Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 2. Нормальная микрофлора организма человека и дисбактериоз

Таблица 1.1

Характеристика различных стадий дисбактериоза полости рта

2.4.4. Нормальная микрофлора и дисбактериоз желудочно-кишечного тракта

Микрофлора ЖКТ делится на пристеночную (мукозную), которая тесно связана со слизью кишечника, и просветную формы.

В верхних отделах ЖКТ мукозная флора преобладает над просветной, в то время как в нижних отделах ее соотношение обратное.

Просветная, или транзиторная, микрофлора входит в состав фекальной микрофлоры, состав ее непостоянен и варьирует в зависимости оттакихфакторов,какпитание,перистальтикажелудка,функциональное состояние кишечника, частота стула и наличие бактерицидных факторов.

Пристеночная микрофлора фиксирована. Представители ее прикреплены к поверхностным рецепторам эпителиальных клеток. Она более стабильна по составу.

На протяжении ЖКТ выделяют несколько биотопов, существенно отличающихся по составу микробиоценоза, что связано с различными морфологическими, функциональными и биохимическими особенностями соответствующих отделов ЖКТ.

31

Руководство по клинической микробиологии

Микрофлора пищевода достаточно скудная. В проксимальной его части можно обнаружить бактерии, типичные для микрофлоры полости рта и глотки; в дистальных отделах − стафилококки, дифтероиды, молочнокислые бактерии.

Вжелудке бактерии практически отсутствуют либо их число не превышает 103–104 КОЕ в 1 мл содержимого. Это обусловлено действием соляной кислоты, лизоцима и различных ферментов. Видовой состав представлен лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами, стрептококками и дрожжеподобными грибами.

Вдвенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более 104–105 КОЕ на 1 мл содержимого. Микрофлора представлена лактобактериями, бифидобактериями, бактероидами и энтерококками. Часть бактерий пополняется за счет поступления с пищевыми массами, другие берут свое начало из нижних отделов тонкой кишки.

Вверхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются

внебольшом количестве, не более 101 КОЕ в 1 мл содержимого. Основными механизмами, препятствующими росту бактерий в тонкой кишке, являются действия соляной кислоты, желчи, кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление микроорганизмов, секреция в просвет кишки иммуноглобулинов и т.д.

По мере продвижения к дистальному отделу тонкого кишечника действие бактерицидных и бактериостатических факторов ослабевает и у входа в толстый кишечник для бактерий создаются благоприятные условия (определенный рН и температура, много питательных субстратов), что способствует интенсивному размножению бактерий. Количество микроорганизмов составляет 1010−1012 КОЕ в 1 г фекалий. У здорового человека в составе нормальной микрофлоры преобладают анаэробы до 90%.

Критерии дисбактериоза кишечника:

− снижение содержания бифидобактерий менее109 КОЕ/г фекалий; − снижение содержания лактобацилл менее 106 КОЕ/г;

− увеличение содержания эшерихий менее 3,5 x 108 КОЕ/г; − снижение содержания эшерихий менее 2,5 x 108 КОЕ/г;

− появление эшерихий с измененными свойствами в количестве более 10% от общего числа;

− обнаружение энтерококков в количестве 106 КОЕ/г; − обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек

(представителей рода Proteus,Klebsiella,Citrobacter,Pseudomonas) в ко-

личестве более 103 КОЕ/г;

− обнаружение грибов рода Candida более чем в 104 КОЕ/г;

32

Глава 2. Нормальная микрофлора организма человека

идисбактериоз

−обнаружение золотистого стафилококка более чем 104 КОЕ/г;

−обнаружение клостридий более 103 КОЕ/г.

Степени микробиологических нарушений при дисбактериозе кишечника представлены в табл. 1.2 (ОСТ 91500.11.0004-2003).

Таблица 1.2

Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных.

Дисбактериоз кишечника

33

2.4.5. Нормальная микрофлора и дисбактериоз мочеполового тракта женщин

Видовой состав микрофлоры женских половых органов, как и других эпитопов, относительно стабилен. Определенные различия обусловлены возрастом, беременностью и фазой менструального цикла.

Половые пути женщины представлены совокупностью микроучастков нескольких гистотипов. Это участки плоского вагинального эпителия, цилиндрического эпителия шейки матки и уникальная область цервикальных желез. Эти участки характеризуются определенными биохимическими и физиологическими особенностями, поэтому каждому из них присуща своя, несколько отличная от других популяция микроорганизмов. Микробами заселены лишь нижние отделы мочеполового тракта (наружные половые органы, влагалище, цервикальный канал). Полость матки, маточные трубы и яичники в норме стерильны.

Микрофлора влагалища начинает формироваться через 12−14 часов после рождения. Сначала она состоит из молочнокислых бактерий, полученных от матери при родах, затем в микробиоценоз влагалища включается анаэробная флора, стафилококки, стрептококки, коринебактерии, при этом рН среды равна 7,6. С наступлением половой зрелости под влиянием эстрогенов вагинальный эпителий увеличивается, в нем сильно возрастает уровень гликогена, а гликоген, как известно, – идеальный субстрат для лактобактерий. В связи с этим происходят изменения микробиоценоза влагалища, которые характеризуются преобладанием лактобацилл и рН среды снижается до 4,5 и на этом уровне сохраняется в течение всего детородного периода.

34

Глава 2. Нормальная микрофлора организма человека

идисбактериоз

Впериод менопаузы снижается продукция эстрогенов, рН среды поднимается до 6,0, вагинальный эпителий становится тоньше и восстанавливается смешанная флора: анаэробные бактерии, стафилококки, стрептококки и дифтероиды.

2.4.5.1. Дисбактериоз мочеполового тракта женщин. Вагиноз

Бактериальный вагиноз возникает в результате дисбаланса вагинальной микрофлоры за счет замещения нормальной микрофлоры влагалища анаэробными микроорганизмами: Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis и Leptotrix.

Клинические проявления. Вагиноз не имеет характерных клинических признаков. Наиболее часто он проявляется следующими симптомами:

−обильные однородные кремообразные влагалищные выделения серовато-белого цвета, прилипающие к стенкам влагалища;

−неприятный «рыбный» запах выделений, возникающий в результате распада аминов, продуктов метаболизма анаэробных бактерий. Их можно обнаружить с помощью аминового теста;

−изменение рН отделяемого влагалища > 4,5;

−наличие ключевых клеток.

Лабораторная диагностика дисбактериоза влагалища.

Для лабораторной диагностики дисбактериоза влагалища могут быть использованы два метода: бактериоскопическое и бактериологическое исследования. Наибольшее распространение получил бактериоскопический метод; готовят мазки из отделяемого влагалища, окрашивают их по Граму и микроскопируют. О дисбактериозе свидетельствуют:

− отсутствие в посеве лактобактерий или снижение их количества до уровня менее 103 КОЕ/мл в цервикальном канале и менее 105 КОЕ/ мл – во влагалище;

− увеличение количества коринеформных бактерий более 104 КОЕ/мл, что особенно значимо на фоне резкого уменьшения лактобацилл;

− обнаружение условнопатогенных микроорганизмов, грибов родаCandida,стафилококков,стрептококков,псевдомонад,бактероидов и гарднерелл в количестве 103 КОЕ/мл в цервикальном канале и более 104 КОЕ/мл – во влагалище.

35

ГЛАВА 3. ИНФЕКЦИОННЫЕ И ИНВАЗИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ

Нормальная неповрежденная кожа часто непреодолима для проникновения в организм микроорганизмов. Только особая группа бактерий, их объединяют названием возбудители особо опасных инфекций, способна пройти через этот барьер и вызвать тяжелую инфекцию.

Микроорганизмы через микротравмы, трещины и повреждения проникают через кожный покров. На месте внедрения возбудителя происходят изменения, представляющие характерную картину: пустулы, язвы, узлы, экзантемы, корки и др. Если возбудитель попадает в эндотелий поверхностных сосудов кожи, то возникают местные циркуляторные расстройства и рефлекторные вазомоторные реакции. При размножении возбудителя на коже развиваются повреждения с выделением экссудата, образование клеточного инфильтрата, перерождением тканей, некрозами и гнойными метастазами.

Лучше всего изучены бактериальные и вирусные поражения кожи, которые и наиболее часто регистрируются. При этом в последнее время отмечается увеличение воспалительных заболеваний грибковой этиологии, что связано с нерациональной антибиотикотерапией и соци- ально-экономическими условиями. Особую тревогу сегодня вызывает рост завозных инвазий грибковой и паразитарной этиологии, который увеличивается, и это в первую очередь связано с развитием туризма и расширением границ для въезда иностранцев.

Заболевания грибковой и паразитарной этиологии чаще эндемичны, они больше характерны для стран с жарким и влажным климатом, часто связаны с жизненным циклом переносчиков возбудителей.

Для этиологической расшифровки диагноза применяют различные микробиологические методы. Однако до сих пор золотым стандар-

37

Руководство по клинической микробиологии

том в диагностике остается классическое культуральное исследование, основанное на выделении и идентификации возбудителя.

В настоящее время в диагностике широко используются экс- пресс-методы: иммуноферментный анализ, реакция иммунофлюоресценции, реакция агглютинации и группа молекулярно-генетических методов исследования, основанных на обнаружении и идентификации нуклеиновых кислот (НК) возбудителя.

При некоторых инфекционных заболеваниях на коже возникают высыпания в виде сыпи. Сыпь на коже носит название экзантема.

Экзантемы делятся на первичные и вторичные.

В табл. 3.1 представлена классификация и характеристика первичных и вторичных элементов поражения кожи.

Таблица 3.1

Классификация и характеристика первичных и вторичных элементов поражения кожи

38

Глава 3. Инфекционные и инвазивные поражения кожных покровов

3.1. Инфекционные поражения кожи бактериальной этиологии

Бактерии, вызывающие инфекционные поражения кожи:

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus anthracis, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Francisella tularensis, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium spp. (преимущественноM.ulceransиM.marinum,M.tuberculosis),Clostridiumspp.(преимущественно C.perfringens,C.septicumи C.novyi), Neisseriaspp.(преимущественно N. meningitidis и N. gonorrhoeae), Listeria monocytogenes, Leptospira interrogans, Streptobacillus moniliformis, Burkholderia spp. (преимущественно B. pseudomallei и B. mallei), Nocardia spp., Bartonella spp., Enterobacter spp., Pasteurella spp., Burkholderia spp.

39

Руководство по клинической микробиологии

3.1.1. Пиодермии

Пиодермии – это острые и хронические, поверхностные и глубокие воспалительные поражения кожи, возбудителем которых являются стафилококки, стрептококки и реже – грамотрицательные бактерии ро-

дов Proteus, Haemophilus, Escherichia, Mycoplasmа.

Классификация пиодермий:

1. Стафилококковые пиодермии:

– поверхностные – остиофолликулит, глубокий фолликулит, сикоз, эпидемическая пузырчатка новорожденных;

– глубокие – фурункул, карбункул, гидраденит. 2. Стрептококковые пиодермии:

– поверхностные – импетиго, простой лишай, заеда, стрептококковая опрелость;

– глубокие – эктима, хроническая диффузная стрептодермия.

3. Стрептостафилодермии: вульгарное импетиго, хроническая глубокаяязвенно-вегетирующаяпиодермия;шанкриформнаяпиодермия.

Факторы, способствующие развитию пиодермий, отражены на рис. 3.1.

В табл. 3.2 представлена характеристика инфекционных поражений кожи при некоторых видах стафилококковой пиодермии.

40