Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 5. Инфекционные и инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата

ва, что приводит к инфицированию синовиальной оболочки и развитием в ней процессов гранулематозного воспаления.

Процесс гранулематозного воспаления при туберкулезном артрите протекает вяло и носит хронический характер. В связи с этим деструктивные изменения регистрируются поздно. Длительное течение туберкулезного артрита приводит к возникновению вторичных изменений капсулы сустава и аппарата связок, разрушению хряща и возникновению эрозии кортикального слоя клеток, чаще в местах прикрепления синовиальной оболочки к хрящу. Возможно развитие реактивного артрита.

Клинические проявления:

−при туберкулезном артрите в патологический процесс чаще всего в процесс вовлекается один из крупных опорных суставов нижних конечностей, чаще коленный или тазобедренный;

−реже – источником диссеминации микобактерий бывает очаг туберкулезного остеомиелита, расположенный в кости другой конечности или позвоночнике;

−для туберкулезного артрита голеностопного сустава характерно быстрое прогрессирование процесса в костной ткани и образование холодных абсцессов;

−туберкулезный артрит плечевого сустава («сухая косточка») проявляется в резком ограничении движений в нем при отсутствии припухлости;

−туберкулез мелких трубчатых костей и стоп (фаланги пальцев, пястные и запястные кости) отличается множественностью поражений. При этом процесс начинается в губчатом веществе диафиза и приводит

кнекрозу костной ткани. Процесс быстро развивается и заканчивается образованием холодного абсцесса и свища;

−при поражении коленного сустава наблюдается его водянка.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, осадок синовиального выпота, биоптат синовиальной оболочки, биоптат гранулемы, отделяемое свищей и пунктаты «холодных» абсцессов.

5.1.7. Поражение опорно-двигательного аппарата при других бактериальных инфекциях

В табл. 5.1 перечислены другие бактериальные возбудители, способные поражать опорно-двигательный аппарат.

111

Руководство по клинической микробиологии

Таблица 5.1

Поражение опорно-двигательного аппарата при других бактериальных инфекциях

5.2. Инфекционные и инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата вирусной этиологии

5.2.1. Инфекционные поражения опорно-двигательного аппарата при вирусных гепатитах

5.2.1.1. Инфекционные поражения опорно-двигательного аппарата при вирусном гепатите В

Вирусный гепатит В – антропонозная вирусная инфекция, которая характеризуется преимущественно парентеральным механизмом заражения, протекает в острой, хронической формах и как вирусоносительство приводит к поражению печени с развитием печеночной недостаточности, возникновением цирроза печени и развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

112

Глава 5. Инфекционные и инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата

ВозбудительвирусгепатитаВотноситсякродуOrthohepadnavirus

семейства Hepadnaviridae.

Эпидемиология:

•источниками инфекции являются больные с острыми и хроническими формами гепатита В, циррозом печени и вирусоносители;

•пути передачи:

−парентеральный, который реализуется при переливании крови, при использовании медицинских инструментов, контаминированных вирусами, при внутривенном введении наркотиков наркоманами;

−половой;

−контактный (при нарушении целостности кожных покровов и слизистой);

−трансплацентарный;

• восприимчивый коллектив:

−дети и взрослые любого возраста;

−группа риска: люди, имеющие беспорядочные половые связи; шприцевые наркоманы; реципиенты крови, компонентов крови или трансплантируемых органов; больные гемофилией.

Этиопатогенез. Проникновение вируса в организм осуществля-

ется через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. После чего он попадает в кровь, возникает вирусемия. Вирус гематогенно диссеминирует в печень, адсорбируется на гепатоцитах.

У больных вирусным гепатитом В артралгии и артриты регистрируются в 15−25% случаев. Артрит при гепатите В обычно появляется в преджелтушном периоде и исчезает в разгар желтухи. Развивается двусторонний симметричный артрит с преимущественным поражением проксимальных межфаланговых суставов, реже – коленных, плечевых, тазобедренных, локтевых, голеностопных. Характерно внезапное появление боли, утренней скованности, болезненности и гиперемии кожи в области пораженного сустава.

Клинические проявления:

−поражаются преимущественно мелкие суставы кистей с вовлечением периартикулярных тканей (теносиновит);

−отмечается симметричное поражение суставов, продолжительная утренняя скованность;

−наблюдаются очень сильные мышечно-суставные боли – ассоциация с системными симптомами (макулопапулезная сыпь, крапивница, лимфаденит);

113

Руководство по клинической микробиологии

−с появлением желтухи миалгии и боли в суставах исчезают;

−при хроническом активном гепатите В развивается хронический артрит.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – сыворотка крови, сперма, менструальная кровь, моча, синовиальная жидкость, биоптаты синовиальной оболочки.

5.2.1.2. Инфекционные поражения опорно-двигательного аппарата при вирусном гепатите С

Вирусный гепатит С – инфекционное вирусное заболевание, которое характеризуется преимущественно скрытым течением, переходом в хроническую форму и развитием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Возбудитель – РНК-геномный вирус pода Hepacivirus семейства

Flaviviridae.

Эпидемиология:

•источники инфекции – больные хроническими и острыми формами болезни, вирусоносители;

•пути передачи:

−парентеральный – через зараженную кровь, при пересадке органов от донора, больного гепатитом С;

−артифициальный;

−половой;

−трансплацентарный;

−контактный (менее значим);

• восприимчивый коллектив:

−лица любого возраста;

−группы риска: шприцевые наркоманы (это «гепатит наркоманов»); люди, имеющие беспорядочные половые связи; реципиенты крови, компонентов крови или трансплантируемых органов; больные гемофилией.

Возможно повторное заражение из-за различных генотипов и субтипов возбудителя.

Этиопатогенез. При попадании в организм вирус проникает не-

посредственно в кровь, откуда гематогенно заносится в печень, поражает и инфицирует гепатоциты. Процессы репликации вируса происходят преимущественно в печени, с чем связана способность оказывать прямое цитотоксическое действие на клетки печени.

114

Глава 5. Инфекционные и инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата

Артрит при гепатите С появляется в преджелтушном периоде и исчезает в разгар желтухи.

Клинические проявления:

−развивается двусторонний симметричный артрит с преимущественным поражением проксимальных межфаланговых суставов, реже – коленных, плечевых, тазобедренных, локтевых, голеностопных;

−характерно внезапное появление боли, утренней скованности, болезненности и гиперемии кожи в области пораженного сустава;

−отмечаются сильные мышечно-суставные боли;

−с появлением желтухи миалгии и боли в суставах исчезают;

−при хроническом активном гепатите С развивается хронический артрит.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, синовиальная жидкость.

5.2.2. Инфекционные поражения опорно-двигательного аппарата при краснухе

Краснуха – острая вирусная антропонозная инфекция с аэрозольным и вертикальным путем передачи возбудителя, которая характеризуется экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, лихорадочным состоянием и тератогенным действием.

Возбудитель вирус краснухи относится к роду Rubivirus семей-

ства Togaviridae.

Эпидемиология:

•источником инфекции является больной человек с клинически выраженной краснухой или бессимптомно протекающей инфекцией, большое значение в эпидемиологическом процессе имеют дети с врожденной краснухой, которые выделяют вирус;

•пути передачи:

−воздушно-капельный (основной);

−трансплацентарный;

• восприимчивый коллектив – естественная восприимчивость лиц любого возраста к инфекции высокая.

Этиопатогенез. Проникновение вируса в организм человека происходит через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Репликация вируса краснухи происходит в клетках слизистой дыхательных путей и в клетках синовиальной оболочки. Впоследствии вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, где накапливается, что при-

115

Руководство по клинической микробиологии

водит к развитию лимфаденопатии. Далее вирус проникает в кровь и гематогенным путем разносится по всему организму.

Генерализация инфекции приводит к поражению опорно-двига- тельного аппарата. Персистирование вируса в тканях суставов приводит к формированию хронического артрита. При врожденной краснухе могут быть пороки скелета.

Клинические проявления:

−реактивный артрит возникает в остром периоде краснухи на фоне типичных клинических проявлений либо наблюдается в периоде реконвалесценции;

−отмечаются артропатии (артралгии), артриты, полиартриты. Поражения чаще носят симметричный характер, в первую очередь в процесс вовлекаются мелкие суставы запястий и кистей рук, реже – коленные и голеностопные суставы;

−артрит может принимать хроническое течение.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, смыв из носоглотки. При подозрении на врожденную краснуху проводят вирусологическое исследование смыва из носоглотки, крови, мочи, фекалий, секционного материала.

5.2.3. Инфекционные поражения опорно-двигательного аппарата при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека, – хроническая антропонозная медленно прогрессирующая инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением иммунной системы, с последующей высокой восприимчивостью к оппортунистическим инфекциям, в конечном итоге приводящим к гибели инфицированного.

Возбудитель – вирус относится к роду Lentivirus семейства

Retroviridae.

Эпидемиология:

•источник инфекции – человек в любом периоде болезни (с момента заражения до смерти) и вирусоносители;

•пути передачи:

−половой (основной путь передачи);

−парентеральный – при переливании крови и ее препаратов;

−артифициальный – при проведении инвазивных медицинских манипуляций;

−трансплацентарный;

−контактный – при кормлении грудным молоком;

116

Глава 5. Инфекционные и инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата

• восприимчивый коллектив – группы риска:

−люди, имеющие беспорядочные половые связи;

−шприцевые наркоманы;

−реципиенты крови, компонентов крови или трансплантируемых органов;

−больные гемофилией.

Клинические проявления:

−в стадии вторичных заболеваний отмечается появление артралгий, развитие реактивного артрита;

−в процессе развития ВИЧ-инфекции развиваются олигоартриты, энтезопатии, дактилиты, спондилиты;

−ВИЧ-ассоциированный артрит характеризуется поражением крупных суставов без признаков воспаления;

−возможно возникновение синдрома Рейтера.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – сыворотка крови больных.

5.2.4. Инфекционные поражения опорно-двигательного аппарата при некоторых вирусных лихорадках

В табл. 5.2 перечислены возбудители ряда вирусных лихорадок, при которых выявляется поражение опорно-двигательного аппарата и поражения, ими вызываемые.

117

5.3. Инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата грибковой этиологии

5.3.1. Инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата при споротрихозе

Споротрихоз – хронический глубокий микоз, поражающий кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, лимфоузлы, реже – внутренние органы и кости.

Возбудитель – гриб Sporothrix schenckii.

Эпидемиология:

•резервуар и источник возбудителя – почва, мох сфагнум, сено;

•пути передачи:

–контактный;

–воздушно-капельный;

• восприимчивый коллектив:

–восприимчивость людей высокая;

–повышенному риску заболевания подвергаются лица, чья профессия связана с земельными и сельскохозяйственными работами;

–цветоводы.

Этиопатогенез. Гриб проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые. На месте его внедрения образуется язва неправильной формы, узелки и абсцессы. Проникнув в лимфатическую и кровеносную системы, гриб лимфогенным и гематогенным путями распространяется по органам. Диссеминация процессов наиболее характерна

118

Глава 5. Инфекционные и инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата

для пациентов с пониженным иммунитетом. Размножение гриба вызывает развитие гранулематозного воспаления. В процессе генерализации инфекции поражается опорно-двигательная система.

Клинические проявления:

–возможно возникновение споротрихозного остеомиелита при поражении трубчатых костей;

–при костно-суставной форме диссеминированного споротрихоза поражаются крупные суставы (коленный, локтевой, запястный);

–прогрессирующее течение инфекции приводит к вовлечению других суставов;

–фаза генерализации, во время которой развивается грибковый артрит, сопровождается лихорадкой, общей интоксикацией, появлением узелковой эритемы;

–боль, отек и ограничение движения в суставах;

–кожа над суставом гиперемируется;

–иногда развивается свищевой ход;

–артрит часто сочетается с теносиновитом;

–инфекция может приобрести хроническое течение;

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – синовиальная жидкость, кровь, биоптат из очагов поражения.

5.3.2. Инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата при кокцидиоидозе

Кокцидиоидоз – системный глубокий микоз, поражающий внутренние органы, кости, кожу и подкожную клетчатку.

Возбудитель – Coccidioides immitis.

Эпидемиология:

•резервуариисточниквозбудителя–почваэндемичныхрайонов;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–контактный;

• восприимчивый коллектив:

–восприимчивость высокая, для возникновения болезни достаточно 10 артроспор;

–группа риска – лица с иммунодефицитом.

Этиопатогенез. Инфицирование происходит при вдыхании артроспор. Входными воротами являются легкие. Диссеминация возбудителя по организму способствует формированию вторичных очагов.

119

Руководство по клинической микробиологии

Воспаление при кокцидиоидозе гнойно-гранулематозное. Преобладание гнойного характера воспаления указывает на прогрессированное течение инфекции и плохой прогноз. Гранулематозный характер течения инфекции имеет хороший прогноз.

При гематогенной диссеминации чаще всего поражаются кости, суставы, оболочки головного мозга, селезенка, печень, почки, сердце.

Кокцидиоидозный артрит развивается преимущественно у людей с ослабленным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных. Поражение костей и суставов наблюдается в 10–50% случаев при диссеминации процесса.

Клинические проявления:

–отмечается поражение позвоночника, ребер, костей черепа, длинных трубчатых костей;

–в прилежащих к костям мягких тканях образуются абсцессы, приводящие к образованию свищевых ходов, открывающихся на поверхность кожи;

–возникает артрит коленных, лучезапястных и локтевых суставов;

–реже развивается теносиновит с болью в суставах.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, биоптаты, соскобы и гнойное отделяемое из очагов и свищевых ходов, синовиальная жидкость;

5.3.4. Инвазивные поражения опорно-двигательного аппарата при криптококкозе

Криптококкоз – подострый или хронический диссеминированный глубокий микоз, обычно наблюдаемый у лиц с выраженным иммунодефицитом, и характеризуется поражениями кожи, слизистых оболочек полости носа и рта, опорно-двигательного аппарата, ЦНС.

Возбудитель – Cryptococcus neoformans var. neoformans, Cryptococcus neoformans var. gatti.

Эпидемиология:

•резервуар и источник инфекции – почва;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–пищевой (из фруктовых соков, молока, масла);

• восприимчивый коллектив:

–восприимчивость людей высокая, среди заболевших чаще встречаются мужчины;

120