угрозу. Поэтойпричиневнастоящеевремяпредпочтительнымстановится здоровый, активныйобразжизни. Помимоэтого, «измерениесебя» представляет человеку наглядную информацию об изменениях, которые происходят с его организмом вследствие влияния тех или иных факторов (физическая активность, питание, погода, состав воздуха, прием лекарств и пр.). А это является стимулом к работе надсобой.

В-третьих, продолжая разговор об информации, которую получаетпользовательотустройства, мызатрагиваемвопросопредпочтенияхсубъекта. Соднойстороны, унасестьсамооценказдоровья на основании ощущений, чувств. С другой — та же самая информация, представленная в виде цифр, графиков и картинок, может быть более предпочтительной для современного человека. Еще один аспект касается доверия пользователя различным источникам информации. Д. Люптон приводит следующие цитаты последователей движения «самоизмерения»: «Есть определенный тип личности, для которых важным моментом является достоверность получаемыхданных. Некоторыесчитают, чтосамочувствиеможет вводить в заблуждение» (Г. Вулф, редактор американского журнала «Wired»); «Я хочу понимать и видеть изменения, которые происходят с моим телом на самом деле, а не только мои представления о них» (один из последователей движения «самоизмерения»), «Компьютерынелгут. Людилгут» (М. Хиз, журналистгазеты«The Washington Post» [256; 271]).

Помимо того, что практика «самоизмерения» позволяет повысить уровень ответственности человека за состояние своего здоровья, она несет в себе и новый коммуникативный смысл. Данное движение представлено в основном в виде сообществ энтузиастов. Натематическихсайтахивсоциальныхсетяхпользователипубликуютинформациюосебе, делятсясвоимирезультатамииобсуждаютихсдругимиучастниками, соревнуютсямеждусобой.

Социальные сети, ставшие неотъемлемой частью жизни современного человека, — следующий немаловажный аспект изучения интернет-опосредованнойкоммуникациивобластиздоровья. Вот-

206

четеисследовательскойкомпанииMail.Ru Group, посвященномхарактеристике аудитории социальных сетей в России, отмечается: «Ежемесячно во Всемирную паутину в России выходят 65,9 млн человек, изкоторыхвиртуальныесоциальныесетипосещаютболее 90%. ПоданнымBrand Analytics, каждыйденьвсоциальныхсетях появляетсяпорядка30млнновыхсообщений(350постоввсекунду), и 35 млн человек оставляют хотя бы одно публичное сообщение в месяц» [170]. Результаты исследования позволяют узнать социальный портрет пользователей той или иной виртуальной сети. Вотчетебылоотобрано5 наиболеепопулярныхвРоссиисоциальныхсетей: «ВКонтакте» (52,7 млнпользователей), «Одноклассни-

ки» (42,6млн), «МойМир» (30,6млн), «Facebook» (25,4млн), Twitter (11,6 млн). Как отмечается, среди пользователей Рунета женщин чуть больше, чем мужчин (52% против 48%). Эта же тенденция прослеживаетсяисредипользователейсоциальныхсетей. Наиболеевысокийпроцентженщинсредипользователей«Одноклассни-

ки» (56%), «МойМир» (54%), «ВКонтакте» и«Facebook» (53%).

Наиболееактивнымипользователямиявляютсялюдиввозрасте 25-34 лет, этагруппасоставляетпорядка27% пользователейРунета. Средипредставителейвозрастнойкатегории12-17 летнаибольшейпопулярностьюпользуютсятакиесети, как«Twitter» и«ВКонтакте» (рис. 9). Студенческая молодежь (18-24 г.) также отдает предпочтение«Twitter» и«ВКонтакте». Длямолодыхлюдейввоз- расте25-34 г. интереспредставляют«ВКонтакте», «Одноклассники», «МойМир». «Facebook» отличаетсяотостальныхсоциальных сетейвозрастнойаудиторией(с35 летистарше).

Информация, представленнаянарис. 10, позволяетпонятьконтингентпользователейтойилиинойсоциальнойсети: учащихсязаметнобольшеу«Twitter» и«ВКонтакте»; специалистыируководителиотдаютсвоепредпочтение«Facebook»; средирабочихислужащихпопулярностьюпользуются«МойМир» и«Одноклассники».

Темаздоровьяимедицинызачастуюстановитсяцентральнойдля образования отдельных групп в рамках перечисленных социальныхсетейидажеотдельныхсоциальныхсетей. Врачамсоциальные сетипозволяютобщатьсямеждусобой, обсуждатьпрофессиональныевопросы, обмениватьсяопытом, бытьвкурсепоследнихнаучных разработок и т.д. Также следует учесть, что социальные сети

207

ляетсязакрытой: человеку, неимеющемувысшегопрофессионального медицинского образования, проблематично воспользоваться возможностями данного портала, так как свой статус необходимо подтверждатьсканированнойкопиейдиплома. Этосвидетельствует о том, что медицинское сообщество в интернете самоорганизуетсятемжесамымобразом, чтоиреальнаямедицина, создаваязакрытыегруппыпрофессионалов.

Для пациента интернет также является богатым социальным ресурсом. Зарубежные исследователи часто обращаются к изучению роли интернета в социальной и психологической реабилитации людей с серьезными заболеваниями; представлению в виртуальномпространствеопыталюдейсопределеннымизаболеваниями (рак, ВИЧ/СПИД и т.д.); виртуальным сообществам и их роли вжизниинвалидов, тяжелобольныхит.д. [230; 264].

По мнению Г. Эйсенбаха, использование в медицине и здравоохранении инструментов «Web 2.0» позволит объединить в интер- нет-пространстверазличныхучастниковсистемыздравоохранения [238]. Взяв за основу схему Г. Эйсенбаха, мы адаптировали ее под отечественнуюсистемуздравоохранения(рис. 11).

Рис. 11. Концептуальная схема возможностей применения

инструментов «Web 2.0» в медицине и здравоохранении

209

ВсвоейконцепцииГ. Эйсенбахобозначаеттриосновныегруппы участников: профессионалывобластиздравоохранения(управленцы, врачи, средниймедицинскийперсонал, страховыеагентыит.д.); пациенты (потребители медицинских услуг); ученые, занимающиеся вопросами биомедицины. Каждая группа пользователей являетсяэкспертамивсвоемделе, иосновнойзадачейтехнологий«Web 2.0» является объединение опыта и знаний различных участников этого процесса посредством обеспечения сотрудничества между ними. Так, например, медицинские специалисты и исследователи имеют профессиональное образование, обладают опытом и необходимым набором знаний. Пациентов также можно рассматривать какэкспертов, только, вотличиеотврачей, онинеопределяютзаболевание, апереживаютего. Нанашвзгляд, даннаяконцепциябыла бы неполной без упоминания таких участников, как органы управления в системе здравоохранения и представители сферы бизнеса. Во-первых, использованиевмедицинеWeb-технологийиихвнедре- ниеневозможнобезинициативыофициальныхоргановуправления, здравоохранение всегда было и остается (особенно — российское) высоконормативизированнойотраслью. Во-вторых, большуюроль в использовании передовых технологий в медицине играет сфера бизнеса. ВособенностиэтокасаетсяWeb-технологий, являющихся платформойдляIT-стартапов, втомчислеивмедицинскойсфере.

Помимоэтого, насхемеотраженыпятьосновныхкоммуникативных идей, которые технологии «Web 2.0» привносят в здравоохранение: социальные сети, участие, доверие, сотрудничество и открытость. Основнойзадачейсоциальныхсетейявляетсямоделированиесвязеймеждулюдьми, образованиесложнойсетиотношений, которые, всвоюочередь, позволяютразличнымгруппампользователейвзаимодействоватьисотрудничатьмеждусобой. Коммуникативныйпотенциалсоциальныхсетейогромен: сетипозволяютразличнымгруппамучастниковобщатьсямеждусобой, делитьсясвоимопытом, знаниями, информацией.

Участниками выступают как профессионалы в области здравоохранения, так и пациенты. И для каждой из групп есть свои сети. Ярким примером является зарубежная сеть для пациентов PatientsLikeMe, которая позволяет пользователям создавать профили, основной целью которых является публикация информации

210