Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 3. Инфекционные и инвазивные поражения кожных покровов

–обильная сыпь на туловище, руках, ягодицах, бедрах с преобладающим распространением на разгибательных поверхностях;

–возникают петехии.

4. Rickettsia rickettsia:

–входными воротами является кожа в месте укуса клеща;

–на 3–5-й день болезни у большинства больных на коже запястий и голеностопных суставов появляется обильная розеолезная сыпь, которая

втечение суток охватывает всю кожу конечностей, в том числе ладоней и стоп,туловища,лицаистановитсярозеолезно-папулезной,акожаотечной;

–на сыпи появляются петехии.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – биоптаты элементов сыпи.

3.1.7. Лихорадка цуцугамуши

Лихорадка цуцугамуши – острая риккетсиозная болезнь, характеризующаяся наличием первичного аффекта, лимфаденопатии и макулопапулезной сыпи на кожных покровах.

Возбудитель – Rickettsia tsutsugamushi.

Эпидемиология:

•источник инфекции – личинки краснотелковых клещей родов

Leptotrombidium и Neofroinbicula, которые попадают на людей и живот-

ных для кровососания;

•пути передачи – трансмиссивный;

•восприимчивый коллектив – дети и взрослые любого возраста. Этиопатогенез.Ворганизмчеловекапопадаетпри укусе клещей.

На месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект в виде местного очагового поражения кожи. Далее инфекция характеризуется продвижением риккетсии по лимфатическим путям, в результате возникают лимфангиты и регионарные лимфадениты. Впоследствии риккетсии попадают в кровь, размножаются в эндотелии сосудов. В результате размножения риккетсий и десквамации пораженных эндотелиальных клеток развивается массивная риккетсиемия и риккетсиозная интоксикация. Очаговые васкулиты и периваскулиты локализуются в различных органах – центральной нервной системы, сердце, почках, легких. Размножаются риккетсии цуцугамуши внутриклеточно и только в цитоплазме, способны вырабатывать токсические вещества. Для лихорадки цуцугамуши по сравнению с другими риккетсиозами характерна более выраженная аллергическая перестройка.

51

Руководство по клинической микробиологии

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 7 до 18 дней. В первую неделю болезни на теле (груди, животе) часто появляется макулезная сыпь. При тяжелом течении болезни происходит поражение центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы, возможно развитие гепатита, регистрируется увеличение селезенки. Продолжительность болезни до трех недель. Возникающий иммунитет носит непродолжительный характер.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь.

3.1.8. Эрлихиоз

Эрлихиоз – риккетсиоз, характеризующийся лихорадкой, явлениями общей интоксикации, миалгией и артралгией и появлением экзантемы у части больных.

Классификация эрлихий:

Геногруппа 1: Ehrlichia canis, Ehrlichia chaffeensis, Ehrlichia ewingii, Ehrlichia ruminantium.

Геногруппа 2: Anaplasma phagocytophilum, Anaplasma platys. Геногруппа 3: Neorickettsia sennetsu, Neorickettsia risticii.

Это облигатные внутриклеточные паразиты, поражающие моноциты, макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоциты. Мононуклеарный эрлихиоз вызывают Ehrlichia chaffeensis, гранулоцитарный эрлихиоз вызывают Ehrlichia phagocytophila, Ehrlichia egui.

Эпидемиология:

• источники инфекции: собаки (основной источник), кошки, лошади, олени, антилопы, козы, овцы; переносчиком инфекции является клещ Rhipicephalus sanguineus;

•путь передачи – трансмиссивный (при укусе клеща);

•восприимчивый коллектив – дети и взрослые.

Этиопатогенез. При моноцитарной и гранулоцитарной формах на начальной стадии инфекции возбудитель внедряется в организм через кожу. После укуса инфицированного эрлихиями клеща возбудитель проникает в подлежащие ткани, попадает в кровь и гематогенным путем разносится по всему организму.

Размножение эрлихий происходит в моноцитах и гранулоцитах периферической крови и в тканевых макрофагах, вызывая их гибель. В ходе процесса поражаются макрофаги селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга. В этих органах формируется миелоидная

52

Глава 3. Инфекционные и инвазивные поражения кожных покровов

гипоплазия, развиваются желудочно-кишечное и легочное кровотечения, происходит изменение уровня печеночных трансаминаз.

Клиника. Начало болезни острое. По клиническим симптомам напоминает легкую форму пятнистой лихорадки Скалистых гор, но при этом реже – отмечается экзантема. У больных наблюдаются мышечные боли, боли в суставах, головная боль, могут быть тошнота и рвота. Температура повышается до 38–40 0С, печень и селезенка увеличены.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь.

3.2. Инфекционные поражения кожи вирусной этиологии

Вирусы, вызывающие инфекционные поражения кожи:

Variccellovirus, Papillomavirus, Orthopoxvirus, Morbillivirus, вирусы про-

стого герпеса (ВПГ).

Заболевания кожи вирусной этиологии подразделяются на экссудативные и пролиферативные по характеру первичного элемента.

Классификация дерматозов вирусной этиологии:

1.Экссудативные вирусные дерматозы: простой пузырьковый лишай; опоясывающий лишай.

2.Пролиферативные вирусные дерматозы: бородавки; остро-

конечные кондиломы; контагиозный моллюск.

3.2.1.Герпесвирусные поражения кожи

Герпетическая инфекция вызывается представителями семей-

ства Herpesviridae. Для нее характерно хроническое, рецидивирующее течение с пожизненным персистированием возбудителя в организме.

Эпидемиология:

•резервуаром и источником инфекции является больной человек

ивирусоноситель в периоде реактивации герпетической инфекции, которая сопровождается выделением вируса в окружающую среду;

•механизм передачи вируса – аэрозольный, основной путь передачи – воздушно-капельный и контактно-бытовой, через загрязненные предметы обихода; ВПГ-2 передается половым путем или трансплацентарным во время родов, имеются данные о возможной передаче вируса при гемотрансфузиях и трансплантации органов.

53

Руководство по клинической микробиологии

• восприимчивый коллектив – естественная восприимчивость людей высокая; инфекция чаще протекает как бессимптомное носительство или малосимптомное заболевание, проявление инфекционной болезни зависит от провоцирующих факторов.

Этиопатогенез. Локализация инфекционного процесса: кожа лица, конъюнктива, роговица глаза, половые органы, ягодицы.

Входными воротами служат травмированная кожа и слизистые оболочки. Вирус проникает в клетки эпидермиса, где и происходит его первичная репродукция. Далее вирус проникает в нервные окончания и быстрыми темпами в большом количестве вдоль аксонов проходит до нервных узлов, проникает в нервную клетку и ганглии, где в виде провируса сохраняется в интегрированном состоянии в геноме клетки длительное время, иногда в течение всей жизни.

Поражения кожи при герпесвирусной инфекции:

–выявляются единичные очаги эритемы на отечном основании;

–сгруппированные пузырьки с вдавливанием в центре, заполненные прозрачным, затем мутным и геморрагическим содержимым;

–при вскрытии пузырьков образуются болезненные эрозии с мягким дном и влажной красноватой поверхностью, покрытые бурова- то-желтой коркой;

–после отпадания корок образуется красноватая пигментация.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – содержимое герпетических везикул и пузырьков, соскобы роговой оболочки (офтальмогерпес), кровь, ликвор, смывы с носоглотки, моча, сперма; посмертно – мозговая ткань.

3.2.1.1. Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай – острая инфекция, протекающая циклами, которая возникает в результате активации Herpesvirus zoster, находящегося в латентном состоянии.

Возбудителем является нейротропный вирус Varicella zoster.

Эпидемиология:

•источником инфекции является больной или вирусоноситель; опоясывающий лишай – это вторичная эндогенная инфекция, возникающая после перенесенной ветряной оспы;

•механизм передачи возбудителя – аспирационный, что способствует возникновению внутрибольничной инфекции; возможен трансплацентарный путь передачи во время родов; случаи опоясы-

54

Глава 3. Инфекционные и инвазивные поражения кожных покровов

вающего лишая возможны в течение всего года, нет выраженной сезонности.

Этиопатогенез. Инфекция возникает у лиц, перенесших ветряную оспу в клинически выраженной и латентной форме, в результате вторичного эндогенного инфицирования, в связи с реактивацией вируса,находящегосявспинальныхганглиях.Реактивациявозможнавсвязи со стрессами, травмами, переломами, инфекционными заболеваниями, на фоне иммуносупрессивной и химиотерапии. В результате реактивации вируса развивается ганглионеврит с поражением межпозвоночных ганглиев, ганглиев черепномозговых нервов и задних корешков. Вирус распространяется по нервным стволам, проникает в клетки эпидермиса, что ведет к появлению герпетических высыпаний. Ранними симптомами является появление корешковых болей и по ходу нервов.

Клинические проявления:

–одностороннее расположение элементов сыпи;

–кожные проявления начинаются с эритемы и образования папулезных элементов в виде вытянутых очагов, которые превращаются в везикулы и пустулы;

–затем на месте везикул возникают эрозии, корки с последующим образованием на этих участках пигментации.

Различают следующие клинические формы:

Абортивная форма характеризуется отеком, эритемой, папулез-

ными высыпаниями по ходу нерва, болями в участках поражения. Язвенно-некротическая форма характеризуется высыпаниями

язвенного и язвенно-некротического характера.

Генерализованная форма: высыпания имеют диссеминированный характер в виде множественных, сливающихся папулезо-везику- лярных элементов.

Гангренозная форма сопутствует сахарному диабету, язвенной болезни. У пожилых лиц проявляется в виде везикул с кровеносным содержимым и образованием на их месте участков гангренизации с последующим рубцеванием.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – содержимое пузырьков, герпетических везикул; кровь.

3.2.1.2. Контагиозный моллюск

Контагиозный моллюск – инфекционное заболевание, которое характеризуетсяпоявлениеммелкихплотныхблестящихузелковнакоже.

55

Руководство по клинической микробиологии

Возбудитель – неклассицированный ДНК-содержащий вирус се-

мейства Poxviridae вида Molluscovirus hominis.

Эпидемиология:

•источником инфекции является больной человек;

•пути передачи:

–половой (у взрослых);

–контактно-бытовой;

–водный;

с путем передачи связаны различные локализации возбудителя: у детей – это поражение лица, туловища, верхних конечностей, у взрослых – на коже вблизи половых органов и ануса;

• восприимчивый коллектив – естественная восприимчивость высокая.

Этиопатогенез. В области первичной локализации возбудителя возникают гладкие блестящие полупрозрачные розово-желтые узелки, которые постепенно увеличиваются в размере от 1 до 10 мм и приобретают вдавливание в центре. Патогномоничным признаком для узелков является выделение кашицеообразной массы при надавливании пинцетом.

Клинические проявления. Очаги поражения могут быть одиночные, могут сгруппировываться. Поверхность узелков гладкая, в центре имеется углубление, из которого при надавливании выделяется масса беловатого цвета, состоящая из эпидермальных ороговевших клеток, жира и моллюсковых телец. Заболевание протекает хронически. Иногда продолжается несколько месяцев.

Выделяют атипичные формы контагиозного моллюска – гигантский (2–3 см), ороговевающийся, кистозный, фурунклобородавкоподобный, которые наиболее часто регистрируются у ВИЧ-инфицирован- ных лиц.

Микробиологическая диагностика: материалом для исследова-

ния является кашицеобразное содержимое узелков.

3.2.1.3. Папилломавирусная инфекция кожи

Папилломавирусная инфекция кожи – вирусное заболевание,

сопровождающееся образованием на кожных покровах остроконечных кондилом.

Возбудитель относится к роду Papillomavirus семейства

Papillomaviridae.

56

Глава 3. Инфекционные и инвазивные поражения кожных покровов

Эпидемиология:

• источник инфекции:

–больной;

–вирусоноситель;

• пути передачи:

–контактно-бытовой путь заражения (бородавки) при условии микроповреждений кожи;

–контаминационный – возможно заражение папилломавирусом новорожденных при родах, что является причиной возникновения ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев;

–основным путем заражения вирусами папилломы является половой путь заражения (включая орально-генитальные контакты и анальный секс);

• восприимчивый коллектив – болеют лица любого возраста. Этиопатогенез. Вирус вызывает образование остроконечных

кондилом(этоагрегатывирусныхчастиц)натравмированныхучастках. В настоящее время папилломавирусная инфекция является одной из распространенных инфекций, передающихся половым путем. Остро-

конечные кондиломы, вызываемые вирусом, представляют собой доброкачественные разрастания эпидермиса и подлежащих слоев дермы.

Клинические проявления. Кондиломы имеют вид мелких дольчатых образований по типу «цветной капусты», сидящих на тонкой ножке. Различают одиночные и множественные кондиломы бледно-ро- зового или телесного цвета.

Поражения половых органов (остроконечные кондиломы):

–у мужчин поражается крайняя плоть, головка полового члена, уздечка полового члена, промежность, перианальная область, уретра, венечная борозда, мошонка, реже – слизистая оболочка мочеиспускательного канала, возможна экстраурогенитальная локализация;

–у женщин поражается шейка матки, преддверие влагалища, влагалище, промежность, перианальная область.

Иногда кондиломы можно обнаружить на отверстии мочеиспускательного канала. Только крупные формы сопровождаются зудом, болью, отделяемым со зловонным запахом. Опасны бородавки при беременности. Некоторые папилломавирусы ассоциированы с онкологическими заболеваниями – это вирусы высокого онкогенного риска типов

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, 68; низкого онкогенного риска: 6,

57

Руководство по клинической микробиологии

11, 42, 43, 44. Некоторые типы ВПЧ вызывают цервикальный и аноректальный рак, рак вульвы и полового члена.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – соскоб поверхностного эпителия.

3.2.1.4. Инфекционные поражения кожи при некоторых лихорадках

Поражения кожи при некоторых лихорадках отражены в табл. 3.6.

58

Глава 3. Инфекционные и инвазивные поражения кожных покровов

3.3. Инвазивные поражения кожи грибковой этиологии

Наиболее распространенные грибы, вызывающие микозы кожи: Malassezia spp., Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Candida spp., Penicillium marneffei, Sporothrix schenckii, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Microsporum gypseum,Exophialawerneckii,Piedraiahortae,Aspergillusspp.,Microsporum canis,Trichophytonconcentricum,Trichophytonmentagrophytes,Trichophyton violaceum,Absidia corymbifera, Basidiobolus ranarum, Rhizomucor pusillus, Fusarium spp., Paecilomyces spp., Scopulariopsis spp., Chaetomium spp.

Классификация микозов кожи: 1. Кератомикозы:

−разноцветный лишай;

−узловая трихофития (пьедра черная и белая);

−черепитчатый микоз.

2. Дерматомикозы: эпидермофития паховая, микозы стоп, микроспория, трихофития, фавус.

3.3.1.Кератомикозы

3.3.1.1.Разноцветный лишай

Разноцветный (отрубевидный) лишай кожи − грибковое забо-

левание невоспалительного характера с поражением поверхностного рогового слоя эпидермиса.

Возбудитель – Malassezia furfur – дрожжевой диморфный липофильный гриб.

Эпидемиология:

•источники инфекции – больной человек и носитель;

•путь передачи – контактный;

•восприимчивый коллектив – дети и взрослые.

Этиопатогенез. В начале заболевания на коже появляются небольшие папулы с четким ровным краем, немного приподнятые над поверхностью, или пятна, располагающиеся вокруг волосяных фолликулов. Пятна чаще желтовато-розового или коричневого цвета, которые сливаются, образуя крупные очаги с фестончатыми краями, окружен-

59

Руководство по клинической микробиологии

ные отечным валиком по периферии, которые состоят из пузырьков, пустул, корочек. Поверхность пятен шелушится. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.

Клинические проявления. Malassezia-фолликулит клинически проявляется появлением на коже спины, шеи, плеч перифолликулярных воспалительных папул и зудящих пустул, имеющих размеры до 2–2,5 мм в диаметре. При обильной сыпи может наблюдаться себорейный дерматит. Крайне редко поражается лицо и область гениталий.

Неонатальный пустулез. Клиника данного заболевания соответствует угревой сыпи новорожденных. Основное место локализации – кожа лица (щеки, лоб, подбородок), реже – кожа щек. Высыпания имеют вид единичных или нескольких папул.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – чешуйки, пустулы, папулы, корочки.

3.3.1.2. Узловая трихофития (пьедра белая, пьедра черная)

Пьедра белая Пьедра белая – инфекционное заболевание кутикулы волос, вы-

званное грибами Trichosporon beigelii, характеризующееся образованием на волосе узелков белого цвета.

Возбудитель – Trichosporon beigelii.

Эпидемиология:

•источники инфекции – больной человек;

•путь передачи – контактный (при пользовании чужими расческами, гребнями и головными уборами);

•восприимчивый коллектив – пьедра встречается улиц обоего пола, но чаще у молодых женщин.

Этиопатогенез. Гриб поражает волосы лобковой области, боро-

ды, усов, волосистой части головы, реже – подмышечных областей. Происходит нарушение целостности кутикулы волос.

Клинические проявления. Вдоль волоса, чаще всего в середине, располагаются небольшие от 1–1,5 мм очень плотные узелки белого или светло-коричневого цвета. Узелки имеют веретенообразную овальную или неправильную формы. Поражается только стержень волоса, но обламывания его не происходит, так как поражения корковой зоны волоса не бывает.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – волосы.

60