3. Соматизированная депрессия. Диагностические критерии.

Имеются эпидемиологические данные, свидетельствующие о том, что около 30% пациентов поликлинической практики с неустановленными соматическими диагнозами страдают соматизированными депрессиями. Это психическое расстройство имеет целый ряд определений (маскированная, ларвированная, скрытая, алекситимическая, депрессия без депрессии), которые не отражают всей широты проблемы. Так, известна тенденция развития этой формы расстройства настроения по типу депрессивного невроза или дистимии (хронический тип депрессии, часто начинающийся в молодом возрасте и длящийся несколько лет, иногда неопределенно долго). Еще одним важным аспектом является то, что часто пациенты с такими депрессиями убеждены в наличии у себя редкого заболевания или некомпетентности врача, настаивают на продолжительных обследованиях вне психиатрических учреждений. В ряде случаев отказ от лечения у специалиста происходит из-за опасений социальных последствий.

Клиническая картина. Соматизированные депрессии обычно проявляются в виде разнообразных (полиорганных) соматовегетативных расстройств: головные боли, мучительные ощущения в различных частях тела, сердцебиение, загрудинная боль, недостаток воздуха, одышка, нарушение биологических влечений – аппетита, полового влечения, диссомнические расстройства, сенестопатические проявления; тогда как типично депрессивные симптомы стираются или даже полностью перекрываются. Диссомнические расстройства и стойкие алгические синдромы также характерны для этого вида депрессий. Сочетание хронического болевого синдрома с депрессией выявляется не менее чем у половины больных, однако некоторые исследователи считают, что любой хронический болевой синдром обусловлен депрессией. В основе такого мнения лежит общность патогенетических механизмов депрессий и хронических болей - недостаточность серотонинергических систем мозга (также обнаружена общность патогенетических механизмов депрессии и неврологических заболеваний, сопровождающихся процессами апоптоза: болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания). Облигатным является астенический фон депрессивного синдрома, однако от астенического соматогенного синдрома он характерно отличается противоположной суточной динамикой – «светлым» промежутком в вечерние часы.

Основные проявления соматизированных депрессий включают:

• нарушения сна (трудности засыпания, раннее пробуждение или повышенная сонливость);

• нарушения аппетита (выраженное снижение или повышение);

• изменения массы тела;

• повышенную утомляемость и раздражительность;

• пониженную активность и работоспособность;

• хронический болевой синдром различной локализации (чаще - кардиалгии, головные боли, боли в спине);

• вегетативные расстройства (нередко в виде приступов сердцебиения, одышки, головокружения и пр.);

• нарушения в сексуальной сфере и ряд других расстройств.

Диагностика. Для скрининга депрессии у соматических больных рекомендуется использовать специальные опросники и шкалы. К числу наиболее удобных относятся Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A., 1983), Опросник депрессии Бека (Beck А., 1961), Шкала Цунга (Zung W.W., Kv Durham N.C., 1965) для самооценки депрессии. При необходимости детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике могут быть использованы более чувствительные объективные клинические шкалы. Наиболее простым является скрининговый тест, рекомендованный Специальной комиссией по изучению профилактической помощи США (US Preventive Services Task Force), который включает 2 вопроса: 1 - ощущали ли вы подавленность или депрессию за последний месяц? 2 - потеряли ли вы за последний месяц интерес к тем вещам, которые обычно делаете? Аналогичный простой тест рекомендуется этой организацией и для проведения дифференциальной диагностики между униполярной и биполярной депрессией, требующей другого подхода к фармакотерапии: 1 - было ли у вас в последнее время ощущение, что Вы обходитесь значительно меньшей продолжительностью сна, чем обычно? 2 - делаете ли вы такие вещи, которые другим кажутся неправильными, например тратите слишком много денег?

Диагностические критерии маскированных депрессий в клинике внутренних болезней:

• частое несоответствие жалоб больного характеру морфологических изменений;

• отсутствие объективных признаков соматического заболевания;

• периодичность (сезонность) манифестации симптоматики заболевания;

• ремитирующее течение;

• связь самочувствия с биологическим ритмом физиологических функций (больные лучше чувствуют себя в вечернее время);

• повторные обращения за медицинской помощью («большая история болезни»);

• недостаточная эффективность симптоматической терапии или отсутствие таковой;

• улучшение самочувствия на фоне приема антидепрессантов.