Розділ 5 діагностика вагітності та методи дослідження в акушерстві

5.1. Методи дослідження в акушерстві

ПОРЯДОК ЗБИРАННЯ АНАМНЕЗУ

При збиранні анамнезу з'ясовують дані, які записують у медичну карту вагітної або в історію пологів:

• паспортні дані;

• скарги;

• умови праці й побуту;

• сімейний анамнез (спадковість: наявність у близьких родичів таких за­хворювань, як цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, рак яєчників, рак грудної залози, алкоголізм, наркоманія);

• перенесені раніше захворювання (рахіт, туберкульоз, сифіліс, дитячі ін­фекційні захворювання), перенесені гінекологічні захворювання;

• алергійний анамнез;

• стан менструальної функції (вік першої менструації, характер менструа­цій, точна дата останньої менструації);

• стан секреторної функції (характер виділень зі статевих органів);

• характер сексуальної поведінки (вік початку статевого життя, кількість шлюбів, тривалість шлюбів, статеве життя під час вагітності);

• стан репродуктивної функції, або акушерський анамнез (відомості про попередні вагітності, їх кількість і результати);

• перебіг дійсної вагітності (у якому терміні вагітна звернулася до лікаря, коли вперше відчула ворушіння плода тощо).

ОБ'ЄКТИВНЕ АКУШЕРСЬКЕ ОБСТЕЖЕННЯ

В акушерстві об'єктивне обстеження відрізняється від обстеження, яке про водять лікарі інших спеціальностей. Окрім загальних прийомів лікар-акушер повинен володіти низкою додаткових прийомів. Акушерське обстеження здійснюється в два етапи: загальне обстеження і спеціальне акушерське дослід ження.

Загальне обстеження

Визначають зріст, масу тіла, вимірюють температуру тіла, визначають артеріальний тиск, оглядають шкірні покриви, склери тощо. Потім досліджують органи і системи (орган зору, органи серцево-судинної, дихальної і нервової систем тощо). Пальпують щитоподібну залозу, грудні залози, лімфовузли, живіт. Особливу увагу приділяють органам, патологія яких зазначена в

анамнезі. Досліджують ротову порожнину (стан зубів тощо). Проводять лабораторні дослідження крові, сечі, визначають реакцію Вассермана та ін.

Спеціальне акушерське дослідження

Спеціальне акушерське дослідження включає:

1) діагностику вагітності в ранніх термінах; 2) діагностику вагітності в пізніх термінах; 3) сучасні методи оцінки внутрішньоутробного розвитку плода.

Діагностика вагітності в ранніх термінах

Різноманітні ознаки вагітності за їхньою діагностичною значущістю можна: на поділити на три групи: можливі, імовірні й достовірні.

До можливих ознак належать суб'єктивні відчуття вагітної і зміни в її організмі, що не стосуються внутрішніх статевих органів:

• слинотеча, вранішні нудота і блювання, зміна апетиту, відраза до певних продуктів харчування, "пристрасть" до гострої і кислої їжі, спотворені смакових відчуттів (бажання вживати крейду, глину та ін.), диспепсичні явища, відчуття важкості в надчеревній ділянці, закрепи;

• функціональні зміни нервової системи: дратівливість, загострення нюху, слуху, плаксивість, замкнутість;

• зміни обміну речовин: збільшення живота в об'ємі, пов'язане з відкладенням жиру в підшкірній жировій клітковині, пігментація сосків і навколососкових кружальців, білої лінії живота, поява пігментних плям на обличчі;

• рубці вагітності (striae gravidarum).

До імовірних ознак належать об'єктивні зміни з боку статевих органів і грудних залоз. Ці ознаки, особливо в їхній сукупності, здебільшого свідчать про настання вагітності, однак іноді вони виступають проявами деяких гінеко­логічних захворювань.

Імовірними ознаками вагітності прийнято вважати:

• припинення менструацій;

• зміни піхви, матки і грудних залоз;

• лабораторні реакції.

Затримка менструації є важливою ознакою, особливо в жінок з регуляр­ним менструальним циклом, проте її не можна вважати абсолютним проявом вагітності. Значення цього симптому збільшується, якщо він поєднується з нагрубанням грудних залоз і появою в них молозива, ціанозом піхви й особли­во піхвової частини шийки матки, зі змінами розмірів, форми та консистенції матки.

З настанням вагітності і в міру її прогресування розміри матки змінюють­ся. Причому кожному терміну вагітності відповідають певні розміри матки.

Зміни форми матки визначають шляхом бімануального дослідження. Матка в невагітних зазвичай грушоподібної форми, дещо сплощена в передньозадньому розмірі. З настанням вагітності і в міру її розвитку форма матки зазнає змін. З 5—6-тижневого терміну матка набуває кулястої форми. Починаючи з 7—8 тиж. матка стає асиметричною: може випинатися один з її кутів, або з'являється різниця в товщині і розмірах лівої та правої половин її тіла, або формується гребенеподібне випинання на її передній стінці. Приблизно до 10-го тижня матка знову набуває кулястої, а до кінця вагітності — овоїдної форми.

Під час вагітності матка м'яка, розм'якшення більшою мірою виражене в ділянці її перешийка. Консистенція матки легко змінюється у відповідь на подразнення її в процесі дослідження: м'яка на початку пальпації, вона швид­ко стає щільною.

Ґрунтуючись на різноманітних змінах форми й консистенції матки, багато авторів описали імовірні ознаки вагітності, які увійшли в практику акушерства під їхніми іменами (мал. 8). Діагностують ці ознаки шляхом бімануального дослідження.

Ознака Піскачека полягає в появі куполоподібного випинання в одному з кутів матки, що відповідає ділянці імплантації плодового яйця. Цей симптом може визначатися з 7-го по 12-й тиждень вагітності.

Ознака Гентера І можна виявити в терміні вагітності від 5 до 8 тиж.: на передній поверхні матки пальпується поздовжньо розташоване

М ал. 8. Ознаки вагітності:

а — Горвіца — Геґара; б — Гентера І; в — Піскачека

гребенеподібне випинання, що не переходить ні на дно, ні на шийку матки, ні на задню її поверхню і за консистенцією не відрізняється від інших відділів матки.

Ознака Снєгірьова полягає в ущільненні м'якої вагітної матки при її паль­пації.

Ознака Горвіца — Геґара з'являється в ранній термін вагітності і полягає в тому, що внаслідок розм'якшення перешийка кінчики пальців обох рук при бімануальному дослідженні легко зближуються.

Ознака Гентера II також пов'язана з розм'якшенням перешийка, внаслі­док чого матка під власною масою займає положення НуреrапtеfІехіо.

Ознака Гауса полягає в незначному зміщенні шийки матки в усіх напрям ках, що не передається на тіло матки.

До достовірних ознак, які безсумнівно свідчать на користь вагітності, належать симптоми, які виявляють різними методами акушерського дослідження. Для встановлення достовірного діагнозу вагітності слід виявити:

• плід або частини його тіла;

• серцеві тони плода;

• рухову активність плода.

Лабораторно-інструментальна діагностика вагітності

Ультразвукове дослідження (УЗД) дає змогу виявити плодове яйце з 3—4 тижня, а серцеву діяльність і рухову активність ембріона — з 5—6-го тижні вагітності. Точніші результати одержують при застосуванні піхвового датчика. УЗД дає можливість визначити кількість плодів і на підставі значені куприко-тім'яного розміру розрахувати гестаційний вік. На 10—14-му тижні його уточнюють за біпарієтальним розміром голівки і довжиною стегна плода. У II триместрі вагітності за допомогою УЗД можна діагностувати вади розвит­ку плода. У пізніший термін вагітності вдається визначити розташування плаценти й об'єм навколоплідних вод.

Кольпоцитологічне дослідження має відносну цінність. У мазках, узятих із бічного склепіння піхви, виявляють клітини проміжного і глибокого прошар­ків поверхневого шару епітелію. Вони відрізняються загорненими

краями і на­явністю пухирцеподібних, ексцентрично розташованих ядер. Клітини роз­міщені групами, що свідчить про навікулярний тип мазка. Подібна кольпоцитологічна картина формується під впливом прогестерону до 8—9 тиж. вагітності Діагностична цінність методу не перевищує 65 %.

Існує багато способів виявлення ХГ. За рахунок високої специфічності і чутливості значного поширення набув радіоімунологічний метод кількісного визна­чення ХГ у сироватці крові, що дає змогу встановити вагітність уже через кілька діб після імплантації заплідне­ної яйцеклітини, ще до затримки менструації. Секреція ХГ досягає максимуму до 60—70-го дня вагітності, а потім знижується. На позитивну оцінку заслуговують імуноферментні експрес-методи виявлення ХГ у сечі, що дають можливість діагностувати вагітність через 1—2 тиж. після імплантації яйцеклітини або в перші дні затримки менструації.

Діагностика вагітності в пізніх термінах

Основними методами акушерського дослідження в другій половині вагіт­ності є пальпація й аускультація живота, вимірювання об'єму живота і таза та піхвове дослідження.

Пальпація живота — основний метод зовнішнього акушерського дослід­ження. Пальпацію проводять у положенні вагітної лежачи на спині на твердій кушетці. Сечовий міхур і пряма кишка мають бути спорожненими. Лікар пере­буває праворуч від вагітної. Методом пальпації визначають стан передньої че­ревної стінки, еластичність шкіри, товщину підшкірної жирової клітковини, стан прямих м'язів живота (їх розходження, наявність грижі білої лінії), стан післяопераційних рубців.

Для уточнення внутрішньоутробного розташування плода в акушерстві ко­ристуються такими поняттями, як положення, позиція, вид, розташування частин тіла плода і передлежання.

Положення плода — відношення осі плода до осі матки. Вісь плода і вісь матки збігаються — положення плода називають поздовжнім, вісь плода перетинає вісь матки під прямим кутом — поперечним, під гострим кутом — косим.

Позиція плода — відношення спинки плода до бічних стінок мат­ки: спинка плода звернена до лівої бічної стінки матки — перша позиція пло­да (мал. 9, а, б), спинка звернена до правої бічної стінки матки — друга пози­ція плода (мал. 9, в, г).

При поперечних і косих положеннях плода позиція визначається за розмі­щенням голівки плода: голівка ліворуч — перша позиція, голівка праворуч — друга позиція (мал. 10).

Вид плода - відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Спинка звернена до передньої стінки матки — передній вид (див. мал. 9, а, в), спинка звернена до задньої стінки матки — задній вид (див. мал. 9, б, г).

Мал. 9. Варіанти позиції і виду при потиличному передлежанні плода: а — перша позиція, передній вид; б — перша позиція, задній вид; в — друга позиція, передній вид; г — друга позиція, задній вид

Мал. 10. Поперечне положення плода: а — перша позиція, передній вид; б — друга позиція, задній вид

Розташування частин тіла плода - відношення кінцівок і голівки плода до його тулуба: у нормі голівка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені і притиснуті до тулуба, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах, перехрещені і притиснуті до живота.

Передлежання плода оцінюють за відношенням однієї з вели­ких частин плода (голівка, тазова частина) до площини входу в малий таз. Якщо до площини входу в малий таз звернена голівка, говорять про головне передлежання, якщо тазова частина — про тазове передлежання.

Для визначення розташування плода в матці використовують чотири при­йоми зовнішнього акушерського дослідження за Леопольдом — Левицьким.

Перший прийом. Обома долонями, розміщеними горизонтально над дном матки, визначають висоту стояння дна матки і частини тіла плода, розташовані в дні матки.

За допомогою другого прийому визначають положення, позицію і вид пло­да. Долоні переміщують із дна на бічні поверхні матки і поперемінно то пра­вою, то лівою рукою пальпують частини тіла плода, звернені до бічних стінок матки. При поздовжньому положенні плода з одного боку пальпується спинка плода у вигляді гладенької широкої поверхні, із протилежного — дрібні части­ни тіла плода у вигляді невеликих рухливих горбиків.

Третій прийом. Визначають частину тіла плода, яка передлежить, і відно­шення її до входу в малий таз. Однією рукою, зазвичай правою, захоплюють передлежачу частину тіла плода, після чого обережно здійснюють рухи рукою вправо і вліво. За допомогою цього прийому можна визначити симптом бало­тування голівки. Якщо передлежить тазова частина плода — симптом балоту­вання відсутній, при поперечному і косому положенні плода передлежача час­тина не промацується.

Четвертий прийом є продовженням третього прийому і слугує для визна­чення характеру передлежачої частини та рівня її стояння стосовно входу в малий таз.

Положення лікаря — праворуч, обличчям до ніг вагітної. Долонями, розміщеними плазом на бічних відділах нижнього сегмента матки, лікар паль­пує доступні ділянки передлежачої частини плода.

При високому стоянні голівки, рухливої над входом у малий таз, кінці пальців можуть бути майже повністю підведені під голівку. При опущеній голівці у вхід в малий таз з'єднати кінці пальців між голівкою і входом у таз не вдається.

Якщо ковзними рухами пальпується вставлена голівка і кисті при цьому розходяться над голівкою, то роблять висновок, що голівка розміщена малим сегментом у вході в малий таз; якщо при ковзних рухах кисті сходяться над голівкою, це свідчить про те, що вона перебуває більшим сегментом у вході в малий таз; якщо голівка значно опустилася в порожнину таза, то над входом у таз пальпується тільки потилична частина голівки.

Аускультацію серцевих тонів плода проводять із застосуванням спеціального акушерського стетоскопа, широкий розтруб якого прикладають до живота ва­гітної. За допомогою акушерського стетоскопа вислуховують: 1) серцебиття плода; 2) шум пуповини і плацентарних судин; 3) аортальні тони, синхронні з пульсом вагітної; 4) матковий шум; 5) шум ворушіння плода.

Серед цих звуків найбільше діагностичне значення має серцебиття плода — одна з достовірних ознак фізіологічної вагітності. Частота серцебиття плода становить 120—160 за 1 хв, серцеві тони вислуховують з 18—20-го тижня вагіт­ності. Локалізація ділянки, в якій вислуховується серцебиття, залежить від по­ложення, позиції, виду і передлежання плода. Найкраще серцебиття плода вислуховується з боку спинки. Тільки при лицевому передлежанні плода сер­цебиття краще визначається з боку грудної клітки.

При першій позиції плода серцебиття найкраще вислуховується ліворуч (з лівого боку), при другій — праворуч, при головному передлежанні — ниж­че пупка, при тазовому — вище пупка. Під час пологів у міру опускання пе­редлежачої частини і поступового повернення спинки вперед зміщується ді­лянка найкращого вислуховування серцебиття плода. При поперечних поло­женнях плода серцебиття зазвичай вислуховується нижче пупка або на його рівні.

При багатоплідній вагітності серцебиття плодів вислуховуються на двох віддалених один від одного відділах матки.

На сьогодні застосовують об'єктивні методи оцінювання серцебиття пло­да — електрокардіографію (ЕКГ), фонокардіографію (ФКГ), ультразвукову кардіографію (УЗКГ), а також кардіотокографію (КТГ) для виявлення його змін у відповідь на ворушіння плода і перейми.

Вимірювання об'єму живота. Сантиметровою стрічкою вимірюють окруж­ність живота на рівні пупка, яка при доношеній вагітності становить 90—100 см. За наявності великого плода, багатоводдя, багатоплідності, ожиріння окруж­ність живота перевищує 100 см. Визначають висоту стояння дна матки, тобто відстань від верхнього краю лобкового симфізу до дна матки (в останні 2— З тиж. вагітності висота становить 35 см). Показники окружності живота і ви­соти стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності та передбачену масу плода.

Вимірювання об'єму таза. Дослідження таза вагітної має важливе значення для прогнозування перебігу і наслідків пологів. Розміри таза є однією з голо­вних передумов перебігу пологів. Дослідження таза здійснюють шляхом огля­ду, пальпації та вимірювання його окружності. У першу чергу слід оцінити характер крижового ромба (ромб Михаеліса), що дає можливість судити про будову таза. Оскільки внутрішні розміри таза недоступні для визначення, за­звичай визначають зовнішні розміри, які свідчать про розміри та форму мало­го таза. Окружність таза вимірюють тазоміром при положенні вагітної лежачи на спині.

Визначають такі поперечні розміри таза:

• міжостьову відстань (distantia spinarum) — відстань між передньоверхніми остями тазових кісток, становить 25—26 см;

• міжгребеневу відстань (distantia cristarum) — відстань між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, становить 28—29 см;

• міжвертлюгову відстань (distancia trochanterica) — відстань між найвіддаленішими точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 31—32 см.

Далі вимірюють зовнішню кон’югату (соnjиgаtа ехtегnа), розміри якої вка­зують на прямий розмір входу в малий таз. Положення вагітної — лежачи на боці; нога, що лежить унизу, зігнута в кульшовому і колінному суглобах, а нога, що лежить зверху, випрямлена. Одну голівку тазоміра прикладають до середини верхньозовнішнього краю лобкового симфізу, а другу — до ямки між остьовими відростками останнього поперекового і першого крижового хреб­ців. Зовнішня кон’юганта становить 20—21 см. Віднявши від цього значення 9 см, одержують орієнтовний розмір справжньої кон’югати (соnjиgаtа vеrа), що становить 11 см.

Різниця між зовнішньою та справжньою кон’югатами залежить від товщи­ни крижів, лобкового симфізу та м'яких тканин; товщина кісток та м'яких тканин у різних жінок різна, тому різниця між розмірами зовнішньої та справж­ньої кон’югат не завжди відповідає 9 см. Справжню кон’югату можна точніше визначити за діагональною кон'югатою.

Діагональною кон 'югатою (соnjиgаtа diagonalis) називають відстань від нижнього краю симфізу до найбільш виступної точки мису. Діагональну кон’юганту визначають під час проведення піхвового дослідження. Приставивши до мису кінцеву фалангу витягнутого середнього пальця руки, яка перебуває в піхві, поз­начають вказівним пальцем другої руки те місце на внутрішній руці, яким вона торкається нижнього краю лобкового симфізу. Не віднімаючи палець, виводять внутрішню руку з піхви і вимірюють тазоміром відстань між зробленою позначкою та кінчиком витягнутого середнього пальця. Діагональна кон'югата становить у середньому 12,5—13 см. Для визначення справжньої кон'югати від розміру діагональної кон'югати віднімають 1,5—2 см. Якщо мису не вдається досягти, об'єм таза можна вважати нормальним або близьким до норми.

Поперечний розмір виходу таза — відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбків. Поперечний розмір виходу таза вимірюють спеціальним тазоміром або сантиметровою стрічкою. Зважаючи на те що голівки тазоміра або сантиметрову стрічку не можна прикласти безпосередньо до сідничних горбків, а лише до м'яких тканин, що покривають їх, до одержаних даних (9—9,5 см) слід додати 1,5—2 см (поправка на товщину м'яких тканин). Попе­речний розмір виходу таза становить 11 см.

Прямий розмір виходу таза — відстань між серединою нижнього краю лоб­кового симфізу та верхівкою куприка. Для його вимірювання (вагітна лежить на спині з розведеними в сторони і напівзігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами) одну голівку тазоміра встановлюють на середині нижнього краю лобкового симфізу, другу — на верхівці куприка. Отримані при цьому розміри (11 см) більші порівняно з дійсними, оскільки між голівками тазоміра є прошарок м'яких тканин завтовшки 1,5 см. Віднявши 1,5 см від значення, одержаного при вимірюванні, отримуємо дійсну відстань між найвіддаленішими точками прямого розміру виходу таза. Вона становить 9,5 см.

Косі розміри таза вимірюють за підозри на косозвужений чи косозміщений таз. З метою виявити асиметрію таза вимірюють такі косі розміри: відстань від передньоверхньої ості клубової кістки з одного боку задньоверхньої ості з іншого боку і навпаки;

• відстань від верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остей;

• відстань від вертлюгової ямки до правої і лівої передньоверхніх остей.

У нормі парні косі розміри однакові. Різниця між ними понад 1 см вказує на асиметрію таза.

Істотне клінічне значення має вимірювання кута нахилу таза — кута N площиною входу в таз і горизонтальною лінією. Як правило, він становить в положенні жінки стоячи 55—60°.

Певне клінічне значення має дослідження лобкового кута. У нормі : становить 90—100°. Лобковий кут визначають таким чином: жінка лежить спині, ноги зігнуті в колінних суглобах і підведені до живота. Великі пальці пучками прикладають до нижніх гілок лобкових і сідничних кісток; а кінчики пальців, що торкаються один одного, притискують до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дає змогу судити про розмір кута лобкової дуги.

Діагностичне значення має визначення індексу Соловйова, під яким розуміють окружність променево-зап'ясткового суглоба, виміряну сантиметровою стрічкою, середнє значення якої становить 14 см. Чим тонші кістки в обстежуваної тим нижчий індекс, і навпаки. Розрахування індексу дає можливість одержувати уявлення про товщину кісток вагітної, що має значення для оцінювання результатів вимірювання окружності таза.

Піхвове дослідження. Під час вагітності велике діагностичне значення має піхвове дослідження як обов'язкова складова акушерського обстеження. Піхвове дослідження проводять у стерильних рукавичках. Положення лікаря — праворуч від вагітної, яка лежить на спині з широко розведеними стегнами. Великим і вказівним пальцями лівої руки відкривають вхід у піхву. В піхву спочатку вводять середній палець правої руки, натискають ним на задню стінку піхви і поверх нього вводять вказівний палець, потім обидва пальці просувають углиб піхви. Перед уведенням пальців звертають увагу на характер виділень із піхви, наявність патологічних процесів у ділянці вульви (кондиломи, виразки та ін.). Особливу увагу приділяють стану промежини: оцінюють висоту, наявність або відсутність рубців після травм у попередніх пологах, у ході піхвового дослідження звертають увагу на стан пристінка піхви, ширини піхви (вузька, широка), стан м'язів тазового дна.

Під час піхвового дослідження оцінюють стан піхвової частини шийки матки (консистенція, довжина, розташування стосовно провідної осі таза, розкриття каналу шийки матки).

Передлежачою частиною може бути голівка або тазова частина плода, в разі поперечного або косого положення плода при піхвовому дослідженні передлежача частина не визначається, а над площиною входу в малий таз пальпується плече плода.

Вимірюють висоту стояння голівки стосовно площин малого таза. Голівка може бути рухливою або притиснутою до входу в таз. Оцінивши розташування передлежачої частини, стан м'яких пологових шляхів, переходять до пальпації стінок таза. Визначають висоту лобкового симфізу, наявність або відсутність кісткових виступів на ньому. Встановлюють наявність або відсутність дефор­мацій бічних стінок таза. Ретельно пальпують передню поверхню крижів. Виз­начають форму і глибину кульшової западини. Опускаючи лікоть, прагнуть досягти мису середнім пальцем, тобто виміряти діагональну кон'югату. Легка доступність мису свідчить про зменшення справжньої кон'югати. Вимірявши величину діагональної кон'югати, лікар вимірює справжню кон'югату.

Слід враховувати висоту симфізу: що вищий симфіз, то більшою є різниця між кон'югатами, і навпаки. При висоті симфізу 4 см і біліше від величини діагональної кон'югати віднімають 2 см, при висоті симфізу 3,0—3,5 см відні­мають 1,5 см. Якщо мис розташований високо, то від його величини відніма­ють величину, що перевищує 2 см, тому що в трикутнику, утвореному лобко­вим симфізом і двома кон'югатами (справжньою та діагональною), справжня значно менша порівняно з діагональною. Якщо мис розташований низько, то утворюється майже рівнобедрений трикутник, справжня кон'югата наближуєть­ся до діагональної кон'югати і віднімати слід від величини останньої 1,5 см.

При куті нахилу таза понад 50° для визначення кон'югати від величини діагональної кон'югати віднімають 2 см, при куті нахилу таза до 45° віднімають 1,5 см.