Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 7. Инфекционные и инвазивные поражения дыхательной системы

ние нижних дыхательных путей, которое возникает во внебольничных условиях или в больнице в первые 48 часов от момента госпитализации. Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, которая колонизирует верхние дыхательные пути. Из них только некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при проникновении в нижние дыхательные пути вызывать воспалительные процессы. Такими возбудителями внебольничных пневмоний (70−80%)

являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis, S. aureus. Немаловажное значение имеют атипичные формы бактерий, на долю которых приходится до 25% случаев заболевания:

Mycoplasma spp., Chlamydia pneumoniaе, Legionella spp.

Втабл.7.2представленывозбудителивнебольничнойпневмонии.

7.1.6.2. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония

Внутрибольничная пневмония присоединяется к основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации, и развивается у больного не ранее, чем через 48 часов после поступления в стационар, за исключением инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa.

2Респираторная медицина / под ред. А.Г. Чучалина.

181

Руководство по клинической микробиологии

Часто при нозокомиальной пневмонии выделяют метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA). Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы редко вызывают НП.

В зависимости от специфики стационара имеют значение и другие полирезистентные возбудители нозокомиальной пневмонии, такие редкие, как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia.

Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. не имеют этиологической значимости для возникновения НП у пациентов без иммунодефицитных состояний.

Существует определенная связь между сроком развития нозокомиальной пневмонии, наличием предшествующей антибиотикотерапии, состоянием пациента, этиологической структурой заболевания и устойчивостью возбудителей к антибиотикам. Выделяют следующие варианты нозокомиальной пневмонии у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких:

− ранняя нозокомиальная пневмония, которая развивается при продолжительности искусственной вентиляции менее 5−7 суток. Веду-

щие этиологические факторы: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Proteus spp., Citrobacter freundii, Klebsiella spp., Escherichia coli;

− поздняя нозокомиальная пневмония, развивающаяся пос­ ле 6-го дня госпитализации. Ведущие этиологические факторы:

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus spp. (MRSA).

Факторыриска выявления возбудителейнозокомиальной пневмонии со множественной антибиотикоустойчивостью:

−прием антибиотиков в предшествующие 90 дней;

−нозокомиальная пневмония, которая развивается через пять суток и более от момента госпитализации;

−распространенность лекарственной резистентности в основной группе госпитальных штаммов;

−пребывание в домах длительного ухода;

−хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

−наличие иммунодефицитного состояния или иммуносупрессивной терапии;

−присутствие члена семьи с заболеваниями, вызванными полирезистентными возбудителями.

182

Глава 7. Инфекционные и инвазивные поражения дыхательной системы

Все сказанное предполагает подразделение «ранней» пневмонии на следующие группы:

−нозокомиальная пневмония у лиц без факторов риска наличия полирезистентных возбудителей;

−нозокомиальная пневмония у лиц с наличием факторов риска появленияинфекциииз-завоздействияполирезистентныхвозбудителей.

Профиль определенного стационара, в котором находится больной, откладывает отпечаток на спектр возбудителей. Так, в урологическом стационаре ведущими возбудителями нозокомиальной пневмонии являются уропатогенная кишечная палочка, протей и энтерококки; у ге- матологическихбольных–кишечнаяпалочка,клебсиелла,синегнойная палочка и золотистый стафилококк; в хирургических отделениях нозокомиальные пневмонии чаще всего обусловлены золотистым стафилококком, кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой.

Выделяются следующие факторы риска развития нозокомиальной инфекции нижних дыхательных путей: пожилой возраст, бессознательное состояние, аспирация, экстренная интубация, длительная (более 48 часов) искусственная вентиляция легких, хронические обструктивные заболевания легких, зондовое питание, горизонтальное положение, проведение операций и анестезии, нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии (табл. 7.3).

Таблица 7.3

Факторы риска и преобладающие возбудители нозокомиальной пневмонии3

Среди внутрибольничных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии, т.е. воспаление легких у лиц,

3Респираторная медицина / под ред. А.Г. Чучалина.

183

Руководство по клинической микробиологии

находящихся на искусственной вентиляции легких. Этиология нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких определяется предшествующей антибактериальной терапией и продолжительностью вентиляции.

Этиопатогенез нозокомиальной пневмонии. Выделяют два ос-

новных пути инфицирования нижних дыхательных путей: эндогенный

иэкзогенный.

1.Основные пути эндогенного проникновения возбудителя в нижние дыхательные пути:

− аспирация секрета ротоглотки, содержащего возбудителей нозокомиальной пневмонии.

Ротоглотка колонизирована в норме такими микроорганизма-

ми, как Streptococcus pneumoniaе, анаэробами, реже – Haemophilus

influenzaе.

Колонизация ротоглотки грамотрицательными бактериями, таки-

ми как Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp. встречается значи-

тельно реже, и происходит вследствие:

−увеличения длительности пребывания в стационаре;

−утяжеления заболевания.

При этом риск развития нозокомиальной пневмонии, этиологическими факторами развития которой явились эти микроорганизмы, возрастает практически в 10 раз по сравнению с нозокомиальной пневмонией, вызванной другими микроорганизмами;

− аспирация нестерильного содержимого пищевода / желудка. Данный путь реализуется при транслокации условно-патогенных

бактерий из желудочно-кишечного тракта. При многих тяжелых заболеваниях происходит ретроградное заселение микрофлорой кишечника верхних отделов пищеварительного тракта, что приводит к транслокации бактерий;

−гематогенное распространение из отдельного очага инфекции. Проникновение в кровь приводит к генерализации процесса. 2. Экзогенные источники инфицирования легких:

−объекты внешней среды: воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения искусственной вентиляцией легких (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы);

−микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

184

Глава 7. Инфекционные и инвазивные поражения дыхательной системы

7.1.6.3. Вентилятор-ассоциированная пневмония

Вентилятор-ассоциированная пневмония − пневмония, возни-

кающая через 48 часов и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких в отсутствии признаков пневмонии в момент интубации. Инфекция носит полиэтиологический характер.

Основные возбудители: S. аureus (MRSA), Str. pneumoniaе,

P.aeruginosа, Acinetobacter spp.

Упациентов, которым проводили искусственную вентиляцию легких, увеличилась частота возникновения нозокомиальных пневмоний, так как процедуру проводят с использованием инвазивного метода введения эндотрахеальной интубационной трубки. Во время этой процедуры увеличение бактериальной колонизации связано с миграцией бактерий вокруг манжеты интубационной трубки. Колонизации способствует образование биопленок на поверхности эндотрахеальной интубационной трубки. Биопленка защищает бактерии от воздействия антибиотиков и воздействия факторов резистентности макроорганизма.

7.1.6.4. Пневмония, развивающаяся на фоне иммунодефицитных состояний

При различных иммунодефицитных состояниях происходит нарушение всех звеньев системы защиты: изменение состава нормальной микрофлоры полости рта, нарушение мукоцилиарного клиренса трахеобронхиального секрета, повреждение местных неспецифических механизмов защиты, что создает благоприятные условия для колонизации нижних дыхательных путей микроорганизмами и возникновения воспаления паренхимы легкого.

Чаще всего возбудителями пневмонии у лиц с иммунодефи-

цитным состоянием являются Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, цитомегаловирус, герпесвирус, Legionella spp., Nocardia asteroids, Mycoplasma spp., Chlamydia spр.

7.1.6.5. Аспирационные пневмонии

Аспирационные пневмонии – пневмонии у больных после документированного эпизода массивной аспирации или у больных, имеющих факторы риска для развития аспирации. Аспирационные пневмонии возникают на фоне энцефалопатий, тяжелых травм, психической заторможенности и алкоголизма. Аспирация околоплодной жидкости может послужить причиной развития аспирационной пневмонии у новорожденных.

185

Руководство по клинической микробиологии

Аспирационные пневмонии вызываются микроорганизмами, которые в нормальных условиях колонизируют верхние дыхательные пути: Prevotella spp, Porphyromonas spp., Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp., Veillonella parvum, Streptococcus intermedius, Staphylococcus spp., Haemophilus influenzae, Eikenella corrodens, Klebsiella pneumoniaе, Pseudomonas aeruginosa.

Основные возбудители – облигатные неклостридиальные анаэробы, чаще бактероиды.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – мокрота, кровь.

7.1.6.6.Пневмонии, вызванные атипичными бактериями

7.1.6.6.1.Легионеллез

Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбурская пневмония,

понтиакская лихорадка) – острое инфекционное заболевание, вызываемое различными видами легионелл, и, клинически проявляющаяся преимущественно пневмонией.

Возбудитель относится к семейству Legionellaceae, роду

Legionella,включающийвиды:L.рneumophila,L.bozemanii,L.micdadei, L.dumoffii, L. gormanii и т.д.

Эпидемиология: человек не может быть источником возбудителя инфекции;

• источник – почва (инфекция сапронозная);

• пути передачи:

− аэрогенный (основной путь) – распространяются через систему кондиционирования воздуха рециркуляторного типа;

− водный; − артифициальный;

• восприимчивый коллектив:

−преимущественно болеют люди среднего и пожилого возраста;

−мужчины болеют чаще, чем женщины.

В настоящее время особое значение придается проблеме «travelassociated» легионеллеза, когда он возникает во время туристических поездок. Известны случаи внутрибольничной вспышки легионеллезной инфекции.

Этиопатогенез. Основными входными воротами возбудителя L. рneumophila является слизистая оболочка респираторного тракта, в

186

Глава 7. Инфекционные и инвазивные поражения дыхательной системы

том числе ткань легкого. Поражение различных отделов респираторного тракта и легких зависит от инфицирующей дозы и размеров частиц аэрозолей, в которых находится возбудитель. В организм человека он может также проникать, находясь внутри клеток амеб и других простейших, а также артифициальным путем при хирургических вмешательствах. При высокой инфицирующей дозе наблюдается наиболее тяжело протекающая легионеллезная инфекция – острый альвеолит.

Легионеллы проходят через барьер реснитчатого эпителия. Проникают в бронхи и альвеолы и внедряются в клетки альвеолярного эпителия. Вокруг внедрившихся легионелл наблюдается скопление клеток. В этом периоде микроорганизмы выявляются в альвеолярных макрофагах, моноцитах, полиморфноядерных нейтрофилах.

Поражение легионеллами легких сопровождается нарушением сосудов и процессов микроциркуляции. Внутриклеточные легионеллы могут размножаться с последующим разрушением клеток, что приводит к быстрому прогрессированию патологического процесса. В других случаях легионеллы могут сохраняться в течение длительного времени внутриклеточно в жизнеспособном состоянии, не размножаясь. Фагоцитоз носит незавершенный характер. Эти процессы объясняют случаи затяжного хронического течения инфекции и возникновения рецидивов.

Процессы диссеминации возбудителя происходят лимфогенно. По септальным лимфатическим узлам возбудитель поступает в кровь и разносится по отдельным органам. Экзотоксин способствует возникновению системных поражений. Поражение центральной нервной системы и клеток почечных канальцев обусловлено токсинемией. Токсическое действие оказывается и на гепатоциты, что приводит к нарушению уровня аминотрансфераз и билирубина.

Легионеллы являются естественными обитателями водоемов, могут выделяться из воздуха и природных водоемов, где часто живут в ассоциации с сине-зелеными водорослями. Легионеллез является примером инфекции, обусловленной активным использованием в промышленности и быту циркулирующих замкнутых водных систем – источников микробного аэрозоля. Эпидемиологическую опасность представляют оросительные системы, дождевальные установки, кондиционеры, душевые головки, аппаратура для искусственной вентиляции легких.

Клинические проявления. Инкубационный период – от 2

до 10 суток. Клинические формы легионеллеза:

187

Руководство по клинической микробиологии

−болезнь легионеров – тяжелая пневмония, чаще обусловленная

Legionella pneumophila;

−внутрибольничнаяболезньлегионеров.НаиболеечастымвозбудителемвнутрибольничнойболезнилегионеровявляетсяLegionellamicdadei.

Клинические проявления:

– пневмонии с плевральным выпотом, сердечная и почечная недостаточность, инфекция наиболее тяжело протекает у больных, получавших цитостатики;

−респираторная лихорадка Понтиак – инфекционное поражение легких, которое протекает без пневмонии, для нее типичны проявления, напоминающие гриппоподобный синдром – озноб, повышение температуры, разбитость, адинамию, головную боль, сухой кашель, респираторные и неврологические расстройства;

−лихорадка форта Брэгг – острое лихорадочное заболевание, протекающее с образованием экзантемы.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния–транстрахеальныйаспират,лаважнаяжидкость,материалбиопсии или аутопсии легкого, плевральный экссудат, кровь.

7.1.6.6.2. Инфекционные поражения дыхательного тракта,

вызванные Chlamydia spp.

Хламидиозы – это группа инфекционных заболеваний, обусловленных патогенными для человека хламидиями: Ch. pneumoniae, Ch. psittaci и Ch. trachomatis, и, проявляющиеся различными клиническими симптомами.

Возбудители: хламидии относятся к самостоятельному порядку Chlamydiales семейству Chlamydiaceae, включающему два рода. Это род Chlamydophila и род Chlamydia.

Род Chlamydophila включает следующие виды: Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittaci. Род Chlamydia вид Chlamydia trachomatis делится на два биовара. Первый биовар – трахомы и паратрахомы. Он делится на серовары: 1) А, В, Ва, С, которые являются возбудителями трахомы; 2) серовары Д-К – возбудители негонококковых уретритов и слизисто-гнойных цервицитов; 3) биовар венерической лимфогранулемы, который включает три серовара – L1, L2, L3..

Эпидемиология:

• источник инфекции – больные люди с манифестными и бессимптомными формами заболевания;

188

Глава 7. Инфекционные и инвазивные поражения дыхательной системы

•путь передачи – воздушно-капельный;

•восприимчивый коллектив:

– восприимчивость к инфекции высокая как детей, так и взрос-

лых;

– наибольшая заболеваемость среди лиц 20–49 лет. Этиопатогенез. Возбудитель проникает в легкие человека через

верхние дыхательные пути. Он обладает тропизмом к эпителиоцитам дыхательных путей, эпителию бронхов, бронхиол, альвеолярным макрофагам, моноцитам, эндотелиальным клеткам сосудов, что приводит к воспалению верхних отделов респираторного тракта и легких (фарингит, бронхит, синусит, пневмонии).

У Chlamydophilapneumoniae(в отличие от Chlamydiatrachomatis)

установленаспособностьиндуцироватьцилиостазресничекмерцательного бронхиального эпителия. Эта цилиостатическая активность сохраняется в течение 48 часов и исчезает только под воздействием высоких температур – 56 0С. Элементарные тельца своими заостренными концами прикрепляются к эпителиальным клеткам респираторного тракта.

Возможны два пути проникновения:

−1-й путь: тканевые макрофаги фагоцитируют хламидии с помощью псевдоподий.

−2-й путь: чувствительные клетки инвагинируют участки плазмоллемы с адсорбированными элементарными тельцами в цитоплазму,

врезультате чего образуется фагоцитарные вакуоли, содержащие тельца. При внедрении в легочную ткань они размножаются и вызывают гибель клеток, что приводит к развитию тяжелого воспаления легких. Токсины, выделяемые хламидиями и продукты распада клеток макроорганизма, вызывают патологические изменения в различных органах и системах. Поступая во внешнюю среду, инфицированные клетки способны через 48–72 часа инфицировать новые клетки, вызывая распространение возбудителя по организму.

В настоящее время возбудители удалось обнаружить в склеротических бляшках коронарных артерий и аорты, что, возможно, указывает на их роль в возникновении бронхиальной астмы, артритов и сердеч- но-сосудистых заболеваний.

Клинические проявления.

Пневмохламидиоз – антропонозное заболевание, характеризую-

щееся острым началом, лихорадкой и преимущественным поражением органов дыхания.

189

Руководство по клинической микробиологии

Chlamydophila pneumoniaе – внутриклеточный паразит и может долго персистировать в клетках эпителия лимфоглоточного кольца, способствует возникновению аллергии, обусловливает тяжелое течение заболеваний легких. Считается, что от 5 до 15% внебольничных пневмоний вызывают Chlamydophila pneumoniaе.

Основная клиническая форма болезни – мелкоочаговая пневмония. Возбудитель обладает тропизмом к эпителию респираторных путей, вызывая бронхопневмонии. Может протекать в форме бессимптомного носительства. При этом хламидии скапливаются в верхних дыхательных путях респираторного тракта.

Имеет ряд отличий от других хламидий:

−низкая степень гомологии ДНК (имеет слабое генетическое родство с другими хламидиями – 10%);

−размножаются только в клетках линий HeLa и Hep2;

−способны индуцировать цилиостаз ресничек мерцательного эпителия;

−в отличие от других хламидий форма элементарных телец грушевидная или копьевидная за счет расширенного периплазматического пространства.

Chlamydophila pneumoniae представлена тремя биоварами:

−TWAR (Taiwan Acute Respiratory) – вызывает респираторный хламидиоз у человека; Koala – патогенный для кошек; Eguine – конский биовар.

Микробиологическая диагностика. Материалы для исследова-

ния:

1) отделяемое носоглотки; мокрота; биопсийный материал, полученный при лапароскопии; для серодиагностики – сыворотка крови, взятая натощак;

2) перед взятием материала больные в течение двух недель не должны принимать антибиотики; для транспортировки и хранения материала необходимо использовать специальную транспортную среду. Исследуемый материал после перенесения в транспортную среду хранится при температуре 4–8 0С и не позднее двух суток должен быть доставлен в лабораторию.

7.1.7.Осложнения пневмонии

Кчислу осложнений пневмонии относятся деструкции легких, плеврит и эмпиема плевры.

190