Коммуникация врача и пациента

гоприятной почвой для различного рода манипуляций массовым сознанием. ВСредниевека, всилунеразвитостимедицинскогознания, врачи не обладали властью определения нормы и отклонения. Этимзанималисьпредставителидуховенства. Актуальнойэтапроблема является и для современного общества, однако ныне мы видим противоположную картину, когда медицинские специалисты указывают на появление все новых и новых патологий. Проблема власти медицинского или духовного (как, например, было в Средниевека) знаниязаключаетсянестольковрегистрациистатусанормыипатологии, ноивотнесениичеловекавтуилиинуюкатегорию

исовершениенаднимопределенныхманипуляций.

Впериод Нового времени философские воззрения о здоровье нередко обращаются к античному наследию. Роль «меры во всем» в плане поддержания собственного здоровья, самоощущения, самонаблюдения, порядка и образа жизни, нравственности присутствовалаиуфилософоввременАнтичности, иуфилософовНовоговремени — всочиненияхФ. Бэкона, И. Канта[198], Р. Декарта, Дж. Локка. Однаковданныйпериодпоявилисьновыеидеиотносительно здоровья. Во-первых, здоровье стало рассматриваться как ценность, причем не только в индивидуальном, но и в социальном измерении[203, с. 159]. Во-вторых, развитиеполучилоестественнонаучное толкование здоровья с позиций механической картины мира. Ф. Бэкон поставил вопрос о необходимости снятия религиозныхзапретовнаизучениеприроды(втомчислеичеловеческоготела), таккак«скрытоевприроденеогражденоникакимзапрещением», придаваяогромноезначениенаучномузнаниюкаклекарству против суеверия [35, с. 54]. Именно в рамках философии Нового временипроблемаздоровьячеловекапреимущественнорассматриваетсясквозьпризмунаучныхоткрытийвбиологии, медицинеифизике[92, с. 138], таккак, по мнению Р. Декарта, «медицинамогла быдатьоченьмногообоснованныхуказанийкакдлялеченияболезнейиихпредупреждения, такидлязамедленияпроцессастарения, если бы в достаточной мере занимались изучением нашего тела»

[64, с. 423].

ОднакоименновпериодНовоговремени, давшийпоначалумощный толчок развитию научного знания о телесной природе человека, социальныемыслителивдальнейшемобратиливниманиенаего

91

духовнуюисоциальнуюсущность. Так, нарубежеXIX/XX вв. вниманиеисследователей, занимавшихсяизучениемчеловекакакчасти общества, сфокусировалось на социальной обусловленности здоровьяиумениичеловекаадаптироватьсявобществекаксоставляющейиндивидуальногоздоровья. КлассическимпримеромтомуможетслужитьзнаменитаяработафранцузскогосоциологаифилософаЭмиляДюркгейма«Самоубийство», несущаявсебеидеюовлияниисоциальныхсвязейнаобщееблагополучиеииндивидуальное здоровьечеловека[70]. ЗаслугойЭ. Дюркгеймасталовведениепонятия «социальных репрезентаций» — коллективных представлений, обеспечивающих групповую солидарность по определенным сторонам жизни. Применительно же к изучению коммуникации поповодуздоровья — этотеколлективныепредставления, отношениекздоровью, которыесложилисьвконкретнойсоциальнойгруппе (будь то семья, рабочий или учебный коллектив) и в обществе вцелом, имеющиенепосредственноепроявлениевповеденииисказывающиесянасостоянииздоровьячленовсоциальнойобщности.

Большойвкладвизучениевопросовсоциальнойдетерминанты

исоциальных составляющих здоровья внес немецкий социолог

ифилософ Макс Вебер, указавший в качестве компонентов образа жизни человека его жизненные шансы и особенности социального поведения. В дальнейшем на основании теории образа жизни М. Вебера и концепции габитуса П. Бурдье современный американский социолог В. Коккерем предложил концепцию, объясняющуювыборчеловекомтогоилииногообразажизнииегосвязь со здоровьем. По В. Коккерему, здоровый образ жизни является коллективной моделью поведения в отношении здоровья, выбор которой ограничен «жизненными шансами» индивида. К последнему понятию могут относиться классовая и расово-этническая принадлежность, половозрастные особенности и т.д. Выбор же включает в себя принятие индивидуальных решений о девиантном(курение, употреблениеалкоголяидр.) илипозитивномповедении (занятия спортом, сбалансированное и рациональное питаниеидр.) [228]. Поведениекакрезультатвзаимодействиявыборов

ишансовиндивида, такимобразом, имеетположительныелибоотрицательныепоследствиядляздоровья, формируяприэтомоснову образажизни.

92

Учитываятотфакт, чтоздоровьеиболезньявляютсяобъектами социогуманитарногоимедицинскогознанияужедостаточнодавно, социологияссамогоначаласвоегоразвитияобращаласькэтой проблематике. Ввидутого, чтоздоровьесущественнодетерминировано социальными отношениями, ценностями и приоритетами индивида, социальныеизменения — какнасоциетальном, институциональном уровне, так и на уровне поведения отдельных индивидов — диктуютнеобходимостьвпереопределенииздоровья. Здоровье и болезнь как социальные феномены изменчивы в связи с актуальным обществом. Как отмечает А.В. Баранов, анализ сущности понятия «здоровья» с социологической точки зрения обуславливается его включенностью в ту или иную парадигму здоровья — религиозную, природнуюилисоциальную[17, с. 14]. Современноеобщество, будучиинформационным, предоставляет индивидамигруппамлюдейновыевозможностиработысинформацией, втомчислеотносящейсякмедицинскомутеоретическому ипрактическомузнанию, чтоможетстатьосновойдляочередного переопределенияфеноменовздоровьяиболезни.

В то же время в современной науке медицинская точка зрения на здоровье является преобладающей и в обыденных представлениях о здоровье научный и общественный дискурс так или иначе опирается на биомедицинскую модель здоровья. Часто биомедицина подвергается критике со стороны представителей социогуманитарныхнаукзато, чторассматриваетздоровьеисключительно как отсутствие болезней. Более того, врачей часто критикуют за то, что, уделяя большое внимание симптомам и патологиям, онизабываютобэкзистенциальныхсостоянияхпациента, сопровождающихегоприналичииболезни(отчаяние, надежда, моральная боль), хотя подтвержденным фактом является то, что данные экзистенциальныесостояниявлияютнаухудшениебольногоподчас более значительно, чем сама болезнь [251, p. 50]. В биомедицинскойконцепциивниманиесосредоточенонафизическихпоказателях, эмоциональная же сторона состояния здоровья является вторичной(заисключениемпсихиатрическихслужб). Возможно, именно это ограничение биомедицины послужило основой для изучения значения коммуникации в условиях оказания медицинскойпомощи.

93

АнглийскийисследовательМ. Бериотмечает, чтоэтонеявляетсяудивительным, таккакчащевсеголюдиобращаютсякмедицинским специалистам, находясь в состоянии беспокойства по поводу своего болезненного состояния, здоровые же люди редко обращаютсякврачам[223, p. 2]. «Поле» работымедиков — болезнь, основнаяихзадача — помочьчеловекусправитьсясосвоимнедугом. СогласноточкезрениябританскогоисторикамедициныР. Портера,

всовременной медицине доминирует патоцентрический подход, прикоторомболезньестьнарушениенормальныхфункцийорганизма, аздоровье — нулеваястепеньприсутствияболезни.

По Р. Портеру, зарождение медицинской модели как подхода к лечению заболеваний в том виде, в каком мы ее знаем в настоящее время, датируется XVIII-XIX вв. До этого времени медицина

вбольшей степени занималась сбором и классификацией различных симптомов заболеваний, а о причинах, порождающих болезни, былоизвестнооченьмало. ВXIX в. сразвитиембактериологии, патологической анатомии и, в особенности, микробной теории представления о болезни в медицинской науке стали стремительноменяться. Вчастности, сталоизвестно, чтоодниитежесимптомы могут присутствовать при различных заболеваниях, соответственно, подход, при котором лечатся симптомы, становится уже неактуальным, иключевоевниманиесталоуделятьсявыявлению причины возникновения тех или иных симптомов, т.е. возбудителю. Внимание к симптомам и их лечение в настоящее время характерно для нетрадиционной медицины, например, гомеопатии илинатуропатии. Доказательнаямедицина, добившисьусловного успеха в борьбе с инфекционными заболеваниями, сталкивается сновымизаболеваниями, вызваннымиобразомжизнииповедениеминдивидов.

Внастоящее время в медицине наблюдается «health transition», т.е. состояниепереходасориентациейнасохранениездоровья[225]. По данным ВОЗ [255], в развивающихся странах неинфекционные заболевания, такие как болезни кровеносной системы, онкологические заболевания, а также депрессии, смерти в результате ДТП, заменили прежние проблемы, связанные с инфекционными заболеваниямиинедоеданием, исталиведущимипричинамипреждевременной потери трудоспособности и смерти. Аналогичный пере-

94

ход наблюдается и в отечественной системе здравоохранения, для которой в настоящее время приоритетным направлением является профилактика. Перед медицинскими учреждениями ставится задачапривлечениятрудоспособногонаселениябезявныхпризнаков заболеваниясцельюпредупрежденияразвитиязаболеваний. Всвязи с этим создаются центры здоровья на базе ЛПУ, организуются диспансерныеобследования, большеезначениепридаетсяконсультативной профилактической помощи, направленной на изменение образажизни. Однаковозникает вопроспоповодутого, насколько

кэтомуготовыкаксамимедицинскиеспециалисты, такипациенты.

Впоследнеевремявмедицинеисоциогуманитарныхнаукахвсе чащеподнимаетсявопросомерахздоровья. М. Бериобъясняетэто увеличениемчислалюдейсхроническимизаболеваниями. Согласно патоцентрическому подходу, где здоровье есть нулевая степень присутствия болезни, люди с хроническим заболеванием не могут считатьсяздоровыми. Однойиззадачсовременноймедициныявляетсянетолькопредотвращениеилечениеболезней, ноиподдержаниекачестважизнилюдейсхроническимизаболеваниями. Отсюда противоречие — несоответствие патоцентрического подхода социетальным условиям и индивидуальным отношениям к здоровью иболезни. Благодаряфармакологии, разнообразнымметодикамтерапии, техническиммедицинскимустройствамчеловек, имеющий хроническоезаболевание, можетинеиспытыватьегобременивповседневной жизни. Неслучайно современное представление о здоровье — этонеотсутствиеболезней, асостояниеполногофизического, душевногоисоциальногоблагополучия[50].

Значительное место занимают психологические концепции определения здоровья, основным тезисом которых является зависимостьсостоянияорганизмаотпсихическогосостоянияиндивида. С учетом единства телесного и психического наличие нарушений водномизданныхсоставляющихприводиткдисгармониивобщем балансе состояния здоровья. Основными посылами психологическихконцепцийздоровьяявляются:

 зависимостьсостоянияздоровья, развитиязаболеванийотин- дивидуально-психологических характеристик личности (понятиепсихосоматики[4], биопсихоциальнаямодельздоровья Дж. Энгеля[62]);

95

отношениекздоровьюсостороныличностиестьпоказательее зрелости(аксиологическийподходВ. Франкл, А. Маслоу[112], холистический подход Г. Олпорта [77]); самосохранительное поведение и отношение к здоровью как к фундаментальной ценностиявляетсяпоказателемзрелойличности[206]; обратная ситуация, при которой индивид не задумывается о ценностиздоровья, говоритоегонезрелости;

здоровьеиболезньрассматриваютсякакспецифическиеспособы индивидуального бытия (экзистенциальный подход Л. Бинсвангера[23]); индивидсамопределяетсвоесостояние какбольноеиликакздоровое, всоответствиисчемипроектируетсяегосуществование.

Всовременной психологии есть отдельное теоретическое направление — психология здоровья, предметами которой являютсясознаниеиличностныеособенностиповедения, т.е. субъективные факторы, сказывающиеся на состоянии здоровья индивида. Однако, на наш взгляд, объективные факторы (социально-эконо- мические условия жизни, культура, образ жизни и пр.) являются первичными, влияющимикакнафизическое, такинапсихическое состояниеиндивида. Поэтойпричинестоитуказатьнаограниченностьпсихологическогоподходакопределениюздоровья.

Вотличие от психологии, социология дает возможность комплексногоанализафеноменовздоровьяиболезни, потомучтопредполагает описание социетальных и институциональных условий,

атакжесоциальнойактивностииндивидовигруппвподдержании здоровья. Логика социологического анализа здоровья и болезни как социальных феноменов демонстрирует разные эвристические возможноститехилииныхтеорий(какклассических, такисовременных). Анализ существующих социологических парадигм, так илииначезатрагивающихпроблемуздоровья, демонстрируетпреемственностьвописаниисоциальнойдетерминацииисубъектной активности в достижении здоровья. Более того, имея в качестве объекта анализа социальные отношения и поведение индивидов игрупп, врамкахсоциологическихтеорийвопроскоммуникации по поводу здоровья и ее значения становится явственнее. Рассмотримкаждоеизнаправленийвотдельномключе.

96

Структурныйфункционализм

Т. Парсонс, основоположникструктурногофункционализма, полагал, что здоровье членов общества имеет прямое влияние на его нормальноефункционирование, авысокийуровеньзаболеваемости

инизкиепоказателиздоровьядисфункциональныдляобщества, так какплохоесостояниездоровьямешаетчленамобществавыполнять свои социальные роли. Именно медицина направлена в обществе на устранение проблем со здоровьем и поддержание его нормальногофункционирования. Болезнь, поТ. Парсонсу, естьдевиантное явление, мешающее индивиду выполнять свои социальные роли, а здоровье — непременное условие интеграции индивида в общественный порядок. В интересах индивида скорейшее обращение к медицинским специалистам за помощью в случае угрозы потери здоровья. Т. Парсонс описал понятие «роль больного», которая предполагает ряд прав и обязанностей: правом больного является освобождениеоттекущихобязанностейдляскорейшеговыздоровления, аегообязанностью — подчинениеврачуивыполнениевсех его рекомендаций. Врач же, в свою очередь, обязан действовать в интересах пациента, оказывать компетентную помощь, выдерживая нейтралитет. Более того, для врача приоритетным является благополучие пациента, а не какие-то коммерческие выгоды [310]. Помимо указанных обязанностей, роль врача предполагает и некоторые права, а именно, право на профессиональную автономию

иправо «доступа» к телу пациента, что при любых других обстоятельствахсчиталосьбынедопустимым.

Таким образом, Т. Парсонс обозначил элементы эффективной коммуникации по поводу здоровья в модели отношений «врач-па- циент», аименно: пациентобязандоверятьврачу; именнодоверие обеспечивает выполнение рекомендаций и скорейшее выздоровление; врач обязан оказывать медицинскую помощь нуждающемуся пациенту, приэтомневысказываяоценочныхсуждений.

МысолидарныспозициейВ. Коккерема, которыйотмечает, что представленная Т. Парсонсом концепция является идеальной моделью социального взаимодействия по поводу здоровья, согласно которому и пациент, и врач в обязательном порядке заинтересованы в возвращении здоровья для скорейшей интеграции в общество. В то же время данная модель была подвергнута критике:

97

у Т. Парсонса «роль больного» является временной, не учитывающей ситуацию хронических больных. При этом стоит учитывать, что на момент творчества Т. Парсонса пришелся так называемый демографическийпереход[136], обусловившийизменениеструктурысмертностиизаболеваемости, связанныйсосменойэкзогенных причин на эндогенные, когда на место инфекционных заболеваний (туберкулез, желудочно-кишечные инфекции, детские инфекции) пришлинеинфекционные(сердечно-сосудистыезаболевания, онкологические).

Со стороны представителей символического интеракционизма критикувызвалоположениеопрофессиональномнейтралитете, когда врач должен оказывать медицинскую помощь любому пациенту вне зависимости от своих субъективных чувств. В первую очередь это касается ситуации стигматизации, когда врачи пренебрежительноотносятсякопределеннымтипампациентов. Подтверждаетсяэто исовременнымиэмпирическимиисследованиями: так, согласноданным опроса, 376 женщин-потребителей инъекционных наркотиков (2012), (65,3%), сталкивались с пренебрежительным отношением состоронымедицинскихработников, акаждаятретья — сразглашениемтайнысвоегодиагнозатретьимлицам[118]. Всеэтопрепятствуетдальнейшемусотрудничествувделелечениясостороныпациентов. В данной ситуации теряется один из основных элементов эффективной коммуникации по поводу здоровья — доверие. Представители символическогоинтеракционизма(Б. Глейзер, А. Стросс) обратили внимание также на исключительно функциональную роль больного, прикоторойнеучитываютсясубъективныепереживанияпациента.

Еще одно из направлений критики концепции Т. Парсонса связаностем, чтовнейнеучитываютсятакназываемые«ложныеслучаи» (симуляция и ипохондрия, фальшивые больничные), на которые идут пациенты ради получения определенных субъективных выгод. Другойсторонойданнойпроблемыявляетсяигнорирование пациентамимедицинскойпомощиисамолечение. Состороныпредставителей теории социального конфликта критика была обращена наобъемвластныхполномочий, которымиТ. Парсонснаделилврачей, инапассивнуюрольпациента.

Но, несмотрянавсюкритику, вкладТ. Парсонсавразвитиесоциологическойинтерпретациимедицины, здоровьяиболезнинеоспо-

98

рим, а попытки конструирования идеальной модели, спровоцировавшие большое количество критических замечаний, послужили отправнойточкойдляразвитияновыхисследовательскихнаправле-

ний[222].

Теорияконфликтаиполитическаяэкономия

Благодаря работам Т. Парсонса социологи обратили внимание намедицинуиеерольвжизниобщества. ОднакоеслиуТ. Парсонса здоровье как феномен и медицина как социальный институт рассматривались в положительном ключе, как наиболее важные условия, обеспечивающиестабильноефункционированиеобщества каксистемы, тосторонникитеорииконфликтаиполитическойэкономии, напротив, проблему здоровья населения и медицины рассматривали в критическом ключе. Если в рамках структурного функционализма консенсус в социальных отношениях обеспечивает стабильность системы, то теоретики конфликта, напротив, считают естественным порядком конкуренцию между группами и борьбу за ограниченные ресурсы в обществе. По М. Блакстер, теория конфликта акцентирует свое внимание на социально-э- кономических факторах, влияющих на здоровье, и на интересах властных групп в сфере здравоохранения [220]. Применение теорииконфликтавсфереизученияздоровьяиздравоохраненияможноразделитьнадваосновныхнаправления: изучениенеравенства

вздоровьеикритикамедицинскойпрофессии.

Врамках политической экономии подчеркивается, что при капитализме отношение человека к средствам производства определяетнетолькоегоположениевсоциальнойиерархии, ноиперспективысохраненияздоровья. Капитализм, цельюкоторогоявляется преумножениеприбыли, входитвпрямоепротиворечиестактикой сохранения здоровья. К примеру, Ф. Энгельс в работе «Положение рабочего класса в Англии» описывал контраст между положениемрабочегоклассаибуржуазии, втомчислевусловияхжизни и здоровья. Непригодные условия жизни и труда сказывались на ранней потере трудоспособности среди рабочего класса. При этом автор не обходил своим вниманием положение женщин и детей, которыетакжевынужденыбылиработатьвсозданныхпроизводителями условиях: «женщины становятся непригодными для

99

деторождения, дети утрачивают возможность полноценно развиваться, мужчины становятся инвалидами, вследствие чего утрачивают свою работоспособность, целые поколения приносятся

вжертву ради того, чтобы буржуазия могла заполнить свои ко-

шельки» [236].

Неравенство в здоровье часто представлено как несправедливость, вызванная неравным распределением благ среди различных категорий населения. Однако на современном этапе развития общества неравенство не всегда рассматривается как несправедливость и несет более широкий смысл. Как отмечают К.Р. Амлаев и А.В. Курбатов, некоторые исследователи предлагают определение, в соответствии с которым несправедливость в здоровье имеет отношениектемнеравенствам, которыесчитаютсянеобязательными, устранимыми, несправедливымиинечестными[3]. Основными показателяминеравенстваявляютсяуровеньсмертностииуровень заболеваемости среди представителей социальных групп, находящихсявболееилименеевыгодномположении. Наиболееважными

всоциальном плане факторами, влияющими на неравенство в здоровье, являются социально-экономические и гендерные. Первоочередное место отдается именно социально-экономическим факторам: большое количество исследований подтверждает тот факт, чтоболеебедныесоциальныегруппыхужепитаются, ихдосугчаще связан с низкой физической активностью и деструктивными поведенческимипрактиками(употреблениеалкоголя, табакокурение).

Специальнаялитература, отражающаяданныеисследованийкачественныхпараметровусловийиобстоятельствжизнилюдей, находящихся в более неблагоприятном положении, свидетельствует обольшихограниченияхвозможностейвыбораболеездоровогообразажизни, чтообусловленопрактическимиограничениямивпланевремени, пространстваиденег, атакжевоздействиямипсихосоциальныхмеханизмов. Всеэтоусугубляетсяразличиямиввозможностяхдоступакблагам, условиямиуслугам, которыемоглибыпомочьпредупредитьилиуменьшитьущербздоровью, причиняемый социально-экономическимифакторами[3].

Гендерныйфакторвнеравномуровнездоровьяпроявляетсявобщеизвестномпарадоксе, согласнокоторомуженщиныболеютчаще, амужчиныумираютраньше[29]. Существуетнесколькоконцепту-

100