Коммуникация врача и пациента

Мывидим, чтоамериканскиевластивответнановыеугрозыинфекционных заболеваний предлагают карательные меры. Сходная ситуациявАвстралии, властикоторойрешилиснизитьразмердетских пособий для противников вакцинации [224]. Соответствующийзаконможетбытьпринятивступитвсилу в2016 г. Врезультате некоторыеродителимогутпотерятьдо15 тыс. долл. вгод, асреднее сокращение пособия может составить около 2,1 тыс. долл. на ребенка. Австралийские власти решили пойти на такие меры в связи сростомчисладетей, родителикоторыхотказываютсяотвакцинации. СейчасвАвстралиитакихдетейоколо39 тыс., изапоследние 10 летихчисловозрослона24 тысячи. КакотмечаютСМИ, одной из популярных причин отказа от прививок стало мнение, что одним из последствий вакцинации может быть аутизм (схожий мотив — у американских родителей). Такое мнение было высказано в медицинской статье. Впоследствии изложенные в материале выводыопроверглимногиеисследователи, асамустатьюудалили. Однако многие жители по-прежнему верят в негативные последствия прививок. Такжевкачествепричинуказываютсярелигиозные, философскиеиличныеубеждения.

Показательно, чтообсуждениеэтихиподобныхновостейвпрофессиональной социальной сети врачей «Врачи РФ» также проходиловрежимеодобрения, поддержкикарательныхмер: «Ясмотрю: демократиянамарше. Пожалуй, мнетакоерешение[австралийское] дажебольшеамериканскогонравится. Никакогонасилияипринуждения. Государство гарантирует защиту от вакциноконтролируемойинфекциииосложненийвакцинопрофилактики? Гарантирует. Но любители болеть вакциноконтролируемыми заболеваниями будутболетьимизасвойсчет, анезасчетболееответственныхграждан. Будетповодподумать, возможно, послепопаданияпервыхантипрививочников, остальные поменяют свои убеждения на более выгодные» (пользовательДВП).

Врачиактивнообсуждалипрактикувакцинации — могутливместо вакцины поставить «водичку», как разъяснять пациентам (родителям, впервуюочередь) опасностькориипр. Ещеоднопоказательноевысказывание: «Вцеломясчитаю, чтовыбордолженбыть. Но должно быть законодательно утверждено, что если заболеваешьтем,отчегоестьпрививкавнацкалендаре,товсяответственность,

221

втомчислеиматериальная, лежитнаотказнике. Атоунасвгороде одна мама еще и жалобу на педиатра накатала, что ее не убедили и не объяснили, что корь опасное заболевание» (пользователь Lyuna). Очевиден и здравый смысл, и сильный организационный контекст, и установка против триадной модели коммуникации «врач-пациент» — «накаталажалобу… еенеубедили».

«Не надо нам мешать!» — солидарность врачей и властныхструктурввопросевакцинопрофилактики. Российскиеврачи ироссийскиевластиединодушны. Можноуказатьнаобщиеустановки законодательной и исполнительной власти по отношению к вакцинации, а также на важную с этой точки зрения интерпретациюпричинростасмертностироссиянвпервойполовине2015 г.

На уровне повседневных практик с проблемой невакционированных детей сталкиваются родители: отказ от прививки грозит отказом в приеме ребенка в образовательное учреждение — детский сад, школу, лагерь. Так, в феврале 2015 г. Свердловское управление Роспотребнадзора предложило запретить детям без прививкиотгриппапосещатьзанятиявсвязисрезкимростомчисла заболевших ОРВИ, о чем заявила руководитель пресс-службы ведомства Н. Лукьянцева [154]. Это информационное сообщение прозвучалонафонеростазаболеваемости: запервыевосемьдней февралянаСреднемУралебылозарегистрировано41,4 тыс. случаевзаболеванияОРВИ, чтобылона44,9% выше, чемнеделейранее (показательпревысилэпидпорогна17,1%). Многиеродителибыли возмущены этой ситуацией и усомнились в легитимности такого решения. Однако выяснилось, что российские законы разрешают изолировать от коллектива детей, родители которых отказались прививать их в рамках профилактической вакцинации, на что указала главный государственный санитарный врач России, главаРоспотребнадзораА.Ю. Попова. Поеесловам, в2014 г.

введомство поступило около 100 обращений граждан, которые оказались в такой ситуации. В некоторых случаях дело доходило дажедосудебныхразбирательств. «Ниодинизтакихисковнебыл удовлетворен, правомерность таких действий была подтверждена», — отметилаА.Ю. Попова, подчеркнув, чтоотработымогут отстранить также взрослых, отказавшихся от профилактических прививок[155].

222

Российское законодательство предусматривает изоляцию из-за отсутствия прививок: согласно ст. 5 п. 2 ФЗ от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», отсутствиепрофилактическихпрививоквлечет: запретдляграждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан

вобразовательные организации и оздоровительные учреждения

вслучаевозникновениямассовыхинфекционныхзаболеванийили при угрозе возникновения эпидемий (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 г. № 185-ФЗ); отказ вприеме гражданнаработыили отстранениегражданотработ, выполнениекоторыхсвязаносвысокимрискомзаболеванияинфекционнымиболезнями.

Как видно, закон определяет временность отказа в приеме в образовательныеиоздоровительныеорганизациииучреждения. Обеспечение же безопасности того, кто не привит, не обсуждается. Скорее, обеспечена безопасность от такого ребенка или взрослого. Обэтомпоказательнорассуждаютврачивпрофессиональнойсоциальнойсети: «Какуюопасностьнесетнепривитыйребенокдляпривитых? — онижепривиты!» (пользовательВОК); «Такведьпример подаетдругим, чтоможноигнорироватьинтересыфармкампаний» (пользователь ВАК). Дискурс маркетизации, медикализации, лобби фармацевтических компаний всплывает нередко, а рынок вакцинопрофилактики действительно очень емкий: каждый год российскоегосударствотратитоколо10 млрдруб. назакупкуиммунобиологических препаратов, затрачиваются средства на собственно вакцинацию.

Отношение к вакцинации формируется многими агентами — СМИ, окружением, наконец, врачами. Именно в их обязанности входитинформированиеопрививках, ихнеобходимости, рискахотказа. Есливрачнацеленнаэффективнуюкоммуникациюспациентом, тошансконструктивногоинформированияесть. Еслижеврач занимает позицию доминирования (как носитель профессиональной медицинской культуры), то это приводит к «приказному мотивированию» — прививки делать положено; данные доказательноймедицины — вотаргументыврача. Арастерянностьпациента,

223

страх перед последствиями зачастую игнорируются. В результате недоверие пациентов системе российского здравоохранения экстраполируется на конкретного врача — не объяснил, не успокоил. И поскольку мотивация вакцинации усиливается предлагаемыми карательными мерами, пациент оказывается в ситуации дегуманизации. Уновогопациента — новыеинформационныепотокииценности, новаясубъектность, новыемотивыповедениявобластиздоровья. Длянегонеподходитпатерналистскаямоделькоммуникации сврачом.

ПроблемныйкейсотГ. Климова, зав. филиаломМосковскогона- учно-практического центра борьбы с туберкулезом: «К нам в лапы недавно попал ребенок. Подросток. Большая семья, два младших братика. Мама — антипрививочница. Постоянно отказывалась от туберкулинодиагностики и диаскинтеста. Справок о здоровье фтизиатр не давал. Были жалобы, обращения. Ребенка, несмотря на отсутствие справки от фтизиатра, взяли в школу. А она (ребенок) всечто-тоболеет... подкашливает... НАКОНЕЦ, мамасогласилась сделать снимок... Результат — инфильтративный туберкулез с распадом. Контактные — сотни детей. СОТНИ — принимают профилактические препараты, общеукрепляющее лечение или наблюдаются у фтизиатра. СОТНЯМ делаем КТ или диаскинтест — ищемтуберкулез, ищемлатентную инфекцию... Школуштрафуют нанесколькосотентысяч. Директорана70 тыс. Этоякчему? ВМосквеситуациястуберкулезомоченьхорошая. Потомучтомыработаем. Ненадонаммешать! Мызаботимсяизащищаемвашихдетей! Небойтесьнашихманипуляций— онибезвредны— ноониработают. Адевочкабудетлечиться, где-томесяцевдесять, аможет, игод, как пойдет... Пятью препаратами, уколы, капельницы, потом — реабилитация. Мы ее вылечим, но год жизни она проведет в больничке. Из-заневеждыматери, из-затого, чтомыеенеубедили, что намможнодовериться... СлаваБогу, матьодумалась. Сейчаслечим

идочку, и превентивно всю семью и полшколы — лечим, наблюдаем, беремнаучет... Янепугаювас — этожизнь! Берегитедетей

инеболейте!» [91].

ПродолжениемкарательнойисториипровакцинысталопредложениедепутатовГосдумыРФвиюне2015 г. оплачиватьбольничные листытолькотем, кторегулярнопроходитдиспансеризациюивак-

224

цинацию. В парламентском комитете по охране здоровья полным ходомидетобсуждениевозможнойреформысистемыОМС. «Унас в законе «Об основах охраны здоровья...» четко записано: каждый обязанзаботитьсяосохранениисвоегоздоровья, — указалзампред профильногодумскогоКомитетаС.Б. Дорофеев. — Новзаконеничегонесказаноотом, чтобудет, еслиэтуобязанностьневыполнять. Еслигосударствовамдаетвозможностьбесплатно, яподчеркиваю: бесплатно! — сделать вакцинацию от гриппа, а вы от нее увиливаете, вполне резонно вас потом, когда вы заболеете, спросить: агдевыраньшебыли? Вамжепредлагали! Почемувамгосударство что-тотеперьдолжноплатить?» [36]. Приэтомвосновеповального недоверияроссиянкпрививкамдепутатывидятоднилишьдомыслыипредрассудки.

Всанкционномсписке — такназываемые«управляемыеинфекции» ивирусы: грипп, ОРВИ, корь, краснуха, паротит. Врядлитакие изменения в систему ОМС будут внесены, но в данном случае важнонеэто, ато, чтокарательностьпревалируетнадвоспитанием пациента, мера и степень ответственности не сопоставляется с меройсвободыпациента.

Еще один пример подобной карательной активности: зам-

которыебезоснованийотказываютсяотвакцинациидетей. «Должнабытьзаконодательнаяинициативаобответственностиродителей за необоснованный отказ от профилактических прививок. ИнициаторомтакоймерыможетвыступитьСовфед», — считаетЛ.В. Козлова. Поеемнению, многиеродителинехотятделатьдетямпрививки из-за пропаганды отказа от вакцинации: «Важно, чтобы родители осозналинеобходимостьвакцинопрофилактики. Особенновусловиях, когдалюди, далекиеотмедицины, начинаютпризыватькотказу отпрививок. Этотакназываемоеантивакцинальноелобби, антивакцинальнаяпропаганда» [37]. Онапояснила, чторечьнеидетовведении уголовной ответственности. Другое предложение экспертного совета — сделатьплатнымлечениедлялюдей, которыезаболелитой болезнью, откоторойнеобоснованноотказалисьпрививаться.

Все новости относятся к весне-лету 2015 г. и являются так или иначе эхом интерпретации причин высокой смертности россиян

225

в начале указанного года: в первом квартале смертность выросла на5,2%, что, поинформацииМинздрава, связаносподъемомзаболеваемости гриппом и респираторными заболеваниями. На Петер- бургскоммеждународномэкономическомфорумевице-премьерРФ О.Ю. Голодецзаявила: «Однойизосновныхпричинростасмертностизимой2015 г. вРоссиисталиинфекционныезаболеванияиотказ населения от профилактических прививок, которые могли бы предотвратить развитие болезней. Мы наблюдали увеличение смертности этой зимой. Одной из серьезных причин является недостаточная готовность населения к инфекционным заболеваниям, которые так или иначе захлестывают нашу страну в течение зимнего периода» [61]. НаII симпозиумеим. Т.И. ЗаславскойвКалининградевмае2015 г. О.Ю. Голодецуказала, чтоправительствоРФрассматриваетвариантывнесенияизмененийвежегодныйкалендарьпри- вивокиз-завысокойсмертностиотОРЗигриппапрошедшейзимой: «Сейчас проходит серия совещаний, нацеленных на решение проблемырезкогоростасмертностивтечениезимы. Мывтечениегода потерялиотОРЗ, пневмониииосложнений, связанныхсэтимзаболеванием, 70 тыс. человек — этооченьбольшаяцифра — исегодня мы говорим об изменении национального календаря прививок, обизмененииуровняпрофессиональнойподготовкиврачейпервичного звена, об усилении ответственности врачей первичного звена за поставленные диагнозы и об ответственности пациентов за свое здоровье» [60]. Также вице-премьер обратила внимание на усиление разъяснительной работы о необходимости профилактическихпрививокивниманияксвоемуздоровьюсостороныграждан: «Оченьмногосмертейбылото, чтомыназываем, случайных, когда человекпродолжаетходитьнаработу, будучибольным, исмертьнаступаетнатойстадии, когдауженичеговрачинемогутсделать, это огромнаяпроблема, когдалюдивнашевремяумираютоттехболезней, скоторымимыспособнысправиться» [60].

Сдругойстороны, министрздравоохраненияРФВ.И. Скворцова сообщилавтожевремя, чтоВсемирнаяорганизацияздравоохранения ошибочно определила штамм вируса гриппа, против которого необходимовакцинироваться. ПоданнымМинздрава, ВОЗнеучла возникших в геноме вируса мутаций, и это стало причиной ростасмертностивпервомквартале2015 г.: «Вэтомгодуошибкудо-

226

пустила Всемирная организация здравоохранения, которая в актуальномвакцинальномштамме, аонраспространяетсяповсемстранам, не учла мутаций, которые претерпел один из доминантных штаммов — онбылдоминантныминанашейтерритории — N3H2» [123].

Таким образом, анализ актуальных информационных поводов, связанныхсвакцинопрофилактикой, свидетельствуетоприоритете карательныхмер, санкцийиоткровенногозапугивания. Организационныйконтекстможноохарактеризоватькакоченьсильный. Пациентампрактическиотказановправеотказатьсяотпрививки, хотя формально такое право они имеют. Причем демонстрация власти биомедициныкасаетсянетолькороссийскогообщества, ноизападныхстран, вчастности — СШАиАвстралии. Неслучайновсвязи сэтимито, чтопоискпричинвысокойсмертностироссийскаязаконодательнаяиисполнительнаявластьведетвобластидеятельности ВОЗ, а также в низкой вакцинаторской активности россиян. Лишь вскользьупомянуто, чтоневсепациентыобращаютсязапрофессиональной медицинской помощью и не все врачи должным образом проводят разъяснительную работу по профилактике заболеваний. Какбылопоказано, вкоммуникационноймоделидиадноговзаимодействия «врач-пациент» это трудно сделать. Напомним, что пациенты, не обращаясь к врачу в ситуации недомогания, либо идут

ваптеку, либо ищут информацию в интернете. Неслучайно еще

в2009 г. специалисты Google смогли спрогнозировать эпидемию новогоштаммагриппаблагодарятехнологиибольшихданных: поисковаясистемаобрабатывалазапросылюдейосимптомахидавала прогнознаихоснове. Исделаноэтобылораньшеконтролирующих органов здравоохранения. Таким образом, вакцинация населения — важныймаркер, характеризующийтрансформациювзаимоотношениймеждуврачебнымсообществоминаселениемсучастиемвластей, изменившуюсяивостребованнуюкартинукоммуника- ции«врач-пациент» наприеме.

Как бы то ни было, если мы обратимся к основным аргументам каксторонниковантивакцинаторскогодвижения, такисторонников СПИД-диссидентства, тоувидим, чтоихубеждениязачастуюбазируютсянапредложенныхТ. Гиловичемдетерминантах. Так, одним изаргументовотказаотобязательногокомплексапрививок, которые

227

ставятся новорожденным детям, является опасение возникновениясиндромавнезапнойдетскойсмерти. КакотмечаетР. Якобсон, эти события являются случайными и независимыми друг от друга, однако сторонники антивакцинаторства пытаются их связать. Одним из аргументов СПИД-диссидентов является то, что до настоящего времени нет фотографии вируса иммунодефицита человека. Часть родителей, отказывающихся от вакцинации своего ребенка, считают, чтозаболевания, откоторыхставятсяпрививки, находятся ужедавновпрошломинеугрожаютсовременномучеловеку. Какрезультатподобногоотношения— участившиесяэпидемиикоривЕвропейскихстранахиРФ.

Таким образом, эти убеждения демонстрируют детерминанту отсутствия положительного свидетельства существования того илииногоявления — «яэтогоневижу, значит, этогонет». Недоверие медицинским специалистам, фармацевтическим компаниям, негативныйнастройпоотношениюкпроцессумедикализациивобществерождаютубежденностьвзаговоремедиковиправительства против населения. Большую роль в этом играют средства массовой коммуникации, которые транслируют эти ложные убеждения, провоцируя тем самым еще больший резонанс. В нашей стране СПИД-диссидентство порой выходит на широкие экраны, когда известные журналисты, политики и общественные деятели высказывают лженаучные идеи. Примером может послужить вышедшая в апреле 2010 г. в телеэфир передача А. Гордона «Гордон Кихот», посвященная теме СПИДа [54]. Большую роль играет социальная поддержка. КакотмечаетР. Якобсон, родители, решившиенепрививать своих детей, часто указывают на значительную массу другихродителей, которыетакженесталипрививатьсвоихдетей[262].

Таким образом, технологии «Web 2.0» способствуют тому, что традиционная, свойственная предыдущему (доинформационному) этапу развития общества система отношений «врач-паци- ент» усложняется за счет включения посредников. Благодаря широкому распространению медицинской информации, образованиюгруппподдержкипациентов, появлениюэкспертовновоготипа осуществление коммуникации между врачом и пациентом становится все более затруднительным. Профессор Сиднейского университетаЭ. Джонсвысказываетпредположение, чтосовременные

228

информационно-коммуникационные технологии (в частности, интернет) бросают вызов властным полномочиям медицинских профессионалов. Появлениенаарененовыхэкспертов, выступающих защитниками прав пациентов, представляет собой новый тип властивсферездравоохранения[263], нотакиеэкспертынеспособны заменить собой медицинских профессионалов: они не могут оказыватьмедицинскуюпомощь, выписыватьрецепты, совершатьмедицинские манипуляции. Однако при этом к ним переходит часть символической власти, которой ранее обладали медицинские профессионалы.

Рассматривая специфику социологического подхода к здоровьюимедицине, мыпришликвыводу, чтововторойполовинеXX в. деятельность медицинских профессионалов и их власть в обществе подвергаются критике. Причем данная тенденция в науке отражает общественные настроения. В особенности это касается европейскихстраниСША. КакотмечаетпрофессорУниверситета Саффолка(Великобритания) М. Сакс, начинаяс1960-хгг. вобществе начинают набирать силу медицинская диссидентская куль-

тура (medical counter-culture) [291], которая является оппозицией поотношениюкофициальномубиомедицинскомудискурсу. Контроль медицинских профессионалов над телом (с момента «разведения» телаиразума), репродукцией(вчастности, рождаемостью), образом жизни (медикализация), в некоторой степени — над статусом (когда мы говорим о психических заболеваниях); разочарование в успехах медицины (когда мы говорим о неизлечимых заболеваниях); технологизация медицины (идущая вразрез с модой на естественные практики, такие как медитация, йога, натуральнаяпища, альтернативнаямедицинаипр.); всевозрастающеевниманиекпроблемемедицинскойятрогении, ростсудебныхпроцессовиихосвещениевсредствахмассовойкоммуникации, правовая незащищенностьпациента; ростсообществсамопомощи; индивидуализациясознания, идущаявразрезсуниверсальнымподходом вмедицинскойпрактике, — всеэтоспособствуетростуантимедицинскихнастроений.

Медицинское сообщество, без сомнения, апеллируя к терминологии П. Бурдье, обладает символической властью над здоровьем, телом и, в некоторой степени, жизнью человека [31, с. 95].

229

Предыдущие годы успешных достижений в медицинской науке

ипрактикепозволилинакопитьсимволическийкапитал, инаучная базамедициныотвергаетсомнениявэффективностиданнойвласти. Однако здоровье как отдельного человека, так и совокупности людей, ввидусвоейвитальнойценности, является«лакомымкуском»

идля других агентов социального пространства, выступая тем самымобъектомборьбызасимволическуювластьнадним.

Стоит отметить, что большая часть описанных выше примеров интернет-опосредованнойкоммуникациивобластиздоровьяхарак- тернадлязарубежныхстранввидуболеевысокихтемповинформатизацииипроникновенияинтернетавжизньлюдей. ВРоссиитемпы информатизации и здравоохранения не столь велики. В настоящее время перечисленные возможности интернет-коммуникации в областиздоровьятольконачинаютприобретатьактуальностьвсовременномроссийскомобществе.

Вследующей главе, опираясь на ряд проведенных нами исследований, будет представлена актуальность проблематики ин- тернет-коммуникации в области здоровья для основных участниковроссийскойсистемыздравоохранения.

230