Коммуникация врача и пациента

за состоянием здоровья пациентов. Более того, благодаря успехам мобильных компьютерных технологий биотелеметрия становитсячастьюповседневнойжизнилюдей, неимеющихотношения к медицине. Примером являются набирающие в последнее время популярность гаджеты и программные продукты, позволяющие отслеживать состояние работы организма. Данная возможность, в свою очередь, дала начало новому движению, именующемуся

«self-tracking».

Развитие спутниковых средств связи породило новое направление телемедицины — мобильные телемедицинские станции, созданные с целью оказания медицинской помощи и охраны здоровья населения, проживающего в удаленных уголках планеты. В качествепримераможнопривестиамериканскийпроект«STARPAHC» (Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care),

цельюкоторогосталооказаниемедицинскойпомощииохраназдоровья населения индейской резервации Папаго в Аризоне [244, pp. 221-223]. Специальный медицинский фургон, укомплектованный специалистамииоснащенныймедицинскойтехникой, передвигалсяпорезервациииоказывалмедицинскуюпомощьнаселению, алабораторныйобменданнымисцентромосуществлялсяприпомощи спутниковыхтехнологий.

С развитием робототехники и компьютерных технологий возможнымсталопроведениехирургическихоперацийнарасстоянии. КакотмечаетА.В. Владзимирский[47, с. 58], 1996 годможносчитать годом появления компьютерили робот-ассистирующей хирургии, прикоторойспециальныйкомпьютерныйинтерфейсанализирует действия хирурга и передает полученные данные на удаленныйманипулятор, осуществляющийхирургическоевмешательство.

Таким образом, электронную медицину можно рассматривать как продолжение телемедицины в век информационных технологий. Будучи изначально настроенной на преодоление расстояния, успешные телемедицинские разработки стали неотъемлемой частью медицинской практики. В настоящее время телемедицина включаетследующиепроцедуры: телемедицинскоеконсультирование, биотелеметрию, домашнюю (индивидуальную) телемедицину, телескрининг, телеприсутсвие, телеассистирование, дистанционноеобучение[47, с. 11].

171

Электронное здравоохранение является более широким понятием, включающим в себя телемедицину. Согласно докладу секретариата Всемирной организации здравоохранения [207], под данным термином понимается использование в деле охраны здоровья информационно-коммуникационных технологий (как в данном конкретном месте, так и на расстоянии) с целью улучшения качества жизни и оказания медико-санитарной помощи, а также повышения ее доступности. Если понятие телемедицины относится, скорее, к практике и конкретным технологиям, связанным с медицинской помощью, то понятие электронного здравоохранения в большей мере относится к организационной деятельности. Электронное здравоохранение — это способ организации работы. В.М. Левановдаетследующееопределение: этоэкономическиэффективная и надежная форма использования информационно-ком- муникационныхтехнологийвинтересахздравоохраненияисвязанныхснимобластей, включаяслужбымедико-санитарнойпомощи, медицинского надзора, медицинской литературы, медицинского образования, знаний и научных исследований в области здравоох-

ранения[104, с. 18].

Канадский исследователь, главный редактор «Журнала меди-

цинских интернет-исследований» («Journal of Medical Internet Research») Г. Эссенбах под электронным здравоохранением понимает развивающуюся область, возникшую на пересечении информатики, здравоохранения и бизнеса, целью которой является улучшение системы здравоохранения на местном, региональном и глобальном уровнях с помощью информационно-коммуникаци- онныхтехнологийиинтернета[240]. Именнохарактерпередачимедицинской информации обеспечивает новый уровень коммуникации в рамках системы здравоохранения, обеспечивая ее эффективнуюработу.

Сам термин «электронное здравоохранение» впервые был упомянут в 1999 г. на VII Международном конгрессе по телемедицине в Лондоне австралийским исследователем Дж. Митчелом, обнародовавшим результаты исследования, проведенного в Австралии, посвященного использованию телекоммуникационных и информационныхтехнологийвздравоохранении[276], результатыкоторого показали, чтовнедрениеинформационныхтехнологийзначительно

172

повышает экономическую эффективность системы здравоохранения в целом. Вокруг термина «электронное здравоохранение» возникли бурные дискуссии об его содержании, которые не прекращаютсяпонастоящеевремя. Однимизключевыхвопросовявляетсясо- отношениепонятийэлектронногоздравоохранения(«e-health») ите- лемедицины(«e-medicine»). ИтальянскийисследовательВ.Д. Миа, пытаясь разобраться в соотношении этих понятий [232], пришел к выводу, что телемедицина остается областью деятельности медицинских работников, а электронное здравоохранение, напротив, включаетвсебяболееширокийохватучастников, втомчислепациентов, администрацию, представителей сферы бизнеса. По мысли А. Алена, в то время как движущей силой развития телемедицины являютсяпрофессионалы, развитиеэлектронногоздравоохранения ориентировано на пациента (потребителя) [213]. Таким образом, здравоохранение при помощи общедоступных средств связи, в том числеиинтернета, становитсяближекпотребителю.

В дальнейшем дискуссии относительно понятия электронного здравоохранения стали сосредотачиваться вокруг его содержания. Коллективканадскихисследователей(О. Ханс, К. Ризо, М. Энкин, А. Джадад) [281] провел качественный контент-анализ научных источников, в которых так или иначе употребляется термин «электронноездравоохранение». Всегоавторамудалосьсобрать51 определение данного понятия за период до 2005 г. Результаты исследования показали, что, несмотря на разрозненность представленных концепцийэлектронногоздравоохранения, ихобъединяетнесколькообщихидей, аименно:

вниманиекздравоохранениюкаккпроцессу, анекздоровью каккрезультату(ещеразстоитупомянуть, чтовиностранной литературе электронное здравоохранение звучит именно как

«e-health», анекак«e-health care», чтовбольшейстепенисо-

ответствуетрусскоязычномупониманию);

внимание к технологии как к средству (инструменту) оказаниямедицинскойуслуги, нонекаккееальтернативе;

подавляющее большинство определений отражает оптимистическую оценку нового явления, что подтверждается использованием таких терминов, как «выгода», «улучшение», «повышение», «эффективность».

173

Ещеодинобзорлитературныхисточников, затрагивающихтему электронного здравоохранения, был представлен группой британскихисследователей(К. Паглиари, Д. Слоан, П. Грегор, Ф. Салливан, Д. Детмер, Дж. Р. Каган, В. Ортвиджен, С. МакДжиливрэй) [283]. Проанализировавбазыданных, содержащиетезисынаучных публикаций и интернет-источники, авторы пришли к выводу, что чаще всего понятие электронного здравоохранения используется в контексте распространения информации, связанной со здоровьем, хранением и обменом клиническими данными, межпрофессиональной коммуникацией, взаимодействием врача и пациента, образованием, управлением здравоохранением, телемедициной иинтернетом. Приэтомиз392 публикаций, посвященныхэлектронномуздравоохранению, 25% связанытакжестемойтелемедицины, а13% — стемойинтернета. Однако, какотмечаютавторы, преобладаниеконтекстателемедицинысвязанососпецификойанализируемыхнаучныхизданий, длякоторыхданнаятемаявляетсяключевой. Ноинтернетрассматриваетсякакосновнойинструмент, объединяющий различных участников системы здравоохранения в рамках электронноговзаимодействия.

Такимобразом, можноопределитьэлектронноездравоохранение какорганизациюпроцессаинформатизациисистемыздравоохране- нияпосредствоминформационно-коммуникационныхтехнологий, предполагающую расширение прав участников системы здравоохранения, повышение эффективности, доступности и качества оказываемой медицинской помощи с целью улучшения здоровья населения. Необходимо отметить, что в современном мире развитие электронного здравоохранения становится частью национальныхстратегий[215; 277; 306]. Например, вСШАв2001г. былапредставленастратегиясозданиянациональноймедицинскойинформа-

ционнойинфраструктуры(National Health Information Infrastructure, NHII), нацеленной на использование ИКТ в построении системы взаимодействия внутри широкого круга участников системы здравоохранения с целью улучшения здоровья нации [260]. В Великобритании до марта 2013 г. реализовывалась программа «NHS Connecting for Health», котораявдальнейшемперешлаподуправле-

ние«Health and Social Care Information Centre» (HSCIC). ВЕвропе,

помимо национальных программ, реализуется единая программа

174

Европейского союза «E-health», первоочередными задачами которой являются стандартизация, обеспечение страхового покрытия независимо от нахождения и обработка медицинской информации опациентесиспользованиеминформационныхтехнологий(иногда дляописанияпоследнейзадачииспользуетсятермин — телемедицина, но он не отражает в полной мере сущности указанных процессов). Объеминвестиций Евросоюзав рамкахобщеевропейской программы «E-health» (без учета аналогичных национальных программ) ужесоставилоколо317 млневро[95].

Российская Федерация здесь не является исключением: в Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерациидо2020 г. отдельнымпунктомстоитзадачапоинформатизации отечественной системы здравоохранения. В частности, отмечается, чтопроцессинформатизацииздравоохраненияведетсяс1992 г., однакоимеет узкуюнаправленность наобеспечениечастныхзадач

инужд, а как таковой единой информационной среды нет. Основными проблемами информатизации отечественной системы здравоохранения являются: 1) низкая техническая оснащенность ле- чебно-профилактических учреждений (в плане компьютерной техники); 2) отсутствиеунификациииспользуемыхпрограммно-аппа- ратныхплатформ. КакуказановКонцепциисозданияединойгосударственной информационной системы в сфере здравоохранения, в 2011 г. в среднем по России на 10,6 работников государственных

имуниципальных учреждений здравоохранения приходился один компьютер, только 7,7% лечебно-профилактических учреждений обеспечивалиреализациюпроцессовведенияэлектроннойистории болезниилиэлектронныхмедицинскихкарт, менее3% былиоснащены средствами телемедицины [96]. Всего же, по официальным данным, электронныемедкартывтомилииномвидеимеютвнастоящеевремятолько15,8 млнроссиян, хотяс2011 г. наинформатизациюздравоохранениябылопотраченоболее31 млрдруб. избюджетоввсехуровней, однакосрокивнедренияэлектронногодокументооборотаиэлектронноймедкартыневыполняются[190].

В2011-2012 гг. нами было проведено исследование, посвященное изучению проблем эффективности профессиональной квалификации современного врача и реализованное путем анкетного опроса административного звена муниципальных лечебно-

175

профилактических учреждений (ЛПУ) г. Екатеринбурга. Общее количество опрошенных составило 82 чел. В число респондентов входили главные врачи, заместители и заведующие отделениями. Часть полученных в ходе исследования результатов подтверждает ситуациюнизкихтемповинформатизацииучрежденийотечественнойсистемыздравоохранения. Опроспоказал, чтотолько22% врачейимеютдоступвинтернетврабочеевремя, аподавляющеебольшинство(74,4%) такойвозможностьюнеобладают(табл. 4).

Таблица 4

Распределение ответов на вопрос:

«В какой мере врачи используют интернет в своей профессиональной деятельности в рамках ЛПУ»

(% от общего числа опрошенных)

176

Свышедвухпятыхопрошенныхруководителей(43%) отметили, что у сотрудников есть потребность доступа к интернету в рабочее время, но материальные возможности не позволяют это осуществить. Навопросотом, чтомешаетврачамактивнееиспользовать интернетвпрофессиональнойдеятельности, 74,4% руководителей ответили, что проблема заключается в отсутствии технических условий. Второйпричинойвыступиланехваткарабочеговременидля выходавинтернет(58,5%). Немаловажнымфакторомявляетсякомпьютерная грамотность персонала: 46,3% опрошенных руководителейсчитают, чтоихподчиненныеобладаютнизкимуровнемвладения персональным компьютером, и эта проблема является актуальнойдляроссийскихврачейвцелом. Модернизацияотечественной системы здравоохранения требует мер по повышению уровня компьютерной грамотности персонала. Так, например, в Москве

врамкахреализациипроектапосозданиюединоймедицинскойин- формационно-аналитическойсистемы(ЕМИАС) более17 тыс. медицинскихработниковпрошликурсповышениякомпьютернойграмотностииполучилинавыкиработысданнойсистемой[151].

Поданным, полученнымвходереализацииисследовательского проекта MEDI-Q «Мнение практикующих врачей» [49], в профессиональной практике интернет используют 64% опрошенных врачей. Приэтомврачииспользуютегопреимущественнодома(60%),

вто время как на рабочем месте — лишь четверть опрошенных. Изспециализированныхресурсоввпервуюочередьврачиобращаются к сайтам периодических медицинских изданий (46%); треть (32%) используютсайты, посвященныемедицинскойпроблемеили заболеванию; 30% пользуются интернет-версиями справочников препаратов; 29% интернет-пользователейпосещаютсайтыпрофес- сиональныхмедицинскихсообществ. Профессиональныесоциальныесетидляврачейпосещают18%, причем46% изнихоценивают их значимость максимальной оценкой. Стоит отметить, что полученныевходеисследованияданныесвидетельствуютостремительном росте заинтересованности врачей в использовании интернета: запятьлет(2008-2012 гг.) количествоиспользующихинтернетврачейувеличилосьс42,9% до64,2%.

Помимо технического оснащения медицинских учреждений и повышения компьютерных навыков медицинских специали-

177

стов, приоритетной задачей является создание единого информационного пространства в рамках системы здравоохранения. На выполнение данной задачи должна работать Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), утвержденная приказом Министерства здравоохраненияисоциальногоразвитияРоссииот28.04.2011 г. № 364 врамках программы«Информационноеобщество».

Таким образом, телемедицина посредством удаленного консультирования пациентов профессионалами способна решить множество задач, главными из которых являются повышение доступности и качества обслуживания населения, а также сокращение стоимости медицинских услуг. Актуально ли это для России? Если со стоимостью проблем немного (рост в 2014 г. объема платных медицинских услуг — на 24,2% по сравнению с2013г.; соотношениегосударственныхинегосударственныхрасходов на здравоохранение составляет 64-65% и 35-36% соответственно), то с доступностью эти проблемы есть, и касаются они,

впервую очередь, сельского населения, составляющего около

23%.

Четвертьроссиян, проживающихвсельскойместности, априорихужеобеспеченамедицинскимиуслугами — нетузкихспециалистов, современнойаппаратуры. Ситуацияусугубиласьвпоследние годы, когда в результате реформирования («оптимизации») системы российского здравоохранения многие фельдшерско-аку- шерские пункты (ФАП) были закрыты, прошло сокращение коек

врайонных больницах, в результате чего социальное неравенствомеждужителямигородаиселавдоступностиикачествемедицинской помощи существенно усилилось. Так, по данным Фонда независимогомониторингамедицинскихуслугиохраныздоровья человека «Здоровье», в 2013 г. по сравнению с 2012 г. число коек

вцентральных районных, районных и участковых больницах, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению, сократилось на 14 тыс. и врачебную помощь получили на 100,3 тыс. селянменьше; лишьполовинаФАПснабженыканализациейиводопроводом (где уж тут современное медицинское оборудование); уровень смертности сельского населения по итогам 2013 г. на 16% превысилуровеньсмертностигорожан[147].

178

Вот кейс журналистки Анастасии Мироновой, выбравшей альтернативный стиль жизни: бросив успешную карьеру в Санкт-Пе- тербурге, она переехала жить в деревню. Беременность внесла коррективы в ее планы: попав в районный роддом, А. Миронова убедилась в существенном дефиците качества и доступности помощи беременным и детям: «Во всем Лужском районе с примерно 100 тыс. жителей нет детской реанимации и условий для принятия сложных родов, поэтому непростых пациенток отправляют в Волосово, Гатчину или Петербург. Местные жители довольны: если что-то пойдет не так, их успеют отправить в другой город. Откуда убеременныхподобныйоптимизм, неясно, таккаквновостяхЛужского района регулярно появляются некрологи тех, кого довезти в Петербург не успели. В 130 км от европейского мегаполиса дети умирают от гриппа и бытовых травм, женщины погибают при родах. НадняхпоказывалиновостьпроумершеговЛугеотменингита двухлетнегомальчика: недовезли» [127]. Героинярепортажауеха- ларожатьвСанкт-Петербург.

Этоткейс — частныйвзгляд, нодостоверный. Авот — официальный, тоже достоверный, дающий мало поводов для оптимизма. Вмае2015 г. коллегияСчетнойпалатыРФрассмотрелаотчеты почетыремпроверкамисполнениясоглашениймеждуМинздравом, Минобрнауки, Минкультуры, Минтрудсоцзащитойивысшимиорганами исполнительной власти регионов России по достижению целевых показателей оптимизации сети государственных и муниципальныхмедицинских, образовательныхорганизаций, учреждений культуры, организаций социального обслуживания населения [176]. Входепроверкибыливыявленыфактыограничениядоступностимедицинскойпомощинаселению, втомчислепервичнойме- дико-санитарной помощи сельским жителям. В России 17,5 тыс. населенныхпунктоввообщенеимеютмедицинскойинфраструктуры, из них более 11 тыс. расположены на расстоянии свыше 20 км отближайшеймедорганизации, гдеестьврач. Причем35% населенных пунктов не охвачены общественным транспортом. 879 малых населенных пунктов не прикреплены ни к одному ФАП или офису врачейобщейпрактики. Приэтомданныйдефицитнекомпенсируется выездными методами. Ряд регионов с низкой плотностью населения (Омская область, Камчатский, Приморский края) вообще

179

не имеют мобильных медбригад. В качестве примера ограничения доступности медпомощи аудиторы привели результаты проверки поЗабайкальскомукраю, гдевозможностьвызоваврачаискороймедицинскойпомощикрайнеограниченавсвязисотсутствиемпоряду населенных пунктов прямого транспортного сообщения. Так, чтобыдоехатьдоселаМолодовское, скоройтребуетсяболеедвухчасов. Кстатисказать, Молодовскоеявляетсяадминистративнымцентром одноименногосельскогопоселения, включающимвсебятакжесела Ломы и Ералга. Численность населения составляет 720 чел. (228 хозяйств), а на территории сельского поселения находятся: администрация, 2 школы, детскийсад, 4 магазина, 2 библиотеки, 3 дома культуры, 3 фельдшерскихпункта, 2 отделениясвязи[162]. Тоесть нельзясказать, чтобыэтобылозаброшенноесело, вымирающаядеревня. Какизвестно, покаестьшкола, селоживет. Аесли2 ФАП — темболее.

Проверка Счетной палаты также показала, что в ходе оптимизациирегионыактивносокращаюткоечныйфонд, закрываявсельских больницахспециализированныеотделенияипереводяэтивидыпомощинауровеньмежрайонныхиобластныхбольниц. Всегонаконец 2014 г. по медицинским организациям государственной и муниципальной систем здравоохранения регионов сокращено 33757 коек. При этом сокращение коек районных больниц проводилось более высокими темпами, чем областных. В результате коечный фондоказалсянесбалансированныминесоответствующимпотребностям населения. Ожидаемой эффективности такая оптимизация недала. Напротив, онапривелакуменьшениючислапролеченных сельскихжителейна32 тыс. чел. втовремя, когдапогородскимжителям был установлен рост на 400 тыс. чел. В связи с ограничениями транспортной доступности в ряде регионов, например, в Пензенскойобласти, былиустановленыслучаивынужденнойгоспитализациивобычноетерапевтическоеотделениебольныхстяжелыми заболеваниями, требующими интенсивного лечения (например, инсульт), что, в свою очередь, привело к росту внутрибольничной летальности.

Перспективы повышения качества и доступности медицинской помощи жителям села пессимистичны: до 2018 г. регионы плани- руютсократитьфельдшерскиеифельдшерско-акушерскиепункты,

180