Коммуникация врача и пациента
.pdfспециализации: ужевконцеII в. дон.э. вРимепрактиковализубные
иглазныеврачи, врачи, лечившиетолькоболезнимочевогопузыря, хирурги, производившие лишь одну операцию (грыжесечение или камнесечение). В итоге речь шла о становлении новой диады взаимодействия — уженеврачаибольного, аврачаиболезни.
Тем не менее, расцвет древнеримской медицины пришелся наI-II вв. н.э., найдясвоепрактическоевоплощениевпротивостоянии материалистических и идеалистических Вместе направлений втрактовкепроисхожденияболезней — «линииДемокрита» и«линииПлатона».
Первое направление, оформившееся под влиянием атомистического учения древнегреческих философов Левкиппа, Демокрита
иЭпикура, нашло в I в. до н.э. свое отражение в сочинениях Тита Лукреция Кара, отразившего передовые для того времени взгляды в области философии, естествознания, медицины, психологии
иистории. Так, впоэме«De retum natura» («Оприродевещей») Лукрецийдавалхарактеристикузаразнымболезням, отмечаяприэтом причины их возникновения, сходные по смыслу с миазматической концепцией, получившей свое развитие много позже — во второй половинеXVIII — началеXIX в. [181]:
Ну, атеперь, отчегопроисходятболезни, откуда Можетвнезапноприйтииповеятьповетриемсмертным Моранежданногомощь, илюдейистадапоражая, Яобъясню. Существуетнемалосемянвсевозможных, Какуказаляуже, изкоторыходниживотворны, Ноинемалотаких, чтоприводяткболезниисмерти, Кнамдолетая. Когдаонивместесойдутсяслучайно
Инебесавозмутят, зараженнымстановитсявоздух… Весьэтотгибельныймор, всеповальныеэтиболезни Илиприходятизвнеи, подобнотуманамитучам, Сверхучрезнебоидут, ильизсамойземливозникают, сбираясь, когдазагниваетпромокшаяпочва
Иотдождейпроливных, иотсолнцалучейраскаленных.
Выдающийся врач Соран Эфесский, практиковавший в Риме в120-130-егг. н.э., сталпродолжателемтрадиций«методической» школы, основанной Асклепиадом Вифинским, войдя в историю
31
медицины как составитель первого сочинения по родовспоможению, гинекологии и болезням раннего детского возраста. В трактате «О женских болезнях» Соран представлял основные приемы исследования при беременности (простукивание, прощупывание, выслушивание звуков в области расположения плода, исследованиепульса, мокроты, мочи), отвергаякакгрубыеинасильственные способыродовспоможения, которыенебыливтовремяредкостью (подчас женщину для ускорения родов несколько раз поднимали
ис силой бросали на кровать), так и распространенные суеверия, представленные в целом сонме богинь, покровительствующих родам, — Утерины, Дианы, Кибелы, Юноны, Мены, Прозы, Постверты. Особоевниманиеуделялосьпроблемамухода: согласнонаставлениямСорана, кженщиневовремяродовнадоотноситьсясдобротойисочувствием, основаннымненасуеверии, анарациональных представленияховажностисохраненияздоровьякакроженицы, так
ивынашиваемогоеюплода[197, с. 30].
ПозднейшиекомментаторытрудовСорана(вчастности, ЦелийАврелиан, жившийвVв. н.э.) указывалинаеговкладвразвитиепредставленийодушевныхболезнях(«маниях» и«меланхолиях») сакцентом навзаимодействииврачаипациента. Отвергаянасильственныеметодывоздействиянаумалишенных, Соранзамечал: «Иныеврачипредлагают держать… больных в темноте, не принимая во внимание, … что темнота еще больше омрачает голову… Некоторые… проповедовалиголодныйрежим, забывая, чтоэтовернейшийспособдовести больного до смертельной опасности и помешать применению других средств, например, гимнастики. Врачи, сравнивающиеумалишенных сдикимиживотными, укрощаемымиголодомижаждой, должнысами считатьсяумалишеннымиинебратьсязалечениедругих. …Онипредлагаютприменениецепей, совершенноупускаяизвида, чтоэтонаноситтяжелыеповрежденияичтогораздолегчеицелесообразнееудерживать больных руками, чем тяжестью оков. Некоторые заходят так далеко, чторекомендуютбич, полагая, чтотакимвоздействиемможно вызватьпрояснениерассудка: жалкийспособлечения, ожесточающий болезньиуродующийбольных» [83].
Отмечаяважностьбережногоивнимательногоуходазабезумцами(например, присвязываниибольногосцельюнедопущениячленовредительства), Соран требовал изучать содержание неправиль-
32
ных мыслей пациента посредством беседы, чтения вслух, занятных рассказов и театральных представлений, способных рассеять печаль и разогнать страхи. При контакте с образованным пациентомследовалоподбиратьпонятныеипростыетексты, содержащие ошибки, авдальнейшемпобуждатьбольногокрассуждениямидаже кораторскимвыступлениям. Средислушателейдолжныбытьтолько друзья и близкие, которым предлагалось благожелательно слушать и высказывать одобрение. С человеком неграмотным беседа должна касаться его профессии: с земледельцем — обработки полей, сморяком — навигации; совершенноневежественномучеловекупредлагалисьтемыобщегосодержания. Можнонайтипищудля всякого ума, но надо стараться быть приятным тому, с кем имеешь дело. Темсамым, успехлечениявомногомзависелотспособностей врача понять пациента и умений пробудить в нем умственную деятельность. Иноедело, чтосудитьобэффективностиописанныхСораномметодикисцелениядушевнобольныхоченьтрудно, темболее чтоегосочинение«Обострыхихроническихболезнях», вкотором
ибылиизложеныправилавзаимодействияврачаипациента, дошло донашихднейвоченьвольномкомментарииЦелияАврелиана.
Противоречивость развития врачебной практики в эпоху расцвета Римской империи нашла яркое отражение в сочинениях Галена (129 или 131 — около 200 или 217), признанного непререкаемым медицинским авторитетом на протяжении последующих полутора тысяч лет и внесшего огромный вклад в становление естественнонаучныхпредставленийостроениичеловеческогоорганизма. Будучи выдающимся анатомом, Гален производил вскрытия обезьян, свиней, собак и копытных, перенося полученные данные в анатомию человека и описывая в своих трактатах кости, мышцы, связки и внутренние органы. Гален описал все отделы головного
испинногомозга, 7 парчерепно-мозговыхнервов, 58 спинномозговыхнервовинервывнутреннихорганов. Иноедело, что, анатомируяживотных, Галенвыстраивалподчасневерноелибоискаженное представлениеостроениителачеловека.
Тем не менее, имеется множество свидетельств о том, что Гален имелширокуюврачебнуюпрактику, вчастности, вмолодостивтечение 6 лет работая в школе гладиаторов в Пергаме, а затем занимаясь успешным врачеванием в Риме — среди его пациентов оказались
33
представителивысшейримскойзнати, втомимператорМаркАврелийиегосынКоммод.
ВсвоихсочиненияхГаленпредставалприверженцемгуморальнойконцепциипроисхожденияболезней, соднойстороны, акцентируявниманиенаанатомииифизиологиикакглавныхфундаментахмедициныиособенновыделяяролькровивфункционировании человеческогоорганизма, асдругой — активноприменяяприлеченииболезнейкакразнообразныелекарственныесредстваввиде отваров, порошков и настоев, полученных путем механической
ифизико-химической обработки природного сырья, так и «универсальные» средства воздействия, в частности, кровопускание, рвотные, мочегонные и слабительные средства, для удаления «дискразии». ВэтомсмыслеГаленвомногомоставалсяпродолжателемгиппократовойтрадиции(неслучайноимя«отцамедицины» втрактатахГаленаупоминаетсясвыше2,5 тыс. раз), особоотмечая, что «здоровье есть равновесие и гармония четырех элементов — влаг, однородных частей, органов, наконец, управляющих всем организмомсил», болезньже — беспорядок, вторгнувшийсявравновесиеплотныхчастей, соковисил, изадачаврача — помочьсвоемупациентувосстановитьравновесие, применяявсвоейпрактике двасамыхдоступныхметода — наблюдениеиэксперимент.
Вто же время, отвергая «методическую» школу и высмеивая ее последователейкак«продавцовлекарств», Галенвоплотилвмедицинской практике телеологическое учение Платона и Аристотеля о целесообразности всего созданного природой, которой придавалась роль «демиурга» — обожествленного творца, используя философию для выработки теоретического медицинского знания
испособа применения его на практике [205]. В частности, развивая учение числе Гиппократа о «пневме», Гален отождествил ее сдушой. Являясьчастьюмировойдушиипостоянновозобновляясь сдыханием, «пневма», поГалену, ворганизмечеловекараспадаетсяна«spiritus vitalise» (жизненную, естественнуюпневму), «spiritus animalis» (душевную пневму) и «spiritus naturalise» (физическую пневму). Темсамым, всежизненныепроцессыпроисходятподвоздействием нематериальных сил, образующихся в результате разложения «пневмы», когданервыдают«душевную» силу, печень— силу«естественную», а пульс возникает под действием физической, «пуль-
34
сирующей» силы. При этом, по мнению Галена, «назначение всех этихчастейнаходитсявзависимостиотдуши. Ведьтелоестьорудие души, ипоэтомуодниитежечастителаявляютсяоченьнепохожими, однинадругие, уразличныхживотных, также, какиихдуши» [55]. Весьтелесныймеханизм, отлаженнаяработаоргановвотдельности
ивсеготелавцелом — этотрудинородного«божественного» духа.
Врезультате в центр перемещались представления о целесообразности назначения органов человеческого тела (рук, ног, внутреннихорганов, рта, носа, зубовипр.) идвижениякостейимускулов, а не особенности их устройства и функционирования. Таким образом, всякоелечениесводилоськвосстановлениюцелесообразности посредством применения соответствующего лекарственногосредстваилиприихкомбинации. ПоГалену, человеческоетело существуетдлятого, чтобыслужитьдуше, предоставляяейсоответствующие возможности. Человек же — венец творения, а его анатомия и физиология являются проявлениями божественного совершенства. Особо подчеркивалась ведущая роль половых различий: мужчины, «теплые» ивидовпульсаимбылоописаноприспособленные к тяжелому физическому труду, обладают бóльшим совершенством по сравнению с женщинами — существами «холодными», предназначенными для вынашивания, рождения
ивскармливания потомства, хотя органы женщины, не будучи столь же удобными, как у мужчин, тоже хорошо продуманы и, стало быть, целесообразны, неся в себе проявление мировой гармонии. ПриэтомГаленполагал, чторазнаястепеньсовершенства особейдвухполовзакладываетсяизначально, ещевутробематери: мальчики всегда находятся справа, в более теплом месте, а девочки — слева.
Тем не менее, утверждая, что «лучший врач — еще и философ», Гален стремился отыскать «золотую середину», отвергая как примитивные эмпирические техники, сводящие медицину науровеньгрубогоремесла, такичистоумозрительныеметафизические построения, основанные на полном отрицании каких-либо устоявшихсяприродныхзаконов, иотмечая, что«настоящийврач всегда философ, а философия необходима для врача, когда он обучается своему искусству и когда применяет его в деле. …Нетникакойнадобностидоказывать, чтофилософиянеобходиматому, кто
35
занимаетсяблагороднымискусствомврачевания. Мывидим, чтоалчные люди— скорее, продавцы лекарств, чем врачи. Подлинные же врачи стремятся к совершенно противоположным целям, они осуществляютто, кчемуестественностремитсясамоискусствоисцеле-
ния» [205, с. 9].
Выстраивая таким образом дуалистическую систему тождественности и взаимосвязи между «идеальным» и «реальным», Гален обосновал принципиальную схему взаимодействия врача и пациента, основанную на соединении тщательного наблюдения за течением заболевания (одних только 27, и каждый вид имел еще по 3 разновидности) и его адекватной оценки, опирающейся не только на идеальные образы «целесообразности», но и на язык терминов и чисел, превращающих любую обобщенность в индивидуальность. Иными словами, Гален стремился «гуманизировать» естествознание, соединяя учение о методах естественнонаучного познания, ориентированное на совершенствование техник врачебного искусства, и эмпирический опыт, полученный в ходе непосредственной коммуникации с больным человеком. Особоевниманиеуделялосьврачу, призванномустать для пациента образцом для подражания, так как вершин любого искусства, не только врачевания, но и избавления от болезней, невозможно достичь, если душа человека не очищена от ошибок, пороков и грехов. При этом речь идет не о внешних признаках, неких «обрядах» в общении с пациентом, соблюдаемых врачом, аовнутреннемочищенииотстрастей: «Я, различаястрастиипроступки, утверждаю, что если проступок является результатом ложногомнения, тострастьпроисходитотбессознательноговнас, которое отказывается повиноваться разуму» [205, с. 12]. Тем самымнравственноесамоочищениенаосновеобоюдногосознательного стремления к добродетели и здравомыслию становилось основойкоммуникативноговзаимодействияврачаипациента. Само общение с философом-врачом обретало психотерапевтический характер: философ становился духовником-врачевателем души больного, нуждающейсявизбавленииотстрахов, тревогистрессовыхсостояний[122].
В целом же, рассуждения Галена о роли «божественного» в человеке во многом предопределили дальнейший путь развития ме-
36
дицины в условиях роста влияния христианской церкви и последовавшего затем крушения античной эпохи. С другой стороны, призывыкдобродетеляминравственностинатыкалисьнаглухую стену отчуждения общества, все больше погружавшегося в телесные удовольствия и плотские утехи вместе с кризисом Римской империи. Получили распространение суеверия и мистика; медицина стремительно возвращалась к своим истокам — к магическим ритуалам, вере в колдовство и амулеты, охраняющие от болезней. Особое влияние на состояние врачебной практики оказал неоплатонизм, оформившийся к III в. н.э. в сочинениях римских философов Плотина, Амелия, Аммония Саккаса, Порфирия и др. и представлявший собой «модернизированную» трактовку взглядовПлатона. Кчислуосновныхособенностейнеоплатонизмаследуетотнестиследующие:
1.Утверждение единобожия — вера в универсальное высшее божество(«душумира», устроившуюклучшемувсюприроду);
2.Религиозный экстаз как главное средство познания божественногомироздания, отрицаниелогики;
3.Вера в бессмертие души, страшный суд и загробную жизнь (райскоеблаженствоилиадскиемуки);
4.Отрицаниеролирационального(разумного) игосподствоми- стически-интуитивноговосприятиядействительности.
В таких условиях очень немногие врачи пытались сохранить приверженность античным канонам медицинской практики: срединих — Орибасий(около320 — около400), составившийсобраниевыписокизсочиненийГаленаидругихантичныхмедиков, так называемый «Collectiones medicae»; Аэций из Амиды, живший в VI в. в Александрии, а затем в Константинополе, и оставивший после себя 16-томную энциклопедию по медицине «Четверокнижие» («Tetrabiblon»), изобилующую цитатами из работ греческих иримскихврачей; АлександрТралесский(около525 — около605), отвергавший слепое поклонение медицинским авторитетам и обращавший внимание при изучении пациентов на состояние организма, возраст, сложение и образ жизни, внешние окружающие условия, время года и погоду и др. Однако пик развития античноймедициныбылужепройден: вЕвропенаступилановаяэпоха,
37
представившаямирусовсеминойвзгляднапроблемупроисхожденияболезнейинавзаимодействиеврачаипациента.
Такимобразом, античнаямедицина, пройдясложныйпутьотмагиииколдовскихритуаловкстановлениюрациональныхпредставлений о причинах происхождения болезней, привела к рождению диады «врач-пациент», основанной на коммуникативном взаимодействиидвухсубъектовисцеления. Темнеменее, вцентретакого взаимодействия, как правило, оказывался безусловный авторитет врачевателя, а сам процесс излечения в первую очередь подразумевал наличие доверия к нему со стороны больного. В результате самоощущения пациента (например, переживание боли) являлись несущественными для врача, диктующего и направляющего этот процесс, аврачебныеошибкисписывалисьнасчетбольного, нарушающего или игнорирующего медицинские предписания. Неслучайновсвязисэтимспецификоймедицинскихсочиненийантичной эпохи стало подробное описание «роли врача» при почти полном игнорированииипренебрежении«ролипациента».
1.2. Диада «врач-пациент» в эпоху Средневековья
Крушениеантичнойэпохи, нашедшееотражениевпаденииРима (476 г.), бывшего долгое время средоточием научной и культурной жизни, привело к стремительному упадку европейской цивилизации, чтовомногомсказалосьнасостояниитогдашнеймедицины, погрузившейсявпучинуэклектикиисхоластики, отрешенных от реальной жизни человека и сфокусировавших свое внимание натрехканонах:
убеждение, чтовсезнания, необходимыечеловеку, данывтрудах общепризнанных «авторитетов», и вытекающее отсюда стремление во всех вопросах науки держаться только этих «авторитетов»;
убеждение, что наукасостоит вумениивыводитьвсенизшие
понятия из высших посредством аргументов, черпаемых в трудах «авторитетов», и посредством приемов формальной логики;
полноеисознательноепренебрежениекопыту.
38
При этом установление гегемонии христианской церкви на знания, в том числе и медицинские, начавшееся еще в эпоху кризиса Римской империи, отвергало всякую возможность независимости суждений, а сама система образования, основанная на незыблемыхстолпахсеми«свободныхискусств» — «тривиуме», включавшем в себя грамматику, логику и риторику, и «квадриуме», включавшемвсебяарифметику, геометрию, астрологиюимузыку, утверждала раз и навсегда установленные истины, не подлежавшие сомнению и критике. Так, к примеру, основным назначением школы становилось изучение христианских догматов, подведение к вере и подготовка к праведным поискам «христианского рождения» передКрещениемивпраздникПасхи, а«Правилажизни» св. Бенедикта Нурсийского (480-533) прямо указывали обучающимся наобязательностьлюбитьГосподавсемсердцем, всейдушойивсемисиламииохотновниматьдуховномучтению, каждыйденьвмолитве со слезами исповедуясь в своих прегрешениях, но при этом «нелюбитьспоров».
Более того, образованный светский человек представлял реальную опасность для благополучия средневекового общества, навлекая на себя подозрения в связи с Сатаной, и до рубежа XI-XII вв. не существовало сочинений, написанных вне церкви, внецерковными людьми. Неслучайно в связи с этим главными врагами христианствадовторойполовиныXI в. признавалисьнеиноверцы (мусульмане или иудеи), а еретики, стремившиеся самостоятельно толковать Священное Писание и призывавшие вернуться к идеалам ранней церкви, лишенной богатства, земель и крепостных крестьян. Церковная монополия на грамотность и образованность предопределилаоформлениечеткойграни, разделившейобщество на две неравные категории — «litteratus», грамотные, знающие латынь, умеющие читать и писать, и к этой категории относились «oratores» (духовенство), и«illitteratus», безграмотные, незнающие латыни, неумеющиеписатьичитать, икэтойкатегорииотносились как «bellatores» (дворянство), так и «laboratores» (крестьянство) [102, с. 95].
Тем самым обусловливались обязанности «богоугодных» сословий: священнослужители имели исключительное право толковатьрелигиозныетекстыисовершатьцерковныеобряды, адворяне
39
икрестьяне должны были довольствоваться слепой верой в божественное мироздание, воспринимаемой в качестве безусловной данности, дабызаслужитьпрощениегреховипослеокончанияземной жизни блаженствовать в раю. Отсюда в теологической литературе раннего Средневековья получил развитие тезис, обращенный к мирянам и ограничивающий возможности познания истины, тезис, приписываемый знаменитому раннехристианскому писателю
ибогослову Квинту Тертуллиану (155/165 — 220/240) — «верую, ибо абсурдно», согласно которому всякие попытки рационального толкования Писания объявлялись бесплодным умствованием, «расстраивающимжелудок».
Однако не следует полагать, что христианская церковь, ставшаяглавнымрегуляторомиосновойсоциальнойжизнисредневекового общества, отрицательно относилась к медицинской практике. Напротив, библейские тексты содержали многочисленные наставления верующимонеобходимостисохраненияздоровьяисоответствующем отношениикврачам: «Здоровьеиблагосостояниетеладорожевсякогозолота, икрепкоетелолучшенесметногобогатства; нетбогатства лучшетелесногоздоровья. Почитайврачачестьюпонадобностивнем, ибоГосподьсоздалего, иотВышнеговрачевание... Знаниеврачавозвыситегонаголову, имеждувельможамионбудетвпочете... Приготовляющийлекарстваделаетизнихсмесь, изанятияегонеоканчиваются,
ичрез него бывает благо на лице земли. Сын мой! В болезни твоей небудьнебрежен, номолисьГосподу, иОнисцелиттебя» [94]. Неслучайно впоследствии порядка 70 врачей были канонизированы церковью, тоестьпричисленыкликусвятых, чтонепосредственнымобразомотражалоотношениекискусствуврачеваниякаккодномуизважнейшихчудес(главнымкритериемсвятостиипризнаетсяспособность человекатворитьчудеса).
Примером образцового взаимодействия с «пациентом» может служить проповедническая деятельность Иисуса Христа, нашедшая свое отражение в Евангелиях. Так, неотъемлемой частью Нового Завета стали рассказы о чудесах, совершенных Христом, значительная часть которых посвящалась исцелению больных. ВэтихрассказахХристосизображалсякакчудотворец, одаренный божественнойсилой, заключеннойвегоодежде, руках, слюне: недаром, куда бы он ни приходил, к нему выносили или приводили
40