А.В.Чурілов, м.І.Клєцова, в.В. Свиридова, с.О.Джеломанова Фізіологічне акушерство

Міністерство охорони здоров’я України

Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти МОЗ України

Національна академія медичних наук України

Державна установа Інститут невідкладної та відновної хірургії ім. В.К.Гусака НАМН України

Донецький національний медичний університет ім. М.Горького

Кафедра акушерства та гінекології №1

А.В.Чурілов, м.І.Клєцова, в.В. Свиридова, с.О.Джеломанова Фізіологічне акушерство

Навчальний посібник

Донецьк-2012

УДК 618.4 (075.8)

ББК 57.161я7

Ф 50

Затверджено як навчальний посібник рішенням Центральним методичним кабінетом з вищої освіти МОЗ України. Протокол № від 2012 року.

Автори: А.В. Чурілов, д.мед.н., професор

М.І. Клєцова, к.мед.н., доцент

В.В. Свиридова, д.мед.н., доцент

С.О. Джеломанова, к.мед.н., доцент

Рецензенти:

Венцьківський Борис Михайлович, д.мед.н., зав. кафедри акушерства і гінекології Київського Національного медичного університета ім. О.О.Богомольця, член-кор. НАН України, професор.

Потапов Валентин Олександрович, д.мед.н., зав. кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської Державної медичної академії, профессор.

А.В.Чурілов, М.І.Клєцова, В.В.Свиридова, .О.Джеломанова. Фізіологічне акушерство: навчальний посібник. – Донецьк, 2012. – 338 с.

ISBN

Навчальний посібник містить відомості про зміни в організмі жінки на фоні фізіологічного перебігу вагітності, про сучасний погляд на процеси запліднення та розвитку плоду. В посібнику розповідається про ведення вагітності на догоспітальному етапі в умовах сімейної медицини та на етапі стаціонару. Згідно діючим приказам розглянуті принципи ведення фізіологічних пологів та післяпологового періоду. Посібник містить особливості грудного вигодовування та сучасні принципи його організації.

Навчальний посібник призначений для студентів вищих медичних навчальних закладів III-IV рівня акредитації.

ЗМІСТ

Стор.

Зміст 4-6

Список умовних скорочень 7-8

Вступ 9-12

Розділ 1. Запліднення та розвиток плоду

1. Будова та функції репродуктивної системи 13-16

2. Запліднення 16-22

3. Ембріогенез 22-29

4. Періоди розвитку плода 29-35

Тестові завдання 35-43

Відповіді до тестових завдань 44

Розділ 2. Зміни в системах та органах вагітної за триместрами.

2.1. Серцево-судинна система 45-46

2.2. Органи кровотворення 46-47

2.3. Центральна нервова система 47

2.4. Ендокринна система та обмін речовин 47-51

2.5 Дихальна система 51-52

2.6. Травна система та система сечовиділення 52

2.7. Опорно-руховий апарат і шкіра 52-53

2.8. Статеві органи 53-56

Тестові завдання 58-62

Відповіді до тестових завдань 63

Розділ 3. Амбулаторна акушерська допомога в країні.

3.1. Загальні положення 64-65

3.2. Організація діспансерного нагляду за вагітними 65-68

3.3. Організація амбулаторної акушерської допомоги

в сільській місцевості 68-83

Тестові завдання 84-86

Відповіді до тестових завдань 87

Розділ 4. Жіночий таз. Тазове дно.

Плід як об’єкт пологів. Біомеханізм пологів.

4.1. Жіночий таз. 88-89

4.2. Тазове дно. 89-93

4.3. Плід як об’єкт пологів. 93-95

4.4. Біомеханізм пологів. 96-99

Тестові завдання 100-105

Відповіді до тестових завдань 106

Розділ 5. Діагностика вагітності та методи

дослідження в акушерстві.

5.1. Методи дослідження в акушерстві 107-121

5.2. Визначення терміну вагітності та пологів 122-124

5.3. Методи оцінювання стану плода 124-137

Тестові завдання 137-143

Відповіді до тестових завдань 144

Розділ 6. Причини початку пологів. Зганяльні сили. Клінічна картина,

ведення і знеболювання пологів. Партограма.

6.1. Причини початку пологів 145-149

6.2. Зганяльні пологові сили 149-151

6.3. Клінічна картина, ведення і знеболювання пологів 151-170

6.4. Партограма 170-181

Тестові завдання 182-188

Відповіді до тестових завдань 189

Розділ 7. Післяпологовий період. Спостереження за

новонародженим. «Тепловий ланцюжок».

7.1. Фізіологічний перебіг післяпологового періоду 190-192

7.2. Первинний огляд та туалет новонародженого 192-193

7.3. «Тепловий ланцюжок». 193-196

Тестові завдання 197-206

Відповіді до тестових завдань 207

Розділ 8. Грудне вигодовування.

8.1. Зміни в молочній залозі. 208-209

8.2. Склад грудного молока. 209-220

8.3. Анатомо-фізіологічні основи лактації. 220-234

8.4. Переваги грудного вигодовування. 234-236

8.5. Принципи грудного вигодовування. 236-241

8.6. Харчування жінки під час вагітності

та годування грудьми. 242-257

8.7. Лактація і контрацепція. 258-262

8.8. Медикаментозна терапія і лактація. 263-274

Тестові завдання 275-281

Відповіді до тестових завдань 282

Додатки 283-336

Предметний покажчик 337-338

Література 339-341

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКТГ— адренокортикотропний гормон

АПД— аномалії пологової діяльності

АТФ-аденозинтрифосфат

АФП— α-фетопротеїн

БПП— біофізичний профіль плода

БЧСС— базальна частота серцевих скорочень

ГРДС— гострий респіраторний дистрес-синдром

ДЛ-дільнична лікарня

ЕКГ— електрокардіографія

ЗВУР— затримка внутрішньоутробного розвитку плода

КОС-кислотно-основний стан

КТ— комп'ютерна томографія

КТГ— кардіотокографія

ЛГ-лютропін

ЛЗ-лікарські засоби

ЛПЗ- лікувально-профілактичний заклад

МЛ-міська лікарня

МЛА-метод лактаційної аменореї

М/Пк-концентрація молоко-плазма крові

МСГ-меланоцитстимулювальний гормон

МРТ— магнітно-резонансна томографія

ОТ-оксітоцин

ОЦК— обсяг циркулюючої крові

ОЦП— обсяг циркулюючої плазми

ПЛ----плацентарний лактоген

ПЛР-полімеразно-ланцюгова реакція

ППК—плацентарно-плодовий коефіцієнт

ПРЛ-пролактин

РДС—респіраторний дистрес-синдром

РЛ-районна лікарня

СЗРП-синдром затримки розвитку плода

ТТГ- тиреотропний гормон

УЗД—ультразвукове дослідження

УЗКГ- ультразвукова кардіографія

ФАП-фельдшерсько-акушерський пункт

ФКГ—фонокардіографія

ФСГ—фолікулостимулюючий гормон

ХГ—хоріонічний гонадотропін

ХОС- хвилинний об'єм серця

ХСМ-хоріонічний соматотропін

ЦВТ—центральний венозний тиск

ЦМЛ- центральна міська лікарня

ЦНС-центральна нервова система

ЦРЛ- центральна районна лікарня

ЧСС-частота серцевих скорочень

ШОЕ-швидкість осідання еритроцитів

Вступ

На частку вад розвитку плідного яйця доводиться більшість вроджених захворювань. Близько 2% вагітностей закінчується народженням дитини з тією або іншою патологією. Формування і розвиток зародка людини визначається поєднанням спадкових факторів батьків і станом їхнього організму, через який опосередковуються різні впливи навколишнього середовища. Важливе завдання сучасного акушерства - рання діагностика вад розвитку у плода. Раннє виявлення вроджених захворювань дозволить по іншому вести вагітність. У тих випадках, коли захворювання плода невиліковно і призводить до важкої патології, можна за згодою батьків перервати вагітність. В інших випадках отримана інформація дозволить планувати час і місце пологів, а також спосіб розродження для забезпечення оптимального прогнозу для життя новонародженого. Для своєчасної діагностики патології плодового яйця і плода, необхідно знати будову і функції репродуктивної системи, фізіологію запліднення і ембріогенезу, етапи розвитку плідного яйця і плода. Все перераховане вище робить актуальною розбираєму тему.

Життєдіяльність організму вагітної спрямована на забезпечення оптимальних умов розвитку плода. У процесі розвитку ембріона і плода, починаючи з імплантації заплідненої яйцеклітини і завершуючи народженням дитини, його вимоги постійно зростають, змушуючи організм матері вдосконалювати адап­таційно-компенсаторні механізми. Протягом періоду вагітності в організмі жінки відбувається перебудова діяльності практично всіх органів і систем — від ЦНС до опорно-рухового апарату. Змінюються всі види обміну речовин.

У рамках проекту «Нове життя-нова якість охорони материнства та дитинства», що ініціїрував Президент України як одне з пріоритетних направлень державної політики розвитку охорони здоров’я, в країні планується реформа в роботі акушерсько-гінекологічної служби. За останні три роки на Україні стабілізувався показник малюкової смертності, знизилась кількість ускладнених пологів, захворюваність новонароджених, стабілізувався і показник материнської смертності. Але все це потребує подальшого удосконалення надання акушерсько-гінекологічної допомоги особливо в світі загальної практики-сімейної медицини, що надає темі актуальність.

Важливе значення для клінічного перебігу і ведення пологів має кістковий родовий канал, по якому просувається плід, що народжується. Слід розглядати таз не як просто кісткове утворення, а у функціональному розумінні, тобто оцінювати таз з акушерської точки зору, порівнюючи розміри малого таза з розмірами голівки плода. З усіх частин доношеного зрілого плода особливого вивчення потребує голівка. Це обумовлено низкою причин. По-перше, голівка плода, будучи найбільш об`ємною і твердою частиною, відчуває найбільші труднощі; по-друге, від ступеня твердості кісток черепа та їх рухливості залежить здатність пристосовуватися до розмірів таза і долати перешкоди; по-третє, шви і тім`ячко на голівці плода, які чітко пальпуються під час пологів, дозволяють уточнити характер установлення голівки, її положення в малому тазу.

Біомеханізм пологів при різних видах передлежання плода належить до надто важливих і складних проблем практичного акушерства. Відхилення від нормального біомеханізму пологів, котрі своєчасно не діагностовано лікарем, можуть викликати низку ускладнень у матері, плода впродовж пологового акту. Тому вивчення біомеханізму пологів є складовою комплексу знань-умінь, регламентованих кваліфікаційною характеристикою лікаря будь-якої спеціальності. Лікар повинен виразно уявляти собі біомеханізм пологів і у разі його порушення вчасно залучити фахівця акушера-гінеколога, це сприятиме зниженню ускладнень пологів, зниженню материнської та перинатальної смертності. Без знання її неможливе подальше вивчення акушерської дисципліни, зокрема уявлення про передлежання, біомеханізм пологів, клінічні співвідношення плода і таза, а також засвоєння багатьох тем фізіологічного акушерства.

Діагностика вагітності важлива у загальній підготовці лікаря, оскільки раннє виявлення вагітності дозволяє своєчасно діагностувати акушерську та екстрагенітальну патологію й вирішувати питання щодо доцільності подальшого виношування вагітності. Такій підхід є запорукою сприятливого завершення вагітності для матері та плода. Цим пояснюється практична значущість даного розділу.

Пологи — фізіологічний процес, під час якого відбувається зганяння з матки через пологові шляхи плода, плаценти з плодовими оболонками і навколо­плідними водами. Пологи є складним процесом, що виникає в результаті взаємодії багатьох органів і систем організму вагітної жінки і направлені на вигнання життєздатного плода і елементів плодового яйця. Знання цього процесу дозволяє прогнозування можливих ускладнень та своєчасне усування їх. Тому це робить тему досить актуальною.

Не дивлячись на те, що післяпологовий період є фізіологічним станом, він потребує також, як і вагітність, уважного відношення. Потрібно враховувати ряд особливостей післяпологового періоду: наявність в родовому каналі ранових поверхонь, становлення лактації, процесів інволюції в органах та системах та їх функціонуванняя в різні етапи післяпологового періоду. Чітке знання перебігу фізіологічного післяпологового періоду та його особливостей дозволяє попередньо і своєчасно виявити початкові ознаки захворювань та ускладнень, що виникли у породіллі. Післяпологовий період містить й спостереження за новонародженою дитиною, та виконання кроків «теплового ланцюжка», що є забезпеченням здоров’я малюка.

Грудне вигодовування є умовою здорового розвитку дітей раннього віку. Незважаючи на це, в Україні лише 6 % жінок годують дітей виключно грудним молоком до шести місяців. Як не дивно, саме ті діти, які ростуть у родинах з високими статками і могли б одержати найкраще, часто мають найменші шанси харчуватися грудним молоком. Багато матерів, під тиском комерційної реклами або дотримуючись непрофесійних рекомендацій, вводять у раціон дитини до шести місяців воду, різні трав'яні чаї, соки або відразу розпочинають догодовувати дитину сумішами. Для грудних дітей, особливо тих, які проживають в умовах тривалого впливу малих доз радіації, материнське молоко є найкращим харчуванням. Разом з унікальними поживними властивостями грудне молоко має також адаптогенні, протиінфекційні, захисні, антитоксичні властивості, попереджає накопичення і сприяє виведенню з організму дитини радіонуклідів, що забезпечує повноцінний розвиток, знижує захворюваність і смертність немовлят.

Загальна ціль: вміти оцінити фізіологічний стан вагітної в амбулаторних умовах у різні терміни вагітності, перебіг вагітності та пологів, післяпологового періоду і періоду лактації в разі нормальної вагітності та пологів.

Конкретні цілі:

1. Вміти охарактеризувати роботу органів і систем вагітної жінки та інтерпретувати процеси фізіологічних змін при вагітності.

2. Вміти охарактеризувати перебіг вагітності, клінічні та лабораторні показники перебігу вагітності.

3. Своєчасно діагностувати відхилення від фізіологічного перебігу вагітності та скласти план подальшої дії.

4. Вміти визначити та охарактеризувати параметри пологових шляхів, визначати основні розміри голівки плода та ознаки зрілості плода.

5. Інтерпретувати моменти біомеханізму пологів.

6. Інтерпретувати процеси, що відбуваються в післяпологовому періоді.

7. Охаректеризувати доцільность проведення первинного огляду та проведення первинного туалету новонародженого.

8. Вміти виконувати всі кроки «теплового ланцюжка».

9. Інтерпретувати процеси, що відбуваються в молочних залозах.

10. Оцінити переваги грудного вигодовування.

11. Охарактеризувати фактори, що впливають на можливість проведення грудного вигодовування.