Коммуникация врача и пациента

центр медицинской профилактики» (г. Екатеринбург), кандидатамедицинскихнаукА.Н. Харитоновазасодействиевсбореданных

иглубокое понимание значимости социологических исследований вмедицинскойпрактике.

БлагодаримколлегскафедрысоциологиииполитологииУрГПУ

иеезаведующую, д.с.н., проф. Е.В. Прямиковузазаинтересованное обсуждение материалов монографии, ценные замечания и советы, атакжесвободуввыборенаправленийработы, проявлениинаучной креативностиисоциологическоговоображения. Благодаримколлег с кафедры социальной работы и социологии медицины и кафедры профилактическойисемейноймедициныУГМУ, атакжезав. кафедройанатомиичеловека, к.м.н., доц. П.В. Ивачевазаорганизационнуюподдержку, интересивниманиекнашейработе.

Благодарим студентов (бакалавров социальной работы в УГМУ

ибакалавровсоциологиивУрГПУ) запомощьвсбореиобработке данных. Отдельное спасибо магистрантам социологии медицины УГМУ, поверившимвактуальностьсоциологическогоанализароссийского здравоохранения и доверившим нам свою образовательную карьеру: открытие в 2015 г. новой магистерской программы

иподготовкамонографиинеслучайносовпалиповремени. Наконец, мы благодарим наши семьи за терпеливое участие

иценностную мотивацию, возможность успешно совмещать разныесоциальныероли — супруговиродителей, преподавателей, руководителейиисследователей!

11

ГЛАВА 1.

КОММУНИКАЦИЯ «ВРАЧ-ПАЦИЕНТ»: ВЗГЛЯД В ПРОШЛОЕ

1.1. Античная медицина и проблемы взаимодействия врача и пациента

Процесс становления диады«врач-пациент» можно проследить напримеретех«целительных» манипуляцийсчеловеческимтелом, которые были характерны примитивным концепциям происхождения болезней, зародившимся еще в архаическую, догосударственнуюидописьменную, эпоху. Одинизосновоположниковсовременной медицинской антропологии Ф. Клементс, анализируя основные типы теорий происхождения болезней, присущие индейской культуредоколумбовойАмерики, выделял3 общиечерты[131]:

1.Телочеловека — вместилищенедуга, иболезньявляетсяпоказателемего«ненормальности»;

2.Успех «лечения» зависит от безусловного доверия пациента врачевателю;

3.Целитель обладает уникальным знанием, недоступным простомусмертному, асамоврачеваниепредставляетсобойсовокупностьособыхмагическихприемовиритуалов.

В итоге возникало представление о том, что сама болезнь свойственна телу, а успех процесса излечения является суммой двух слагаемых: 1) безусловной веры «пациента» в сверхъестественные способности«врача» и2) абсолютнойвластипоследнегонадтеломбольного. Темсамымвзаимодействиеосновывалосьнаодносторонности коммуникативного контакта — от врача к пациенту — и во многом зависелооттого, какойэффектпроизводили«врачебные» манипуляциинапсихикубольного. Магияжеимедицинаприэтомоказывались неразрывносвязаннымимеждусобою.

Последующее становление человеческой цивилизации в III тыс. дон.э., ознаменованноевозникновениемпостоянныхпоселений(го- родов-государств), появлением клинописной и иероглифической письменностикакосновныхсредствнакопленияипередачизнаний

12

и оформлением стройных религиозных культов, привело к выделению социума из природы и возникновению расхождений (противоречий) между естественными (природными) и искусственными (социальными) факторами развития общества. В частности, развитие хозяйственной деятельности человека, с одной стороны, и дифференциация знаний, с другой стороны, создали основу для распространения новых специфических «болезней цивилизации», порожденных скученностью населения, ирригацией или осушениемболот, каменнымстроительствомипр., вызвавпроцесс «персонификации» религиозноймедицины. Так, вДревнемЕгипте обожествленнымпокровителемврачеваниясталИмхотеп — первый известныйвисторииученый, врачиархитектор, жившийвправление фараонаДжосера(около2630 — около2611 гг. дон.э.).

Однако своего пика указанный процесс достигает в античнойГреции, вполноймеревоплотившисьвобразебогаврачевания Асклепия, храмы которого — асклепионы — находились в сельской местности. Вера в исцеление привела к возникновению священногокульта, пронизанногочудеснымизбавлениемотболезней: как непревзойденный врачеватель, Асклепий упоминается еще вVIII в. дон.э. вXVI Гомеровомгимне[208, с. 126]:

Всякихцелителяболей, Асклепияпетьначинаю. СынАполлона, рожденКоронидоюонблагородной,

Флегияцарственнойдщерью, напышнойДотийскойравнине, Радостьвеликаясмертныхизлыхоблегчительстраданий. Радуйсятакжеиты, о, владыка! Молюсьтебепесней…

АсклепийстановитсязаглавнымперсонажемтрагедииАристархаТегейского, комедийАнтифанаиФилетера; еговидоизмененное имя (Эскулап, Эскулапий) проникает в начале III в. до н.э. в древнеримскуюмедицину; наконец, Асклепийупоминаетсявзнаменитом«Герметическомкорпусе», составленном, какгласиттрадиция,

вII-III вв. н.э. отименивымышленногобожестваГермесаТрисмегиста. Культ Асклепия пополнился практическими воплощениями

влицеего«дочерей» — «всецелительницы» Панацеи, богиниздоровьяГигиеиибогинилеченияИасо.

Династии греческих врачей, в частности, «отца медицины» Гиппократа, велисвоелегендарноепроисхождениеименноотАсклепия.

13

Например, в небольшом городке Эгиаль на острове Аморгос уже

всередине IV в. до н.э. была известна семья врачей, прямо именовавшая себя Асклепиадами; в I в. до н.э. большую известность обрел врач-философ Асклепиад Вифинский, положивший в основу методики лечения своих пациентов идеи оздоровления образажизни, сочетавшиевсебепрогулки, диету, массаж, купания, парныебани, ванныит.д., исформулировавшийпростоеправило«tuto, celeriter et incunde curare» («лечитьбезопасно, быстроиприятно»).

ОпопулярностипрактикиАсклепиада, вчастности, свидетельствовалиантичныеавторы — Гален, ПлинийСтарший, Апулей, Цельс и др. [152, с. 41; 184, с. 127], хотя оценки его деятельности подчас оказывались диаметрально противоположными. Так, Плиний СтаршийиГаленвиделивАсклепиадеобыкновенногопроходимца и самозванца, опиравшегося на «порочные принципы» и обратившегосякмедицинеисключительнорадизаработка; Апулейже, напротив, считал Асклепиада вторым, после Гиппократа, корифеем

вгреческой медицине, а Цельс, хотя и относился к нему скептически, признавал, чтониктодругой«непродвинулнаукудальшетого, что он узнал от предшественников»; Цицерон видел в Асклепиаде нестольковрача, скольконепревзойденногооратора, аСенекауказывалкакнародоначальникановоймедицинскойшколы.

Идосихпорэтопонятиевсвоейдревнеримскойинтерпретации («эскулап») синонимично понятиям врача, лекаря, доктора, хотя по большей мере употребляется в иронически-шутливом ключе: недаром А.П. Чехов в одном из своих писем признавался: «Меня, пишущегоюмористическуюдребедень, жильцыдомаЕлецкоговеличают доктором, и у меня от непривычки ухо режет, а родителям приятно; родители мои — благородные плебеи, видевшие доселе

вэскулапах нечто надменно-суровое, официальное… Глазам своимневерят: самозванеця, миражилидоподлиннодоктор» [200, с. 109].

Конечно, анализируясказанное, мывидим, чтоздесьграньмежду традициями жречества и собственно врачеванием крайне зыбкая, однако именно асклепионы, сооруженные как места поклонения страждущих и болящих, превратились со временем в лечебницы, став своеобразными прототипами больниц, санаториев и, отчасти, медицинских учебных заведений (ведь знания нуждались

14

впередачеотстаршегокмолодомупоколениюжрецов-целителей). Вчастности, известноосуществованиипорядка300 подобныххрамов, и самыми почитаемыми являлись асклепионы Коса, Книда и Эпидавра. По своей структуре асклепионы обнаруживают сход- ствоснекими«научно-практическими» учреждениями: например, асклепион Эпидавра, построенный на берегу залива Саромикос

в380-330-егг. дон.э. выдающимисяархитекторамиФеодотомиПоликтетом Младшим, включал в себя не только необходимые храмовые сооружения, но также священный источник для омовений, портикииэкседрыдляотдыха, гимнасий, палестру, театр(фимелу) игостиницу(катагогион).

Более того, с появлением асклепионов можно наблюдать процесс дальнейшего оформления диады «врач-пациент», характеризующей особенности взаимодействия в медицине и основанной надовериидвухсубъектовдругкдругу: общениеначиналосьстого, чтобольнойбылобязансовершить«инкубацию» — провестиночь

вхраме, азатемповедатьжрецу-асклепиадуобувиденныхимснах, на основании которых и назначалось лечение. Обязанностью жрецов являлось составление таблиц с описаниями картины и течения болезни и предпринимаемых лечебных мероприятий, что способствовало систематическому и постепенному накоплению медицинских знаний. К примеру, среди руин Эпидавра были обнаружены мраморные плиты, надписи которых содержали истории болезни и описание проводившегося лечения и последующего исцеления 69 больных. Одна из таких надписей содержит наставление больному расстройством пищеварения (диспепсией), советуя ему

втечение9 днейизбегатьволненийиохлаждений, соблюдатьдиету, приниматьваннывтеплойводесвином, совершатьмоционыинатиратьсясольюсгорчицей.

Иное дело, что в условиях напряженного ожидания милости богов пациент мог легко увидеть сон, истолкованный опытными специалистами в нужном для них смысле: вне всякого сомнения,

вбольшинствеслучаевсновидениябылинеяснымииспутанными; чтобы прописать нужное лекарство, надо было соответствующим образом «обработать» рассказы сновидцев, для чего при храмах имелисьспециальные«снотолкователииистолкователичудес». Тем более, чтобольные, жаждавшиечудесногоисцеленияотмучивших

15

их недугов, были обязаны соответствующим образом умилостивить бога, принеся ему благодарственную жертву (ϊατρα), именовавшуюсявЭпидавре«платойзаисцеление», анаКниде — «даром благодарности и вознаграждения». Неслучайным в связи с этим стало рождение практики продажи жреческих должностей, о чем свидетельствует, к примеру, халкедонская надпись рубежа III/II вв. до н.э., судя по которой речь шла о рядовом храмоуправителе, который был обязан ежедневно открывать святилище и заботиться об его чистоте (по сути — уборщик). Но даже эта незначительная должность ценилась очень высоко, и купивший ее Матрий заплатил5 тыс. драхм. Болеетого, учитываятрудностьединовременного взносавсейсуммы, покупателюбылоразрешеновнеститребуемую платувдваприема, однакообрядвступлениявжреческиеобязанностибылсовершентолькопослевыплатывсехденег[24, с. 90].

Ироническоеописаниепроцессавзаимодействия«врача» и«пациента» можнообнаружитьвзнаменитой«медицинской» комедии Аристофана «Плутос», поставленной в афинском театре в 388 г.

дон.э. [10]:

…Когдаже, потушивогни, Жрецнамвелелложитьсяспатьнемедленно

Иприказалмолчать, кольшумпослышится, — Мытотчасжевпорядкеулеглисяспать. Заснутьнемогя: недавалпокоямне Горшокспшеничнойкашею, поставленный Какою-тостарушкойвизголовии.

Чертовскимнехотелосьподползтикнему. Нотут, глазаподнявши, вижуя, чтожрец Утаскиваетфигиипирожные Оттрапезысвященной. Послеэтого

Сталобходитьпроворноалтарикругом — Непропустиллигделепешкижертвенной. Потомвсеэтопосвятил… вмешоксебе! Уразумеввсюсвятостьделаэтого, Якинулсякгоршкуспшеничнойкашею...

…Горшокпшеничнойкашияуплелзараз. Когдажнабилсебеживот, тосновалег.

16

Откровениябольного, основанныенаегосновидениях, становились отправной точкой к формулированию пути исцеления, требовавшегобезусловногодоверияпациентапоотношениюкврачу:

АвследзатемподселужоникПлутосу, Совсехсторонегоощупалголову, Потом, взявчистуюльнянуютряпочку, Протеремуглазаон. Панакияже Емузакрылапокрываломпурпурным

Иголову, ивселицо. Тутсвистнулбог — Изалтарявдругдвадраконавыползли Огромные!

…Подпокрывалотихоподползлиони, Емуглазализали, какмнекажется.

Ипреждечем, хозяйка, десятьшкаликов Успелабытывыпить, — Плутосзрячимвстал!

Важно заметить, что само оформление эпидаврских надписей заключаловсебеопределенныйшаблон: каждаяизнихначиналась с заголовка, написанного крупными буквами, с указанием имени пациента, егопроисхожденияиболезни, азатемследовалаформула: «Совершая инкубацию в храме, он увидел следующий сон — ему приснилось, что бог стал у его ложа»; заканчивалась надпись обычнословами: «Снаступлениемутраонвышелздоровым» или: «Послеэтогоонсталздоровым» [106]. Непререкаемостьавторитетажрецовасклепионовподкрепляласьинепременнымикарамитем, кто осмеливался сомневаться в действенности совершаемых ими священных манипуляций. Так, надпись XXXVI в Эпидавре гласит: «КафисийиздевалсянадизлечениямиАсклепия, говоря: «Бог лжет, что он излечивает хромых. Если бы он умел излечивать хромых, топочемуонневылечилГефеста?». Отбогаэтонескрылось, и он не преминул наказать Кафисия за наглость — Кафисий свалился с коня, так что сразу сломал себе ногу. Долгое время спустя онпришелмолящимвхрамбога, ибогегоизлечил» [106].

Существование множества святилищ, посвященных Асклепию, вызывало ожесточенную конкуренцию. К примеру, неподалеку от Эпидавра находился город Трезена, где тоже имелся храм Асклепия, привлекавший к себе пациентов; эпидаврские же жрецы

17

распускали слухи о том, что сам Асклепий лечит только в Эпидавре, авТрезенепрактикуютлишьегодети, далеконестольискушенныевискусствеврачевания. Обэтом, вчастности, свидетельствует надписьXXIII, повествующаяисториюобАристагореТрезенянке: «Страдаяотчервявживоте, онасовершилаинкубациювТрезене…

иувиделасон: ейприснилось, чтосамогобоганебыловТрезене — оннаходилсявЭпидавре… Когданаступиласледующаяночь, Аристагораувиделасон: ейприснилось, чтобог, придяизЭпидавра, … разрезалейживот, вынулчервяизашилживотснова, послечегоона сталаздоровой» [106].

При этом само лечение сочетало в себе самые простые средства квосстановлениюздоровья — солнечныйсвет, свежийвоздух, чистую воду, физические упражнения, диету — с соответствующим воздействиемнапсихикучеловека: втеатреЭпидавраставилисьисключительно комедийные представления, приводившие пациента ввеселоерасположениедухаиспособствовавшиевыздоровлению. Тем самым, мобилизация психики больного, основанная на взаимодействии «врача», обладавшего психотерапевтическим даром внушения, и«пациента», молящегоопомощи, взначительноймере содействовалапользеприменявшихсяврачебныхприемов. Жрецы Асклепия прибегали к лекарствам и даже к хирургическим операциям(описьимуществакосскогоасклепионавПирее, составленная в начале IV в. до н.э., включала в себя щипцы, банки и врачебные ножи различных размеров и назначения [24, с. 82]), но вся их деятельностьвосновномбылапропитанасуевериямиирелигиозными правилами.

Вто же время, облегчая работу врача с точки зрения психологическойподготовкипациентаипоследующейпсихотерапии, религиозное врачевание лишало его возможности применять совершенно необходимыесредстварациональноймедицины. Важнымявляется

ито обстоятельство, что врачевание, обретя некоторые признаки профессиональногомастерства, очертилоявныеграницыпредставлений о здоровье и болезни как «естественном» или «неестественном» состояниичеловеческогоорганизма: кпримеру, смертьидеторождениесчиталисьестественнымиивасклепионынедопускались умирающиеироженицы(лишьмногопозже, вправлениеримского императораАнтонинаПия, всерединеII в. н.э. вЭпидавредляних

18

былопостроеноспециальноездание). Подкрепляяверулюдейвчудесное избавление от недугов, жрецы асклепионов были обязаны добиваться устойчивых положительных результатов «божественного» лечения массы жаждущих паломников, а отсюда — всякое взаимодействиес«бесперспективным» пациентомотвергалось.

Ивсежевлияниеасклепионовнастановлениемедицинытрудно переоценить: «отец медицины» Гиппократ, как гласит предание, обучалсявасклепионеКоса, затемпосещалиизучалтаблицысзаписямивдругихасклепионахГреции, аклассикдревнеримскоймедициныГаленвоII в. н.э. передтем, какстатьпридворнымврачом императора Марка Аврелия, обучался в асклепионе Пергама [14]. И именно в трудах этих двух величайших врачей древности античнаямедицинанашласвоеклассическоевоплощение.

Более того, асклепионы заложили основы для появления

вVI–V вв. до н.э. целого ряда медицинских школ, различавшихся по своим подходам как в проблемах происхождения болезней, так и в особенностях изучения больного как их носителя. Так, известноосуществованиикиренскойиродосскоймедицинскихшкол, которые практически не оставили после себя никаких следов; в VI в. расцветадостиглакротонскаяшкола, основателямикоторойтрадиционносчитаютсязнаменитыйфилософиматематикПифагориавторпервогомедицинскоготрактатаАлкмеонКротонскийиврамках которой здоровье человека рассматривалось как результат равновесияпротивоположныхсил(сухогоивлажного, теплогоихолодного, сладкого и горького и т.п.), господство же одной из них порождает болезни; врачисицилийскойшколы(V в. дон.э.) полагали, чторазнообразиеболезнейвызываетсяразличнымисостояниямичеловеческогоорганизма — горячим, холодным, влажнымилисухим[111].

Однако, кактрадиционносчитается, оформлениефеноменаврачеванияв«космополитическом», европейскомпониманииегосмысла соотносится с началом так называемых «городских эпидемий»

вдревнейГреции(430-420-егг. дон.э.), сутькоторыхдонастоящего времениостаетсянедоконцаясной(скореевсего, речьидетобэпидемиибрюшноготифа). Именноонивызвалисвоеобразныйкризис доверия к возможностям магической, «религиозной» медицины, о чем ярко свидетельствовал Фукидид в «Истории Пелопонесской войны», написаннойвконцеV в. дон.э. Вчастности, приописании

19

событий «Афинской чумы» 429 и 427/426 гг. Фукидид замечал, что «скольколюдинимолилисьвхрамах, сколькониобращалиськоракуламитомуподобнымсредствам, всебылобесполезно; наконец, одолеваемыебедствиемлюдиоставилииэто» [192]. Подробноостанавливаясьнавнешнихпризнакахсмертельногозаболевания, Фукидидособо подчеркивал социальные последствия эпидемии: «Людей нисколько неудерживалнистрахпредбогами, ничеловеческиезаконы, таккак они видели, что все гибнут одинаково, и потому считали безразличным, будутлионичтитьбоговилинебудут…» [192].

В результате институционализация античной медицины в V в. дон.э. привелакпостепенномуразграничениюфункций, отделивших врачебную практику от колдовских манипуляций и приемов, а на рубеже V-IV вв. до н.э. основные споры разгорелись между представителями двух «рациональных» медицинских школ, в основу которых легла «гуморальная» (жидкостная) концепция происхождения болезней, — книдской («эмпирической») и косской («догматической»).

Так, книдские врачи (Эврифон, Ктезий, Поликрит, Евдоксий, Хрисиппидр.) развивалиучениеочетырехтелесныхсоках(кровь, слизь, светлаяилижелтая, желчьичернаяжелчь), опираясьнаконцепциючетырехстихий(воздух, вода, огоньиземля), образующих «корни вещей» («архэ»), берущую свое начало с сочинений Эмпедокла из Акраганта (около 490 — около 430 гг. до н.э.) и развитую затем Платоном и Аристотелем. Здоровье и болезнь рассматривались как результат благоприятного или, напротив, неблагоприятного их смешения. Книдская школа стремилась придать медицине характерстройнойтеории, заключающейвсебесвоеобразнуюнаукуоздоровомибольноморганизмах, ипыталасьопределитьобщие симптомы заболеваний, во многом отделяя болезнь от больного [152, с. 40]. Стремясьсоставитьнаиболееполныйсписокнедугов, медикикнидскойшколытратилисилыивремянавыявлениеиописаниеразновидностейоднойитойжеболезни.

Ведущим представителем косской медицинской школы явился «отец медицины» Гиппократ (вернее, Гиппократ II Великий), ставший одним из первых врачей, утвердившим рационалистический взгляд на проблемы происхождения болезней, согласно которому всякое заболевание являлось не столько «наказанием» богов,

20