Коммуникация врача и пациента

со своими пациентами не только в силу своих обязанностей; мне всегда интересно, чем занимается человек по жизни, где он живет, сколькоунегодетей, естественно, этопроисходитневпервыйраз, невпервичныйприем, носовременеммыобщаемсянадружественной ноте. Все зависит от врача, хочет ли он очень много разговаривать с пациентом, уделять ему внимание, не только связанноесегоздоровьем, ноисличнойжизньюпациента» (Ана-

стасия, поликлиника, стоматолог, 25 лет, Екатеринбург); «Когда пациент пришел в первый раз, сел в кресло, не надо быть матросом и «бросаться на амбразуру». «А поговорить?!», как говорится. Даже если у пациента есть острая боль, то ее можно очень быстрокупировать. Иеслипациентпервыйразпришелилиунего острая боль, надо в первое посещение сократить саму процедуру «рукоприкладства», а уделить основное внимание... время на об-

щение, так сказать» (Юрий, поликлиника, 47 лет, стоматолог, Екатеринбург).

Врачи ценят положительные эмоции — и свои, и пациента — после оказанной помощи: «Когда ты испытываешь удовлетворениепослерасставаниясбольным, когдатыужепросмотрелсвои действия, своимысли, своиназначения, егореакциювответнаобщение с тобой. Бывают случаи, когда входит человек со слезами и начинает с отрицательных эмоций в плане заболевания, а уходитужеспросветленнымлицомиулыбкойналицеиблагодарными словами. Воттут, мнекажется, ужесамоеглавное, чтотыдень провел не напрасно. Что ты принес человеку какое-то явное облегчениеисловами, ирекомендациями. Ивообщевсемотношениемвпроцессе… человекпришелполучитьпомощь. Онхочетуйти отврачаскакими-тонадеждамиирешениемеговопроса» (Вален-

тина, поликлиника, невропатолог, 78 лет, Екатеринбург).

Врач доволен, найдя эффективное решение в возникшей в ком-

муникациипроблеме: «Вотуменянадняхбылатакаяпациентка… Женщина, ей48 лет, любитвыпить, пострадалаотпламени, задетолицо, шея, плечи. Онамнезаявляет: «Яотказываюсьотоперации». Яспрашиваю: «Почему?». Онамне: «Вонмоясоседкапопалатекакмучается, ятакнехочу». Яотвечаю: «Такутойпациентки сразувсёшлонетак, какувас. Это — другойслучай». Объяснилей, чтоееждетипривелпример, Аксиньииз«ТихогоДона», которая

141

себя порезала литовкой, вот такая же можешь остаться, и что дальше? Убедил ее [улыбается]» (Сергей, хирург-травматолог ожоговогоотделения, 57 лет, Туринск).

Установка на эмпатийность как часть обязанностей врача предполагает учет особенностей пациентов и необходимость третьего этапа трансакции — разговора с пациентом, комментария к диа-

гнозу и терапии: «Самое главное, наверное, честно относиться, честностьвобщенииспациентом, сопереживатьим, понимать их проблемы, учитывать индивидуальные особенности пациента, разныеониунасздесьбывают, вникатьвегопроблемы. Когда понятна причина — объяснить, подробно рассказать о лечении,

очем-тоеще» (Элина, здравпункт, терапевт, 47лет, Первоуральск);

«Чтобы пациент, когда он уходит от нас, услышал ту информацию, не то что… она у него осталась в памяти, чтобы он понял, чтоврачпытаетсядонестидонего… невсегда… информацияподаетсявдоступнойформедляпациента… чтоббылодоходчиво»

(Анжела, центр здоровья, терапевт, 32 года, Екатеринбург); «Да,

да, да, мы не отнимаем у них этого права [искать информацию в интернете], более того, где-то сами подталкиваем их к этому. Ищите, читайте, знакомьтесьсинформацией. Пациентамразрешено с собой иметь ноутбуки. Бывает, заходишь в палату на обходе, апациентужеимеетхотькакое-топредставлениеосвоем диагнозе. Начинаетспрашивать, задаватьвопросы» (Сергей, хи-

рург-травматологожоговогоотделения, 57 лет, Туринск).

В представлениях врачей пациенты сильно дифференцированы, это проявляется практически всегда на уровне установки:

«К каждому пациенту нужен определенный подход, я стараюсь придерживаться этого. И не могу сказать что-то общее. Все пациенты разные. Главное — найти нужное слово» (Ирина, по-

ликлиника, терапевт, Екатеринбург); «Все зависит от характера пациента, стараешьсяккаждомуподойтипо-своемуи, какправи-

ло, налаживается контакт» (Наталья, поликлиника, акушер-ги-

неколог, 30 лет, Екатеринбург); «Успехвлечениивозможенисключительно при сочетании доверительных человеческих отношений инаучныхдостижений. Адляэтоготехническиоснащенныйврач долженнетольколечить, ноиуметьразговариватьсосвоимпациентом, итогданеизбежныенеприятныемоменты лечениямогут

142

быть максимально нивелированы» (Александр, больница, тера-

певт, 43 года, Первоуральск).

Таким образом, схема трансакций как триада (табл. 2) выглядит менее технократично, обладает большим гуманистическим потенциалом. Однакопо-прежнемунетзадачиизменитьповедение пациента, учестьегоценности, вовлечьвактивныйпроцессвыздо-

Таблица 2

Практика коммуникации «врач-пациент» в представлениях врачей: триада коммуникации «пациент-врач-пациент»

ровления. Покрайнеймере, этофиксируетсяввысказыванияхврачей. Эта схема профессиональной коммуникации может быть оха- рактеризованакак«жалобы-анамнез-диагнозсподробностями».

«Нахватался терминов… приходится объяснять»: вынужденностькоммуникации».

143

Конечно, дляхарактеристикикоммуникациимеждуврачомипациентомможновыделитьбольшоеколичествоиндикаторов. Например, намкажетсяважныманализноминированияобъектатрудаврача. Ктоон — «больной» или«пациент»? Безобидное, казалосьбы, выражение(нонеобращение!) насамомделеотражаетмногоеввосприятии медицинской профессии. Пациент — это не обязательно больной. В компетенцию врача входит и профилактика заболеваний, очеммногоговоритсясминистерскихтрибун. Пословамруководителя управления здравоохранения крупного города, врачи не готовы к профилактической работе с населением: «Они [врачи]

намговорят — «мынезнаем, очемговоритьсними[сусловноздо-

ровымипациентами]»». Лексическийконструкт«больной» являетсяархаизмом, новстречаетсявесьмачастовописанииобъектатруда врача. Возможно, этотрадиционноепредставлениеомедицинской помощи — вылечить, если обратился. И наоборот — номинация «пациент», будучи широко распространенной (в том числе, в правовом, официальномполе) неозначаетвосприятияобратившегося запомощьюзапределамисугубомедицинскойактивности. Типологизацияпациентов — рутиннаяпроцедура, онасвязанасврачебной специальностью: «[Сложные ситуации, это какие?] Дементные, постинсультники, травматики с нарушением речи» (Нина, боль-

ница, невропатолог, 45 лет, Екатеринбург). Унаспокамалоданных, чтобы судить о номинировании врачами пациентов, однако сама посебеэтапроблемакажетсяинтересной.

В интервью обращает на себя внимание негативная коннотация врачебной работы — это усилия, вынужденность профессиональной активности, коммуникации с пациентом. Здесь выделены словосочетания, которые, на наш взгляд, доказывают такую про-

фессиональнуюустановку: «Япытаюсьдоступнообъяснить, для чего и зачем это нужно. И пытаюсь у них узнать причину» (Гали-

на, поликлиника, педиатр, Каменск-Уральский); «Общаетесь ли Вы в силу своих обязанностей с пациентами? Ну, естественно, а куда без этого? Те врачи, которые не занимаются лечением, … онименееподверженыобщениюспациентами» (Михаил, зав. от-

делениемскоройпомощи, 51 год, Ирбит); «Больной, сосвоейсто-

роны, долженосознать, чтоврачнамеренемупомогать, итогда он будет активнее проявлять себя во время лечебного процесса»

144

(Сергей, 43 года, терапевтрайоннойбольницы); «Надопытаться найтикакое-товзаимопонимание» (Анжела, центрздоровья, тера-

певт, 32 года, Екатеринбург).

Откуда такая вынужденность коммуникации? Думается, объяснение включает как объективные, сложившиеся в отечественном здравоохранении и медицинском образовании, традиции (патернализм, большой объем медицинской власти у профессионалов, традиционная сакрализация роли врача и пр.), так и современный организационный контекст профессионального мира врача (дефицит ресурсов — временных, материальных, повышение требований со стороны пациентов и менеджеров, негативное социальное самочувствиеврачейипр.).

«Для них это — тьма»: конкуренцияза медицинскуюинформацию.

Особеннояркотенденциявынужденности, напряжениявкоммуникацииспациентомвыраженаврачамивответахнавопрособин- тернет-подкованных пациентах. Думается, ключевое объяснение вынужденностиинапряжениявкоммуникациилежитвуровняхмедицинской культуры — профессиональной и обывательской. Интернетсущественновлияетнауровеньобывательскоймедицинской культуры, повышая ее за счет информации и горизонтального общения — форумы, сайты, социальныесети. Врачинеготовыкэтой ситуации, возможно, предпочлибыееисключить, доходядокрай-

ностей: «…Былобыхорошо, еслибывинтернет-ресурсе, гдерасположенамединформация, былдоступтолькоумедицинскихработ-

ников» (Сергей, больница, реаниматолог, 26 лет, Екатеринбург). Этаситуацияпредставляетсяневозможной, испектрмненийврачей об использовании интернета как источника медицинских знаний для пациентов различен. Показательно высказывание, приведен-

ное выше, где ключевые слова «мы не отнимаем у них этого пра-

ва» (Сергей, хирург-травматологожоговогоотделения, 57 лет, Туринск).

Своегородаконкуренциязауровеньмедицинскойкультурыочевидна в высказываниях врачей. При абсолютно объективной ситуациинеравенствавмедицинскихзнанияхмеждупациентамииврачамипоследниезачастуювесьмакритическиотносятсякпопыткам пациентов повысить уровень своих знаний, воспользоваться со-

145

ветом, рекомендацией: «В интернете многие пишут негативные вещи, не зная ничего, т.е. с человеком, не имеющим медицинского образования, ну, егопрооперировалиионпросыпается, непонимает, какэтовсеработает, какэтовсепроисходит, ионначинает негативно отзываться и ищет в интернете. …Спинно-мозговая анестезия лучше в 16 раз, меньше осложнений, чем при общей. Все равно настаивает на общем [наркозе], ссылаясь на интернет, чтотампишут, чтоспинномозговаяанестезия — этоплохо

иможно на всю жизнь остаться инвалидом, или еще что-то, потому что мы вредим спинному мозгу. И это тоже, кстати, связано с незнанием элементарных анатомических знаний. Для них,

скажем, этотьма» (Сергей, больница, реаниматолог, 26 лет, Ека-

теринбург); «Частоубольныхнизкийуровеньзнанийвобластимедицины, анатомо-физиологического строения человеческого организма. Онитолькосхватываютповерхностныемоменты» (Вален-

тина, поликлиника, невропатолог, 78 лет, Екатеринбург). Повышениеуровняобывательскоймедицинскойкультурыпаци-

ентов за счет использования интернета актуализирует вынужденность, напряжение в коммуникации — «приходится» еще больше объяснять. «Приходитсярегулярностакимивстречаться, потому что все пациенты владеют интернетом и опять же приходится им объяснять, что верно и неверно» (Наталья, поликлиника, аку-

шер-гинеколог, 30 лет, Екатеринбург); «Пациенты, бывает, ерун-

ды в интернете начитаются и права качают» (Нина, больница, акушерка, 54 года); «Есличеловекдействительнограмотный, мне приятноснимработать. Аеслионпростонахваталсятерминов, тояговорю: «Выбирайте, илилечувася, илипродолжайтелечить-

сяспомощьюинтернета!»» (Нина, больница, невропатолог, 45 лет,

Екатеринбург); «Если«интернет-знания» пациентовнекритичны

инеидутвразрезсакадемическимизнаниямиврача, тоэтонеплохо. Нобываеттак, чтонашидиагнозыипланлечениянесовпадают, и тогда доктору приходится работать в условиях нестан-

дартной ситуации» (Сергей, 43 года, терапевт районной больни-

цы); «Читают недостоверную информацию, настаивают на своейточкезренияимешаютдокторуобследоватьилечитьбольных»

(Сергей, больница, реаниматолог, 26 лет, Екатеринбург); «Бывают пациенты, которые уже, можно так выразиться, «начитались»

146

всего в интернете и начали этим лечиться. Потом таких пациентов очень трудно в чем-то переубедить» (Татьяна, поликлиника, терапевт, Екатеринбург); «Приходятиногдатакие, наученныеин-

тернетом…» (Элина, здравпункт, терапевт, 47 лет, Первоуральск);

«Онимогут, неимеямедицинскойобразованности, выхватывать одни факты, апеллировать, т.е. необъективно рассуждать, ка- кой-то один вытащить факт и начинать из него раздувать» (Ге-

оргий, больница, кардиолог, 57 лет, Екатеринбург); «Всепациенты владеютинтернетом, иопятьжеприходитсяимобъяснять, что верноиневерно» (Наталья, поликлиника, акушер-гинеколог, 30 лет, Екатеринбург).

Идеальная коммуникация в представлении врачей — это когда пациентпришел, пожаловался; врачобследовал, поставилдиагноз, назначилтерапию; пациентушелвыполнятьпредписания. Новреальностисовременныйпациентдалекотпарсонсовскогоидеала — он не уходит на больничный (даже врач, когда нездоров!), недостаточно доверяет врачу, зачастую не хочет излечиться как можно скорее. Приэтомсовременныйпациентнуждаетсяввербальнойтерапии. В силу недоверия системе здравоохранения (не обязательно конкретному врачу), а также возникающей тревоги по поводу болезни, пациент хочет подробностей диагноза, терапии, исхода заболевания. Возникаетсущественныйролевойразрывмеждуожидаемымврачомпациентомиреальнымпациентомнаприеме, между ожиданиямиопределенногопрофессиональногоповеденияупациентаиреальнымповедениемврача.

2.4. Уровни и модели коммуникации по поводу здоровья: практическая плоскость (взгляд семейного врача-исследователя)

Современные российские условия требуют от практикующих врачей пересмотра старых и выработки новых коммуникативных навыков. Преждевсего, этоуходотпатернализмакмоделивзаимодействияспациентом, основаннойнасотрудничестве, чтоподразумевает выход за рамки классического клинического (биомедицинского) методаивнедрениебиопсихосоциальноймоделивзаимодей- ствия«врач-пациент».

147

С точки зрения практикующего семейного врача, мировоззрениекоторогобылосформировановестественнонаучнойпарадигме, биопсихосоциальная концепция воспринимается, прежде всего, какпредставлениеотом, чтоздоровьечеловека, началоболезни, ее прогноз и эффективность лечения определяются системой факторов, принадлежащихразнымуровняморганизацииживого — биологическому, психологическому и семейно-социальному [6; 211; 234; 235]. Сущность биопсихосоциального подхода, сформулированногоG. Engel (1977), вдостаточноймересогласуетсясучением И.П. Павлова и теорией функциональных систем П.К. Анохина, а его основные положения с использованием терминологии «классической» медицинывыглядятследующимобразом:

клетки, ткани, органы, системы органов, биологический организм, личность и ее ближайшее окружение (семья) — это взаимоподчиненные природно-социальные системы, состоящие, в свою очередь, из ряда соподчиненных подсистем и их взаимосвязанныхэлементов;

каждая из этих систем представляет собой целостность, являющуюся большим, чем механическая сумма ее составляющих;

каждаясистема(клетка, ткань, органы, системыорганов, биологический организм, личность и ее ближайшее окружение) определяетприродуеечастей, ачастиотражаютсвойствасистемы;

частисистемынемогутбытьпознанывотрывеотцелогоиучетаегосвоеобразия;

составныеэлементысистемымогутбытьизученытольковнеразрывнойвзаимосвязиивзаимодействиидругсдругом.

Таким образом, биопсихосоциальный подход нацеливает врача на преодоление редукционизма и, в отличие от комплексного подхода, предметом наблюдения и исследования имеет не просто наборсимптомовифакторовриска, имеющихопределеннуюпатогенетическую основу. Он позволяет рассмотреть биологическую, психологическую и семейно-социальную составляющие болезни каксложнуюполииерархичнуюцелостностьвзаимодействующих компонентов. Этаобратнаясвязьзаключаетсявспособностиреагироватьнавнешниеивнутренниеизменениятак, чтобысохранялось

148

состояние динамического равновесия. Системный подход также подразумевает, чтонеможетбытьаналитическогоизучениякако- го-то частного объекта без точной идентификации этого частного вбольшойсистеме(П.К. Анохин, 1978).

Применительноквопросамкоммуникации«врач-пациент» современнаябиопсихосоциальнаямодельмедициныведущееместо

введении пациента отводит целостной (холистической) оценке врачомкаждогослучаявконтекстеегопсихосоциальныхисемейных детерминант. Наряду с этим она требует дифференцированного выявления нарушений (дисфункций), относящихся к разным уровням организации природных систем (биологическому, психологическому, семейно-социальному), оценку степени их значимостивструктуренаблюдаемыхпроявленийболезниицеленаправленногоприменениясоответствующихэтимуровнямвмешательств.

Наиболеепоказательнопрактическоеприменениебиопсихосоциальногоподходавсемейноймедицинеприведениипациентов, страдающихосновнымихроническиминеинфекционнымизаболеваниями(ХНИЗ). ВгруппуосновныхХНИЗвходятсердечно-сосудистые, онкологическиезаболевания, хроническиереспираторныерасстройства (ХОБЛ и бронхиальная астма) и сахарный диабет. Ежегодно отэтихболезнейумирают36 млнчел. приобщемколичествесмертей

вмире57 млнвгод[227; 307]. СнижениенегативноговоздействияосновныхХНИЗнапопуляциюсталооднимизприоритетныхнаправленийработыВсемирнойорганизацииздравоохранения, включившей данную задачу в скорректированный перечень Целей Тысячелетия

вобласти развития. С 2008 г. ВОЗ включила в единый с ХНИЗ кла-

стер «Noncommunicable Diseases And Mental Health» («Неинфек-

ционные заболевания и проблемы психического здоровья») также длительнотекущиепсихическиерасстройства — депрессию, тревожныерасстройства, деменцию[227], основаниемчемусталирезультаты множества исследований, свидетельствующих об общности системы рисков всех этих заболеваний. В сложной иерархии данныхрисковведущимипризнаныфакторы, связанныеснездоровым образомжизни: потреблениетабака, недостаточнаяфизическаяактивность, злоупотреблениеалкоголем, неправильноепитание, атакжевысокийуровеньиспытываемогопсихосоциальногостресса.

149

Поэтомудиагностикаилечениепроблемпсихическогоздоровья пациентанеможетосуществлятьсявотрывеотвыявленияилечения его соматических проблем (в частности, основных хронических неинфекционных заболеваний), а выявление и модификация поведенческихфакторовриска, равнокакилечениеХНИЗ, неможет быть успешным без учета психологических особенностей пациента, состоянияегопсихическогоздоровьяифакторовсоциальногоокружения.

Необходимостьизменения подходов к взаимодействиюс пациентом с ХНИЗ и проблемами психического здоровья подчеркиваетсяврядеисследованийпоследнихлет. Мета-анализS. Ventegodt, J. Merrick и др., обобщивший опыт обучения врачей этим подходам в Дании, Швеции, Великобритании и Германии, показал улучшениефизическогосостоянияпациентов, ихкачестважизни, показателей удовлетворенности больных взаимодействием с врачом [311]. В программном документе «Стратегия профилактики

иконтролянеинфекционныхзаболеванийитравматизма», разработанном в 2008 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины, также указывается на необходимостьпересмотрасуществующихстратегийведенияпациентов с ХНИЗ, их факторами риска и ведущая роль врача первичногозвена[174].

На кафедре профилактической и семейной медицины Уралськогогосударственногомедицинскогоуниверситетанапостоянной основе изучается клинический опыт и знания врачей первичного звена и анализируется уровень их практических и коммуникативныхнавыков, преждевсего, всфереХНИЗипроблемпсихического здоровья. Нами разработана оригинальная образовательная программа для врачей, целью которой является повышение качества знаний и совершенствование навыков ведения больных с ХНИЗ

ипроблемамипсихическогоздоровьяврамкахбиопсихосоциальногоподхода. Еереализацияианализэффективностисвидетельствовали о повышении уровня знаний врачей, изменении их рутинной клиническойпрактикииулучшениивзаимодействиясбольными.

Так, для изучения клинического опыта и знаний врачей нами было проведено анкетирование 149 участковых терапевтов

150