Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 6. Инфекционные и инвазивные поражения сердечно-сосудистой системы и крови

Летальный исход наступает от присоединения оппортунистических бактериальных, грибковых, протозойных или онкологических заболеваний. Для инфекции характерно малосимптомное носительство вируса, что лежит в основе широкого распространения инфекции.

Возбудитель – вирус относится роду Lentivirus семейства

Retroviridae, подсемейства Lentiviridae.

Выделяют следующие типы ВИЧ, которые различаются по структурным и антигенным свойствам:

–ВИЧ-1 – имеет склонность к пандемическому распространению

иявляется основным возбудителем ВИЧ-инфекции.

–ВИЧ-2 – выявляется реже. Инфекция, им вызываемая, протекает более длительно и доброкачественно. Геном ВИЧ-2 отличается от генома ВИЧ-1 структурой гена env и заменой гена vpu на vpx. Это обусловливает различия в течении заболеваний.

–ВИЧ-3 – редко встречающаяся разновидность. ВИЧ-3 отличается структурой генома – нуклеотидной последовательностью от последовательности геномов ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Последовательность концевого повтора (LTR) отличается на 30% от основной LTR ВИЧ-1 и более чем на 50% от ВИЧ-2.

–ВИЧ-4 – редкая разновидность вируса. Вирус инфицирует Т-хелперы у клинически здоровых людей, но их не убивает. Возбудитель также выделен в группах повышенного риска по инфицированию.

Эпидемиология:

•источникоминфекции является человекв любомпериодеболезни (с момента заражения до смерти);

•пути передачи:

–половой;

–парентеральный – при переливании крови;

–использование инструментов, которые контаминированы зараженной кровью;

–артифициальный – при проведении инвазивных манипуляций;

–трансплацентарный;

–контактный – при кормлении грудным молоком;

• восприимчивость людей высокая.

Этиопатогенез. Проникнув в организм с кровью, слюной, спермой, влагалищным отделяемым, вирус поражает основные клетки-ми- шени – СD4-лимфоциты. Напервом этапе происходит адсорбция вируса на клетках, имеющих CD4-рецепторы за счет присоединения gp120. Да-

151

Руководство по клинической микробиологии

лее белок gp41 помогает вирусу проникнуть в клетку путем эндоцитоза или при слиянии вирусной и клеточной мембран. Попав в цитоплазму клетки,вирустеряетоболочку.ОсвобожденнаяотнееНКначинаетфункционировать как геномная РНК вируса. Наследующем этапе на матрице геномной + РНК при действии обратной транскриптазы (РНК зависимая ДНК-полимераза) происходит синтез компонентов нити ДНК. Образуется двунитевая молекула ДНК, которая проникает в ядро и встраивается в геном клетки с участием интегразы. Образованный провирус создает интегрированную инфекцию, которая сохраняется всю жизнь.

Другая часть инфицированных клеток переходит к продуктивному типу взаимодействия. Этот процесс запускают и регулируют LTR-концевые повторы. При этом на ДНК-провирусе происходит образование копий вирусной + РНК. Далее происходит сборка вириона, которая включает формирование сердцевины вируса и образование суперкапсидной оболочки. Отпочковывание вируса происходит при участии клеточной мембраны и белка gp41. Репродукция вируса длится 1–2 суток и заканчивается гибелью клетки.

Клинические проявления. В России считается основной и рекомендуется для практического использования классификация, предложенная академиком В.И. Покровским в 1989 году:

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений:

А– острая лихорадочная фаза; Б – бессимптомная фаза;

В – персистирующая генерализованная лимфаденопатия. III. Стадия вторичных заболеваний:

А– потеря массы тела менее 10%; поверхностные грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы;

Б – прогрессирующая потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения кожи и слизистых оболочек; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши;

В – генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония;

152

Глава 6. Инфекционные и инвазивные поражения сердечно-сосудистой системы и крови

кандидоз пищевода; внелегочный и атипичный туберкулез; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

IV. Терминальная стадия.

Инкубационный период (от момента инфицирования до первых клинических проявлений или сероконверсии) продолжается от 2–3 недель до 1–2 месяцев, а по некоторым данным – до 3–5 лет.

Клинические признаки острой фазы часто имеют неспецифический характер и определяются выраженной интоксикацией, слабостью, лихорадкой, болью в мышцах и суставах, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллитом, полиаденитом, иногда этим явлениям сопутствует сыпь на коже.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь.

6.2.8. Т-клеточный лейкоз человека

Т-клеточный лейкоз человека – вирусное лимфопролиферативное злокачественное заболевание кровеносной системы.

Возбудитель. Вирус HTLV-1 (human T-lymphotropic virus) – воз-

будитель Т-клеточного лимфолейкоза взрослых. Относится к роду

Deltaretrovirus семейства Retroviridae.

Все биологические свойства см. семейство Retroviridae.

Эпидемиология:

• источник и резервуар инфекции – человек;

• пути передачи:

– половой;

– парентеральный (при гемотрансфузиях и других контактах с кровью);

– трансплацентарный;

– контактно-пищевой (передается от матери ребенку с грудным молоком);

• восприимчивый коллектив – естественная восприимчивость не изучена, предполагается генетическая предрасположенность.

Этиопатогенез. Вирус инфицирует Т-клетки, В-лимфоциты, моноциты, фибробласты.

При лейкозах и лимфомах, индуцированных HTLV-1, в первую очередь повреждаются Т4-клетки, при этом их ядра приобретают выраженную дольчатость. В основе патогенеза Т-клеточного лейкоза лежит

153

Руководство по клинической микробиологии

увеличение количества рецепторов к интерлейкину-2. В результате зараженные клетки с этими рецепторами начинают размножаться и продуцировать фактор роста. В ходе усиленной репродукции в некоторых клетках происходит онкогенная мутация, и такая клетка начинает продуцировать популяции лейкозных клеток и развивается моноклональный лейкоз.

Клинические проявления Т-клеточного лимфолейкоза:

–инкубационный период от 4 до 14 дней;

–начало заболевание острое – с лихорадкой и интоксикацией;

–увеличение печени и селезенки;

–инфильтрация всех органов кроветворения и паренхиматозных органов;

–диффузное поражение ткани костного мозга;

–увеличение лимфатических узлов.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь.

6.3. Инвазивные поражения сердечно-сосудистой системы и крови грибковой этиологии

6.3.1. Аспергиллез сердечно-сосудистой системы

Аспергиллез – сапронозный плесневой микоз с преимущественным поражением легких, реже – других органов.

Возбудитель – грибы рода Aspergillus spp. (более 350 видов, но наиболее частыми возбудителями являются грибы видов A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans).

Эпидемиология:

•резервуар и источник инфекции – почва. Споры гриба можно обнаружить в воздухе и пыли;

•пути передачи:

–аэрогенный;

–контаминационный (при травме);

–артифициальный;

• восприимчивый коллектив:

–сельскохозяйственные рабочие, птицеводы, строители, мусорщики, работники ткацкого производства;

–лица с иммунодефицитом.

154

Глава 6. Инфекционные и инвазивные поражения сердечно-сосудистой системы и крови

Этиопатогенез. Аспергиллезный эндокардит чаще всего развивается в группах больных, которые перенесли открытые операции на сердце, процессы протезирования клапанов. Редко встречаются случаи аспергиллезного эндокардита у инъекционных наркоманов, и у них на створках клапанов сердца образуются высокоэхогенные вегетации, закрывающие весь просвет.

При генерализации процесса выявляется аспергиллез перикарда и аспергиллез миокарда. Если поражаются сосуды, то возникает гнойный тромбофлебит.

Клинические проявления:

–длительная лихорадка;

–шумы над пораженными клапанами;

–образование аспергиллезных эмболов, перекрывающих просвет сосудов.

Микробиологическая диагностика: материал для исследования – гной, кровь, перикардиальная жидкость.

6.3.2.Кандидоз сердечно-сосудистой системы

Кандидоз сердечно-сосудистой системы возникает вследствие

гематогенной диссеминации грибов рода Candida и характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек носа, рта, влагалища, сердеч- но-сосудистой системы.

Возбудители – грибы рода Candidaвидов С.albicans,C.tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis.

Эпидемиология:

• резервуар и источник – человек;

• пути передачи:

– контактный – через поврежденную кожу и слизистые;

– контаминационный – при прохождении через родовые пути матери;

– половой;

– артифициальный;

• восприимчивый коллектив – группы риска:

–люди, нерационально употребляющие антибиотики;

–люди, имеющие иммунодефицит;

–ВИЧ-инфицированные.

Этиопатогенез. Кандидозные поражения сердечно-сосудистой системы чаще всего проявляется как кандидозный эндокардит. В ходе

155

Руководство по клинической микробиологии

процесса на эндокарде, чаще всего в области предсердно-желудочко- вых клапанов, можно обнаружить бородавчато-язвенные изменения с белесовато-пленчатымналетом.Всоставеналетаобнаруживаетсяпсев- домицелий и дрожжеподобные клетки. Этот процесс чаще развивается в результате хирургических вмешательств на сердце.

Если микотический процесс отмечается в миокарде, то можно обнаружить некротические изменения мышечных волокон, расположенных вокруг нитей псевдомицелия. В очагах поражения отмечается небольшая инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами, гранулоцитами.

Регистрируется и кандидозный перикардит. При этом процессе часто обнаруживаются тромбы. В редких случаях можно наблюдать грибковые эмболы в различных органах с развитием вторичных грибковых очагов. У больных регистрируются васкулиты, тромбофлебиты. Во внутренних органах обнаруживаются множественные геморрагии, геморрагические инфаркты.

Если псевдомицелий грибов проникает в стенки кровеносных сосудов, то может происходить закупорка просвета. При этом грибки поступают в кровяное русло и гематогенным путем распространяются по организму, что приводит к генерализации кандидозной инфекции – кандидосепсису.

Клинические проявления:

–кровоизлияния;

–кровотечения из органов;

–поражения кровеносных сосудов;

–аллергические процессы.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь.

6.3.3. Гистоплазмоз крови

Гистоплазмоз крови (ретикулоэндотелиоз инфекционный) – опасный глубокий системный микоз с острым и хроническим течением и избирательным поражением системы мононуклеарных фагоцитов.

Возбудитель – диморфный гриб Histoplasma capsulatum.

Эпидемиология:

•резервуаромиисточникомявляетсяпочва,чащеееверхниеслои;

•путь передачи – аэрогенный;

•восприимчивый коллектив: дети и взрослые, чаще иммунокомпроментированные,отчеловекакчеловекугистоплазмознепередается.

156

Глава 6. Инфекционные и инвазивные поражения сердечно-сосудистой системы и крови

Этиопатогенез. При различных клинических формах гистоплазмоза отмечается поражение ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) – в различных органах и тканях. При этом гриб, как правило, длительно паразитирует внутри клеток РЭС, что объясняет склонность к хроническому рецидивирующему течению.

Клинические проявления. Клинические проявления гистоплазмоза варьируют от бессимптомных форм до поражения различных органов и системы мононуклеарных фагоцитов.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гной, кровь, биопсийная ткань.

6.4.Инвазивные поражения сердечно-сосудистой системы и крови паразитарной этиологии

6.4.1. Инвазивные поражения крови, вызванных паразитами рода Plasmodium

Малярия – протозойное антропонозное заболевание, вызываемое простейшими рода Plasmodium, проявляющееся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки, и поражением других органов.

Возбудители–паразитыродаPlasmodiumсемействаPlasmodiidae:

–Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии;

–P. malariae – возбудитель четырехдневной малярии;

–P. falciparum – возбудитель тропической малярии;

–P. ovale – овале-малярия.

Эпидемиология:

• резервуар и источник инвазии:

– больной;

– паразитоноситель;

– комары рода Anopheles, человек является источником после появления в крови зрелых гамонтов;

• пути передачи:

– трансмиссивный (при укусах комаров);

– парентеральный путь (при гемотрансфузиях);

– трансплацентарный;

• восприимчивый коллектив – естественная восприимчивость людей высокая, болеют дети и взрослые.

157

Руководство по клинической микробиологии

Этиопатогенез. Инфекционный процесс при малярии – это взаимодействие возбудителя и макроорганизма. Заражение происходит при укусе комара. В дальнейшем развивается инфекционный процесс.

Течение инвазии различается в зависимости от вида возбудителя. При тропической малярии после окончания фазы ранних рецидивов паразитемия прекращается и наступает фаза реконвалесценции, при этом в крови реконвалесцентов в течение нескольких недель могут

сохраняться гаметоциты P. falciparum.

При четырехдневной малярии возможно сохранение паразитемии на субпирогенном или субпатентном уровне в течение многих лет, что обеспечивает возникновение эритроцитарных рецидивов спустя длительный период после заражения.

При vivax и ovale-малярии по окончании фазы ранних рецидивов может наступать латентный период продолжительностью 2–8 месяцев и более (паразиты в крови отсутствуют), вслед за которым в случаях завершения параэритроцитарной шизогонии вновь возникает паразитемия, обусловливающая развитие фазы поздних экзоэритроцитарных рецидивов. Число таких рецидивов, протекающих как в манифестной, так и субклинической формах, может значительно колебаться, и после их окончания наступает выздоровление больных.

Клинические проявления.

Тропическая малярия. Инкубационный период колеблется от 8 до 16 дней. Тропическая малярия характеризуется наиболее тяжелой клинической картиной и у неиммунных лиц может приобретать злокачественное течение с летальным исходом.

Начало болезни – обычно внезапное с появления озноба, высокой лихорадки, возбуждения, выраженной головной боли, ломоты в мышцах и суставах. Через неделю лихорадка принимает устойчивый перемежающий характер. Приступы лихорадки чаще возникают в первой половине дня, длятся более суток (около 30 часов), периоды апирексии – менее суток. Снижение температуры тела не сопровождается значительным потоотделением. Могут развиться бронхит или бронхопневмония. Часто развивается диспепсический синдром: тошнота, рвота, анорексия, боли в надчревной области, энтерит, энтероколит. Увеличиваются в размерах селезенка и печень.

С первых дней болезни диагностируются нормохромная анемия

ив мазке или «толстой капле» – плазмодии в стадии кольца. Четырехдневная малярия. Инкубационный период колеблется

от 21 до 40 дней. Типичны приступы лихорадки, продолжающиеся око-

158

Глава 6. Инфекционные и инвазивные поражения сердечно-сосудистой системы и крови

ло 13 часов с последующим их правильным чередованием на каждый четвертый день болезни. Наблюдается медленное увеличение селезенки. Анемия развивается постепенно и не столь выражена, как при тропической малярии.

Трехдневнаямалярия. Инкубационный период колеблется от 10 до 20 дней. Для этой малярии весьма характерен продромальный период. За несколько дней до болезни отмечаются познабливание, головная боль, боли в пояснице и конечностях; появляются тошнота, рвота; ухудшается аппетит, повышается температура до 38–39 0С и выше.

К концу первой недели болезни в большинстве случаев устанавливается правильное чередование лихорадки – через день. Приступы малярии обычно развиваются в дневные часы, после полудня, с потрясающим ознобом. Озноб быстро сменяется жаром. Кожа – горячая на ощупь. Лицо краснеет. Больные жалуются на резкую головную боль, боли при движении глаз, тошноту и жажду. Наблюдаются беспокойство и возбуждение. Период жара длится 2–6 часов и сменяется периодом потоотделения. Температура снижается до нормальных цифр и даже ниже нормы. Больной ощущает облегчение и засыпает. Селезенка и печень медленно увеличиваются после первых приступов малярии. Анемия развивается на 2–3-й неделе болезни.

Овале-малярия. Инкубационный период от 11 до 16 дней. Во многом эта форма малярии сходна с трехдневной малярией. Это заболевание отличается доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением. Приступы лихорадки возникают с трехдневной периодичностью и обычно в вечернее время.

Продолжительность инвазионного процесса при тропической малярии составляет до 1–1,5 года, при vivax-малярии – до 2–4 лет, ovale-малярии – до 3–6 (реже – до 8) лет, при четырехдневной малярии – от нескольких до десятков лет.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь.

6.4.2. Инвазивные поражения крови, вызванные анкилостомами

Анкилостомоз – кишечный гельминтоз, вызывающий на ранней стадии поражение кожи и органов дыхания, а на поздней стадии – поражение пищеварительного тракта и гипохромной анемии.

Возбудитель – Ancylostoma duodenale относится к классу

Nematoda, семейству Ancylostomatidae.

159

Руководство по клинической микробиологии

Эпидемиология:

• источник инвазии – человек;

• пути передачи:

– контактный (при проникновении личинок через кожу);

– контактно-пищевой (с загрязненными овощами и фруктами);

– водный;

• восприимчивый коллектив – дети и взрослые. Этиопатогенез. Через несколько дней после заражения в месте

проникновения личинки анкилостомы на коже появляется зуд, папулезные и эритематозные высыпания, которые исчезают на 10–12-й день. Анкилостомы гематофаги. Они живут в 12-перстной кишке и тонком кишечнике и способны повреждать сосуды и вызывать кровотечения. Гельминты заглатывают эритроциты и получают питательные вещества из плазмы крови. За сутки одна анкилостома потребляет до 0,3 мл крови.

Особую опасность представляет анкилостомидоз у беременных. Развивающаяся анемия приводит к угрозе жизни плода и беременной женщины.

Клинические проявления:

–развитие железодефицитной анемии;

–слабость, головокружение, утомляемость, понижение аппетита;

–изменения сердечно-сосудистой мышцы;

–эозинофилия крови.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, фекалии, дуоденальное содержимое.

6.4.3. Инвазивные поражения крови, вызванные дифиллоботриями

Дифиллоботриоз – антропозоонозное паразитарное заболевание, протекающее с развитием мегалобластной анемии.

Возбудитель – Diphyllobothrium latum относится к классу

Cestoidea, отряду Pseudophyllidea.

Эпидемиология:

•источник инвазии – больной дифиллоботриозом;

•путь передачи – алиментарный (употребление пресноводной рыбы, свежепросоленной икры);

•восприимчивый коллектив – группы риска:

–рыбаки;

–работники речного флота;

–рабочие промысловых хозяйств и рыбоконсервных заводов.

160