4.4. Біомеханізм пологів при потиличному передлежанні

Біомеханізмом пологів називають сукупність рухів, виконуваних плодом під час просування через малий таз і м'які тканини пологових шляхів.

До початку пологів плід здебільшого розташований поздовжньо, передле- жачою частиною є голівка (потиличне передлежання), мале тім'ячко розміще­не нижче від великого (згинальний тип). Стріловий шов розташований в одно­му з косих розмірів входу в малий таз.

Провідною точкою називають точку, що розташована на передлежачій час­тині, яка першою проходить пологові шляхи і першою проглядається із соро­мітної щілини. Точка фіксації— це точка опори, навколо якої відбувається згинання або розгинання голівки.

Біомеханізм пологів при передньому виді потиличного передлежання (мал.6).

Перший момент — згинання голівки: голівка здійснює пово­рот навколо своєї поперечної осі; при цьому підборіддя щільно притискується до передньої поверхні грудної клітки, шийна частина хребта згинається, а по­тилиця опускається донизу. Мале тім'ячко стає провідною точкою. Згинаючись, голівка проходить порожнину малого таза уже зменшеним розміром: діа­метр — 9,5 см, окружність — 32 см.

Другий момент — внутрішній поворот голівки: голів­ка опускається в порожнину малого таза і виконує тут поворот навколо своєї поздовжньої осі потилицею допереду. Стріловий шов розміщується спочатку в поперечному розмірі входу в таз, надалі — в косому розмірі і, нарешті, вста­новлюється в прямому розмірі. Під час обертання стріловий шов зазвичай збі­гається з тим чи тим косим розміром широкої частини порожнини таза. При першій позиції — з правим косим розміром, при другій — з лівим. Поворот голівки починається з її розташування у вузькій частині порожнини таза і за­кінчується, коли стріловий шов розміститься в прямому розмірі виходу, а під­потилична ямка — під симфізом.

Третій момент — розгинання голівки— відбувається у пло­щині виходу з таза, голівка обертається навколо поперечної осі. Під лобковою дугою ділянка підпотиличної ямки віднаходить точку опори, і навколо цієї точки голівка здійснює розгинання. Точка фіксації в цьому разі — ділянка підпотиличної ямки, навколо якої голівка під час проходження через вульву розгинається. Народження голівки через вульварне кільце відбувається малим косим розміром (окружність — 32 см) та малим поперечним розміром (8 см).

Четвертий момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки.

У міру просування голівки плечики своїм поперечним розміром перехо­дять із поперечного розміру входу в косий розмір порожнини таза (при першій позиції — в лівий, при другій — в правий) і у ділянці виходу з таза встановлю­ються в прямому розмірі. Цей поворот передається народженій голівці: облич­чя плода повертається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері. Саме тоді одне з плечиків підходить під симфіз, друге розташовується в крижовій западині (при першій позиції під симфізом встановлюється праве плечико, при другій — ліве). Переднє плечико просу­вається під лобкову дугу і впирається в нижній край симфізу (точка фіксації — місце між верхньою та середньою третиною плечика). Першим народжується заднє плечико; це супроводжується бічним згинанням тулуба плода, потім на­роджується переднє плечико.

Задній вид потиличного передлежання діагностують в 1—2 % випадків і зумовлений він частіше за все неправильною формою таза (андроїдний таз тощо) та його розмірами (мал. 7).

У біомеханізмі пологів при задньому виді потиличного передлежання виділя­ють п'ять моментів, які характеризуються більшою тривалістю, високою частотою пологового травматизму (розрив промежини та ін.).

Перший момент — згинання голівки, яка виконує обертання навколо попе­речної осі (згинання), провідною точкою є середина між великим та малим тім'ячком.

а

М

а

ал. 6. Передній вид потиличного передлежання: а — перша позиція; б — друга позиція

Мал. 7. Задній вид потиличного передлежання: а — перша позиція; б — друга позиція

Другий момент — внутрішній поворот голівки відбувається навколо поз­довжньої осі, стріловий шов з косого розміру входу в порожнину таза перехо­дить у прямий розмір виходу. Потилиця і мале тім'ячко виявляються поверне­ними до крижів, а велике тім'ячко — до симфізу.

Третій момент — додаткове згинання голівки. Точка фіксації — передній край великого тім'ячка — підходить під нижній край симфізу, і відбувається максимальне згинання голівки.

Четвертий момент — розгинання голівки. Голівка впирається в крижово- куприковий суглоб ділянкою підпотиличної ямки (друга точка фіксації) і роз­гинається. Голівка прорізується тією частиною окружності, що відповідає се­редньому косому розміру (33 см), великим поперечним розміром (9,5 см).

П'ятий момент — зовнішній по­ворот голівки і внутрішній поворот тулуба здійснюються так само, як при передньому виді потиличного передлежання.

У нормі голівка вставляється в порожнину малого таза таким чином, що стріловий шов розміщується в поперечному або косому розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису (синклітичне вставлення). Якщо стріловий шов розташований ближче до мису, передня тім'яна кістка вставляється глибше, а задня затримується мисом, то спостерігається передній асинклітизм (негелівсь кий). При задньому асинклітизмі (літцманівському) глибше вставляється задня тім'яна кістка, а стріловий шов розташовується ближче до симфізу.

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

1. У жіночій консультації при постановці на диспансерний облік лікарем проводилось тазовимірювання, зовнішне акушерське дослідження. Вагітна М., 19 років, нормостенічного тілоскладення. Розміри Ромбу Михаеліса 10,0*11,0 см.

Розрахуйте істину конюгату у даній вагітній.

А. 10,0 см.

В. 13,0 см.

С. 12,0 см.

Д. 11,0 см.

Е. 9,0 см.

2. У пологове відділення надійшла жінка у терміні вагітності 40 тижнів із скаргами на відходження навколоплідних вод та переймоподібні болі у низу живота упродовж 10 годин. Положення поздовжене, передлежить голівка. Серцебиття плоду 140 уд. за хвилину. Під час внутрішнього акушерського дослідження відкриття шийки матки повне, передлежить голівка стрілоподібний шов у поперечному розмірі, маленьке джерельце зліва, лон і крижа вільні.

Який момент біомеханізму пологів спостерігається?

1. Внутрішній поворот голівки при задньому виді потиличного передлежання.

2. Згинання голівки при передньому виді потиличного передлежання.

3. Додаткове згинання голівки при задньому виді потиличного передлежання.

4. Згинання голівки при задньому виді потиличного передлежання.

5. Внутрішній поворот голівки при передньому виді потиличного передлежання.

2. Після народження доношеної дитини лікар виконував первинний догляд новонародженої дитини. Неонатолог пропальпував на голівці малюка шов між двома краями тім'яних костей.

Про який шов мова йде?

А.Стрілоподібний.

В. Лобовий.

С.Потиличний.

D. Вінцевий.

Е. Ламбдоподібний.

2. В жіночій консультації проведено зовнішне акушерське дослідження. У вагітної Я. 20 років розміри таза 25-28-30-21 см, окружність променезап'ясткового суглоба 14 см.

Чому дорівнює істинна кон’югата?

А. 11 см.

В. 10 см.

С. 9,5 см.

D. 12 см.

Е. 9 см.

5. За піхвого дослідження: голівка плода виконує спереду – ½ внутрішньої поверхні симфіза, з боків – середену пластинок, що закривають вертулужні западини, ззаду – місце з'єднання ІІ та ІІ крижових хребців.

У якій площині малого таза знаходиться голівка плода?

1. Площина широкої частини порожнини малого таза.

2. Площина виходу з малого таза.

3. Площина вузької частини порожнини малого таза.

4. Площина входу в малий таз.

5. Над входом в малий таз.

6. При взятті на облік лікар жіночої консультації виміряв таз вагітної, зокрема – віддаль між найвіддаленішими точками гребенів клубових кісток, який становив 28 см.

Про який розмір йдеться?

12. Distantia cristarum.

13. Distantia spinarum.

14. Distantia trochanterica.

15. Conjugata externa.

16. Conjugata diagonalis.

6. У пологове відділення надійшла жінка у терміні вагітності 40 тижнів із скаргами на відходження навколоплідних вод та переймоподібні болі у низу живота упродовж 10 годин. Положення поздовжене, передлежить голівка.

Серцебиття плоду 140 уд. за хвилину. Під час внутрішнього акушерського дослідження відкриття шийки матки повне, передлежить голівка стрілоподібний шов у поперечному розмірі, маленьке джерельце зліва, лон і крижа вільні.

Який момент біомеханізму пологів спостерігається?

1. Внутрішній поворот голівки при задньому виді потиличного передлежання.

2. Згинання голівки при передньому виді потиличного передлежання.

3. Додаткове згинання голівки при задньому виді потиличного передлежання.

4. Згинання голівки при задньому виді потиличного передлежання.

5. Внутрішній поворот голівки при передньому виді потиличного передлежання.

8. Роділля У., 23 років, знаходиться в пологовій залі на протязі 5 годин. При черговому вагінальному дослідженні лікарем визначено велике тім’ячко біля симфізу.

На місці пересічення яких швів на голівці плода знаходиться це тім’ячко?

А. Потиличний, стріловий, вінцевий.

В. Вінцевий, лобовий, стріловий.

С. Лобовий, потиличний, стріловий.

D. Вінцевий, лобовий, потиличний.

Е. Стріловий, вінцевий.

9. На облік за вагітністю була взята вагітна Р. 36 рокав. Лікарем проведено тазовимірювання великого таза.

Визначте кількість площин мало­го таза вагітної:

Пологи — фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з матки через пологові шляхи плода, плаценти з плодовими оболонками і навколо­плідними водами. Пологи є складним процесом, що виникає в результаті взаємодії багатьох органів і систем організму вагітної жінки і направлені на вигнання життєздатного плода і елементів плодового яйця. Знання цього процесу дозволяє прогнозування можливих ускладнень та своєчасне усування їх. Тому це робить тему досить актуальною. 11

Розділ 4 88

ЖІНОЧИЙ ТАЗ. ТАЗОВЕ ДНО. ПЛІД ЯК ОБ'ЄКТ ПОЛОГІВ. БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ. 88

РОЗДІЛ 6 147

ПРИЧИНИ ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ. ЗГАНЯЛЬНІ СИЛИ. КЛІНІЧНА КАРТИНА, ВЕДЕННЯ І ЗНЕБОЛЕННЯ ПОЛОГІВ. ПАРТОГРАМА. 147

147

6.1. ПРИЧИНИ ПОЧАТКУ ПОЛОГІВ. 147

До теперішнього часу причини настання пологів залишаються не цілком виясненими, проте загальновизнано, що в складному механізмі, контролюючому початок пологів, беруть участь безліч чинників. Найважливіша роль належить нейрогуморальним і гормональним системам як материнського організму, так і фетоплацентарного комплексу (у тому числі і гіпофізарно-наднирковій системі плода). 147

Розкриття шийки матки 176

Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у І триместрі вагітності 285

Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у ІІ триместрі вагітності 285

Стани, які вимагають невідкладної консультації акушера-гінеколога у ІІІ триместрі вагітності 286

Додаток 4. ВИПИСКА З АМБУЛАТОРНОЇ КАРТИ 296

П.І.Б. _____________________________________________Дата народження 296

Цукровий діабет ___________________________________________________________________ 297

Артеріальна гіпертензія ___________________________________________________________________ 297

Спадкові хвороби ___________________________________________________________________ 297

Вроджені вади ___________________________________________________________________ 297

Інше __________________________________________________________________ 297

Лікарський висновок 317

Додаток 16. 322

Додаток 17. ПЕРЕЛІК ПОКАЗАНЬ ДО НАПРАВЛЕННЯ ВАГІТНИХ 324

ЗАКЛАДІВ 324

1. Направленню у денний стаціонар підлягають вагітні з наступними патологічними станами 324

В жіночій консультації при обранні на діспансерний облік за вагітністю проводилось тазовимірювання.

Що таке провідна вісь таза?

А. Лінія, яка з’єднує середини прямих розмірів усіх площін малого таза.

В. Лінія, що проведена між мисом і нижним краєм симфізу.

С. Лінія, що проведена між верхнім краєм симфізу та верхівкою куприка.

D. Лінія, що поєднує сідничні горби.

Е. Лінія, що поєднує середини кульшових западин.

12.Роділля надійшла до пологового відділення з регулярною пологовою діяльністю. При вагінальному дослідженні виявлено, що при потиличному передлежанні плода закінчився перший момент біомеханізму пологів.

Який рух зробив плід?

А. Опусканя голівки плода.

В. Згинання голівки плода.

С. Розгинання голівки плода.

D. Максимальне згинання голівки плода.

Е. Народження плечового пояса.

13. В пологовій залі в другому періоді пологів знаходиться роділля Л. 23 років. При вагінальному дослідженні виявлено, що при потиличному передлежанні плода закінчився другий момент біомеханізму пологів.

Що є точкою фіксації у даному випадку?

А. Потилиця.

В. Волосиста частина лоба.

С. Підпотилична ямка.

D. Перенісся.

Е. Підборіддя.

14. Акушеркою ФАПу було проведено тазовимірювання вагітної Д. 18 років, що має нормостенічну будову тіла.

Яку форму має ромб Міхаеліса у жінки, що правильно складена?

А. Геометрічно правильний ромб.

В. Трикутник.

С. Неправильний чотирикутник.

D. Чотирикутник, що витягнутий у горизонтальному напрямку.

Е. Чотирикутник, що витягнутий у вертикальному напрямку.

15. В пологовій залі в другому періоді пологів знаходиться роділля Л. 23 років. При вагінальному дослідженні виявлено, що при потиличному передлежанні плода закінчився третій момент біомеханізму пологів.

Яким розміром народжується голівка плода?

А. Великим косим.

В. Малим косим.

С. Середнім косим.

D. Прямим.

Е. Малим поперечним.

Відповіді на тестові завдання.

1. D.

2. В.

3. А.

4. D.

5. А.

6. А.

7. В.

8. В.

9. С.

10.С.

11. А.

12. В.

13. С.

14. Е.

15. А.