Коммуникация врача и пациента

намеренияизменитьсвоеповедение. Коммуникативныекомпании по продвижению здорового образа жизни, соответственно, должныучитыватьданныефакторы.

Рис. 5. Теория запланированного поведения (И. Айзен)

Модель И. Айзена получила меньше критики, основной аргументзаключаетсявтом, чтовнейнеучитывается, какивпредыдущеймодели, темпоральностьчеловеческогоповедения.

Отдельно стоит рассмотреть фактор субъективной нормы, описанный в рамках модели «разумного поведения». Этот фактор служит основой для модели «закрепления стереотипов». Смысл ее заключаетсявтом, чтобыприпомощисоциальнойрекламысоздатьнегативныйстереотиплюдей, практикующихрискованноеповедение (курение, гиподинамия, вождение автомобиля в нетрезвом состоянии, случайныесексуальныесвязиит.д.). Помнениюамериканской исследовательницы К. Печман, конструирование негативного образа тех, кто практикует рискованное поведение, заставляет людей избегать подобного поведения [285]. С одной стороны, данная модельможетбытьдейственнойввидуотсутствияжеланияубольшинства примерять на себя роль социального аутсайдера. Но, с другой стороны, данныйметодущемляетправаотдельныхкатегорийнаселения; егоприменение, нанашвзгляд, должнозависетьотстепени угрозыдляокружающихтогоилииногорискованногоповедения.

Модель «социального познания (научения)» (А. Бандура) аргументирует два фактора, определяющих вероятность выбора индивидом позитивного для его здоровья поведения: во-первых,

131

индивид, какивпредыдущихтеориях, долженверить, чтопреимущества(выгоды), получаемыеотследованияздоровымформамповедения, превосходят«затраты» наегоосуществление; во-вторых, индивид должен иметь ощущение самодостаточности для эффективной реализации здоровых форм поведения. Другими словами, он должен верить в то, что у него все получится, что он способен, унегосильнаяволяит.д.

ЕщеоднамодельА. Бандуры – модель«самоэффективности» – аналогично «вере в здоровье» предполагает наличие у индивида верывспособностьосуществитьспецифическоеповедениеивключаетрядкомпонентов: 1) выбориндивидомповеденияиситуаций, максимальноспособствующихегонамерениямизменитьсобственное поведение; 2) усилия, потраченные на планируемое поведение; 3) продолжительность периода, в течение которого индивид придерживается запланированного поведения; 4) эмоциональные реакциииндивиданаходповедения(например, беспокойствовследствиесрывазапланированнойлинииповедения).

Описанные модели помогают понять механизм принятия человеком решения по изменению своего поведения, сформулировать сообщение для широкой аудитории, однако проблема заключается

втом, каклюдивоспринимаютданныесообщения.

Взаключение рассмотрим модель обработки убеждающего сообщения, представленнуюР. ПэттииДж. Качиоппо[286], согласно которой обработка получаемых сообщений происходит по одному из двух маршрутов. Первый – «центральный» – характеризуется глубокой умственной работой, когда человек ищет информацию, анализирует ее, сопоставляет аргументы, оценивает последствия ит.д. Второймаршрут – «периферийный», принемрешениебазируетсянадругихоснованиях, напростыхиубедительныхаргументах (например, намненииэкспертовит.д.). Выбортогоилииногомаршрутазависитотмотивациисубъекта, егоспособностиобрабатывать полученноесообщениеистепенидоверияисточникуполученияинформации.

Так, например, при общении с врачом (особенно в ситуации серьезныхпроблемсоздоровьем) пациентприпринятиирешенийбудетруководствоваться«центральным» маршрутом. Восприятиерекламного сообщения по отказу от курения, вероятнее всего, будет

132

восприниматься по «периферийному» маршруту, когда повлиять на отношение человека к здоровью может содержание слогана или привлекательность образов, использующихся в рекламе и т.д. Однако при этом сообщения, обрабатываемые по «периферийному» маршруту, формируютменееустойчивыесуждения, онименеепривязаныкпоследующемуповедению, вотличиеотсуждений, принятыхнаосновеобработкисообщенийпо«центральному» маршруту.

В качестве примера можно привести проведенное нами исследование в марте 2011 г., посвященное выявлению отношения к табакокурению среди медицинских работников [146]. Опрос проводилсясредиврачей, среднегоимладшегомедицинскогоперсонала; выборка составила 1100 респондентов. Мы просили респондентов высказать свою степень согласия с рекламными сообщениями напачкахсигарет, свидетельствующиховредетабакокурения[167]. 26 июня 2010 г. в рамках Технического регламента на табачную продукциювступилвсилузапретнапроизводствосигаретныхпачек старогообразца. Согласнорегламенту, нановомформатепачексигарет30% площадиотводилосьнадписям, предупреждающимовреде курения. Ванкетемыпросилиреспондентоввыразитьсвоюстепень согласия с утверждениями о вреде курения, которые печатаются напачкахсигарет. Цельюэтоговопросаявляетсяоценкаэффективностивоздействияпропагандынанаселение. Показательнымвэтом планеможетявлятьсястепеньсогласиявгруппахкурящихинекурящихреспондентов. Так, фразы«Курениеможетявлятьсяпричиной импотенции», «Курениеможетстатьпричиноймедленнойиболезненнойсмерти», «Курениеможетвызватьбесплодие», «Обратитесь к врачу, чтобы бросить курить» – неоднозначно воспринимались как курящими, так и некурящими респондентами, чаще всего они затруднялись высказать свою степень согласия с данными утверждениями. «Курение – причина рака легких», «Курение повышаетрисксмертиотзаболеванийсердцаилегких», «Курениевызывает преждевременное старение кожи» – с данными утверждениями вбольшейстепенисоглашалисьнекурящиереспонденты. «Защититедетейоттабачногодыма», «Курениевовремябеременностипричиняетвредвашемуребенку», «Курениевызываетсильнуюзависимость, неначинайтекурить» сданнымиутверждениямичащевсего соглашалисьикурящие, инекурящиереспонденты.

133

Дажесредиэкспертоврекламныесообщенияневсегдавызывают полное согласие, однако здесь необходимо учесть работу механизмовпсихологическойзащитыпротивустрашающихрекламныхсообщений, которыепроявляютсяукурящихэкспертов.

Таким образом, рассмотрев специфику направления исследований, посвященных коммуникации по поводу здоровья, можно сделать вывод о том, что основной целью коммуникации является изменениездоровья – егосохранениеилиулучшение. Основными направлениями исследований коммуникации по поводу здоровья являются коммуникация между врачом и пациентом и санитарное просвещение населения. В зарубежной научной литературе более устоявшимся направлением исследований является коммуникация в системе здравоохранения [266]. Однако, на наш взгляд, область коммуникации по поводу здоровья шире и не всегда может быть связана с учреждением здравоохранения и медицинскими специалистами. В данной системе коммуникации могут участвовать различные агенты – пациенты, медицинские специалисты, коллеги, значимые другие (родственники и друзья), средства массовой коммуникации, экспертыиздругих, немедицинских, областейзнания. Плюрализм мнений и большое количество информации – отличительнаячертасовременноговремени. Вэтихусловияхкоммуникацияпоповодуздоровьяможетприниматьновыеформыизначительно расширять круг агентов, участвующих в ней. Наряду с новыми возможностями осуществления коммуникации по поводу здоровья появляютсяиновыериски.

2.3. Уровни и модели коммуникации по поводу здоровья: практическая плоскость (взгляд социолога)

Коммуникациямеждуврачомипациентом — этоэффективный обменинформацией. Какивдругихслучаях, онподчиненцеликоммуникации, которая, будучиформальнообщеизвестной, интерпретируется участниками взаимодействия по-своему. Именно такую картинумынаблюдаемвинтервьюсврачами. Причемэвристичной для анализа оказалась не только информация, полученная с помощьювопроса«Вчем, навашвзгляд, проявляетсяэффективнаяком-

134

муникациямеждуврачомипациентом? Отчегозависитэффективностькоммуникации?», аещеиответынавопрособуспехе, профессионализмеврачей.

Конечнаяцелькоммуникации«врач-пациент» сидеальнойточки зрениядолжнабытьтакой: сохранениеилиулучшениекачестважизнипациентавобластиздоровья. Зачастуюэтовыходитзарамкитехнократическогоподхода — постановкидиагнозаиназначениятерапии, оперативноговмешательства, акасаетсявлиянияврачанаповеденческие проблемы пациентов. Как показывают данные, в реальности целью своей работы врачи считают постановку диагноза

иназначение терапии. «Воспитание» же пациентов, возможность внесенияизмененийвжизньпациентапослевизитакврачу(аименно это может стать основой нерецидивного поведения в области здоровья) невходят, сточкизренияврачей, вихпрофессиональные обязанности.

Современная картина заболеваний, связанных с образом жизни пациентов, диктует активные формы вовлечения последних в процесслечения. Втомчислеэтовходитвработуврача — заинтересоватьврезультате, сформироватьдругоеотношениексамомусебе — все это часть врачебного приема. Тут фиксируется противоречие: нормативные документы, описывающие профессиональные обязанностиврача, включаютвсебянеобходимостьпрофилактической

иразъяснительной работы, а врач на своем рабочем месте переопределяет норму в практики оказания помощи. В результате профилактика — и«разговоры» вообще — практическиисключается изкоммуникации«врач-пациент». Надосделатьоговорку, чтоврачи, как профессиональная группа, отличаются высокой степенью дифференциации по врачебным специальностям и месту работы. Указаннаяситуация — «диагноз, терапия», которуюмывдальнейшемназываемдуальнойсхемойкоммуникации, — распространена преждевсегонапервичномприемевусловияхамбулаторной(поликлинической) помощи. Ведь этот вид медицинских услуг является самымраспространенным. Однакоидлястационарнойпомощиэто характерно. Вот как охарактеризовала ситуацию дефицита гуманизации в общении с лечащим врачом пациентка онкологического отделения: «Они [врачи] не говорят ничего. «Раковые клетки». Все. Ничего не сказали, не объяснили». Если на первичном приеме

135

вполиклиникеврачиспытываетявныйдефицитвременидляобщения с пациентом (пресловутое время приема — 12, 15, 18 минут), товрядлиэтаструктурнаяпроблемаактуальнадляклиники.

Схема взаимодействия между врачом и пациентом выглядит состороныврачейдуально: пациент(даетинформациюосвоемздоровье) — врач (ставит диагноз, делает назначения); или как триадатрансакций: пациент — врач — пациент(воспринимаетинформацию, можетзадатьвопрос, получаетчто-тозапределамидиагно- заиназначения — например, рекомендации, советы, «разговор»). Конечно, первая схема коммуникации укладывается в концепцию превалирования технократизма над гуманизацией. Вторая схема коммуникации, скорее, относится к превалированию гуманизации надтехнократизмом[145].

Важным объяснительным конструктом для анализа высказываний врачей является их представление об объеме субъектности пациента, которая понимается как сильная позиция действующего лица[42; 150], нопрактическиотрицаетсяврачами. Приэтомкрайневысокасубъектностьврача — действующимлицомявляетсяон.

Традиционносложившаясявроссийскомобществемоделькоммуникациимежду врачом и пациентом очень похожа на классическуюпарсонианскуюролевуюмодель. Отврача, какпрофессионала, ожидается, чтоонприменитвысокуюстепеньуменияизнания к проблеме болезни, будет действовать на благо пациента и общества, аневсобственныхинтересах(сжеланиемнажиться, продвинуться и т.д.), должен быть объективным и спокойным (не должен судить о поведении пациента с позиции личной системы ценностей или эмоционально реагировать), действовать согласно правилам профессиональной практики. От пациента ожидается, что ондолженхотетьпоправитьсякакможноскорее, воспользоваться профессиональной медицинской помощью и сотрудничать с врачом; емупозволено(идажеожидается) оставитьобычнуюдеятельность и обязанности (работа, домашние заботы); он рассматривается как нуждающийся в заботе, будучи не в состоянии поправиться своим собственным решением и волей. Далее мы увидим, что российские врачи до сих пор действуют в этой схеме: высоко оценивая свои умения и знания, действуют во благо (ставят диагноз и назначают терапию); возможности «нажиться», если речь

136

идет о муниципальной медицине, у врачей мало; врачи на уровне установкидемонстрируютнейтралитетпоотношениюкпациенту. Ролеваямодельвзаимодействияврачаипациента, представленная

вработах Т. Парсонса, уже давно раскритикована, прежде всего,

всилу изменившей картины здоровья и болезней в современном обществе. Распространеннаякартиназаболеваний — неинфекционные, хронические, сдлительным«ведением» пациентов — диктует другие формы коммуникации, прежде всего направленные на учет субъектности пациента, его гуманитарную экспертизу. Российские же врачи, по нашим данным, до сих пор действуют

вописаннойвышеролевойсхеме.

Тридетерминирующихфакторапрофессиональногодействия — рынок, бюрократия, профессионализм(Э. Фрейдсон) — срабатывают и в оценке потенциальной активности пациента: «При оцен-

ке работы врача пациент — это одно из звеньев, а также есть всякиекомиссии» (Анжела, центрздоровья, терапевт, 32 года, Екатеринбург). Участиепациентоввсистемеоказанияпомощиоказывается недостаточно отрефлексированным, не ясно — он может или должен оценивать качество оказанной медицинской услуги:

«…Нужно знать мнение пациентов, потому что у нас пациенты должныоставлятьсвоемнение… вернее, онинето, чтодолжны оставлять, всеравнопервоевпечатлениеоврачеименнопациенты оставляют» (Анжела).

В интервью часто звучало от врачей клише «живое общение», «живойконтактспациентом». Какпоказываетанализ, этаустанов- каозначаетузко-технократическиепрактики— выслушатьжалобы, произвестиосмотр, поставитьдиагноз. Вэтом — «живость» общения. Критикуяпрофессиональнуюпрактикуконсультирования, диагностикивинтернете, врачсказала: «Непонимаю, какможнопо-

советоватьлечениечеловеку, котороготывглазаневидел. Ясчитаю это неправильно, врач и пациент должны контактировать, аневиртуальнообщаться. Тогдаисимптомыбудутвиртуальны-

ми, иболезнь» (Ирина, поликлиника, терапевт, Екатеринбург). Речь идетофизическомконтакте, который, какпоказанодальше, невыходитзарамкидиагностикииназначений.

«Успех — врадостиотвылеченногобольного»: дуальнаясхема «пациент-врач».

137

Описываякоммуникациюспациентом, врачиредкоуказывают наповеденческиеизмененияпослевизитакним, наизменениекачестважизни. Посути, действуюттольковлогикебиомедицины. Цель работы — «поправить организм», поставить диагноз, используясборанамнеза, иназначитьтерапию: «Необходимовремя

ивозможность для того, чтобы выслушать, диагностировать

иопределить дальнейший план лечения пациента. К сожалению, мы ограничены возможностями приема» (Александр, больница,

терапевт, 43 года, Первоуральск); «Моя главная задача… прове-

сти диагностику и назначить адекватную терапию» (Андрей,

врач скорой помощи, 29 лет, Екатеринбург); «Успех… Наверное,

в радости от вылеченного больного» (Элина, здравпункт, терапевт, 47 лет, Первоуральск); «Когдамынаходимобщийязык, когда пациент доверяет полностью, рассказывает о своих проблемах,

это может помочь» (Наталья, поликлиника, акушер-гинеколог, 30 лет, Екатеринбург).

Оценка профессионализма врача мнение пациента предпола-

гает во вторую очередь: «Профессионализм врача, конечно, оцениваютпациенты, ноясчитаю, онинемогутобъективнооцениватьработуименнокакпрофессионала, онимогутсказать: «Да, врач такой хороший, она так вежливо со мной разговаривала, мило улыбалась». Или: «Какая она врач, она на меня даже не посмотрела, всё свои бумажки писала, что с нее взять?» …А вот коллега уже оценит, как проводилась диагностика, лечение, как ведется история болезни. Бывает и такое, привезут нам дедочка лежачего, он точно не может сказать, где он живет и какое время года. А к выписке он в полной памяти и сам может сесть в кровати и есть самостоятельно, и это большой прогресс, это

иестькритерий. Ародственникиприезжаютиговорят: «Ачто, он не ходит, что ли?» А то, что деду 92 года и он перенес инсультгодназад — этоимневажно» (Нина, больница, невропатолог, 45 лет, Екатеринбург); «Доктордолженсоздатьмаксимальную комфортную обстановку для пациента, чтобы он смог от-

крытьсяврачу» (Татьяна, поликлиника, терапевт, Екатеринбург). Собратьинформацию— важнаячастьврачебноготруда: «[Про-

фессионализмврача] вуменииобъяснитьпациентунадоступном емуязыкеегопроблему» (Антон, поликлиника, психиатр, Екате-

138

ринбург); «Надо уметь разговорить больного» (Владимир, боль-

ница, кардиолог, 57 лет, Екатеринбург). Себя как агента коммуникации (разговор с пациентом за пределами сбора информации дляпостановкидиагнозаитерапии) врачиупоминаютредкои, как будетпоказанониже, воспринимаютэтучастьработыкаквынужденную, нежелательную.

Установление даже формальной коммуникации с пациентом бываетзатрудненным, помнениюврачей, из-занегативнойстиг- мы врача в современном российском обществе: «Эффективная коммуникациямеждуврачомипациентом… э-э-э… таксказать, сейчас это как-то извращено. Так как врач для пациента это не только врач, просто некоторые рассматривают как статью для доходов [для врачей] и пытаются во всем обвинить нас, пытаются по ошибкам одного врача судить всех врачей. Для начала надо поднять менталитет всего общества на тот уровень. Врач — этотожечеловек, анеавтомат. Чтобыонмогэтоделать… помогать постоянно он не сможет, потому что ему самомунужнапомощь, которуюв90% самнеполучаетниоткого»

(Сергей, больница, реаниматолог, 26 лет Екатеринбург); «Паци-

енты у нас тоже не всегда адекватные приходят, разные бывают. …Пришелпациент, чем-тоуже, каксказать, накрученный, да, замученныйжизнью. Ионпытаетсясорватьвсюсвоюзлость, негатив. Сразу начинают некоторые громко высказывать свое недовольство» (Элина, здравпункт, терапевт, 47 лет, Первоуральск).

Таким образом, дуальная схема коммуникации «врач-паци- ент» (табл. 1) предполагает низкую субъектность пациента и высокую — врача. Выслушать пациента необходимо, чтобы поставить диагноз и назначить терапию. Контакт с пациентом (именно контакт, анесимметричноеобщение) — частьпрофессионализма, которыйизмеряетсятехнократически — «вылеченнымибольными», ведениеммедкарты, правильностьюдиагнозовиназначений. Не случайно самый распространенный вопрос, который звучит на первичном приеме у врача — «На что жалуетесь?». Исключить жалобы, купировать проблемы — вот главное для врачей этойпрофессиональнойпрактики, которуюможноназвать«жало- бы-симптомы-диагноз-терапия».

139

Таблица 1

Практика коммуникации «врач-пациент» в представлениях врачей: дуальная модель – «пациент-врач»

«Апоговорить?!»: схема«пациент-врач-пациент»

Анализ коммуникации между врачом и пациентом как триады трансакций — информация от пациента — диагноз и назначения от врача — возможность и желание пациента «поговорить» о себе, получить дополнительную информацию — выделен нами наосноветехрепликврачей, которыесвоюработувидятвтомчислевовнемедицинскихаспектах — эмоциональныйэффектоткоммуникации, учет социального бэкграунда (социального капитала, «фундамента») пациента, восприятие последнего как интересного человека, имеющегожизньдоипослепосещенияврача.

При этом врачи (особенно стоматологи) успешно конвертируют такую профессиональную установку: контакт с пациентом — одинизповодовстатьегопостояннымврачом. «Длямногихклиник специалист, его время и навыки являются главным капиталом. «Обаяние» доктора — одинизфакторовконкурентоспособности клиники» (Игорь, владелец, ортопед, одиночнаяклиника, Москва) [20, с. 200].

Неслучайно именно стоматологи, по определению оказывающие платные медицинские услуги, педалируют на необходимости установления личных отношений с пациентами: «Я общаюсь

140