Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 4. Инфекционные и инвазивные поражения лимфатической системы

– этиология – стафилококковый, стрептококковый и другой этиологии.

Органо-системныеповреждения,которыеразвиваютсяприсепси- се, связаны с неконтролируемым распространением из первичного очага медиаторов воспаления эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в органах и тканях.

В 1904 году врач и ученый У. Ослер отметил: «Пациент умирает скорее от ответа организма на инфекцию, чем от самой инфекции».

Рассмотрение сепсиса с позиций синдрома системного воспаления является ключевым моментом в понимании его патогенеза.

Выделяют несколько этапов в развитии органо-системных повреждений:

1.Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микро-

организмов. Цитокины действуют в очаге воспаления и в области лимфоидных органов, выполняя защитные свойства.

2.Выброс цитокинов в системный кровоток. Происходит их

выброс в костно-мозговое депо, что ведет к усилению лимфопоэза в костном мозге, гиперпродукции белков острой фазы, развитию генерализованных форм.

3. Генерализация воспалительной реакции. Цитокины прони-

кают в системную циркуляцию, накапливаются в ней, вызывая различные эффекты:

–органо-системных повреждений, которые возникают в результате нарушения проницаемости эндотелия капилляров;

–запуску синдрома ДВС;

–формированию очагов системного воспаления;

–развитию моно- и полиорганной дисфункции.

Одной из форм сепсиса является септицемия, когда возбудитель из входных ворот попадает в кровь и лимфатическую систему, где обитает и размножается. Это состояние обычно не сопровождается образованием метастатических очагов гнойного воспаления.

Септикопиемия возникает в результате генерализации инфекционного процесса. В этом случае наряду с явлениями интоксикации происходит образование метастатических очагов гнойного воспаления в различных тканях и органах, которое сочетается с присутствием и размножением бактерий в кровеносной и лимфатической системах.

81

Руководство по клинической микробиологии

Бактериемия – циркуляция бактерий в крови. Состояние бактериемии возникает в результате проникновения возбудителя в кровь через естественные барьеры макроорганизма. При некоторых инфекционных болезнях (тифы и паратифы, риккетсиозы) бактериемия является важной и обязательной стадией заболевания. В отличие от сепсиса и септикопиемии, при бактерии в крови только циркулируют, но не размножаются.

Транзиторная бактериемия – нахождение микроорганизмов в крови от нескольких минут до нескольких часов у лиц без клинико-ла- бораторных подтверждений синдрома системного воспалительного ответа. Транзиторная бактериемия сопровождает менингиты, пневмонии, пиелонефриты, остеомиелиты, артриты.

Длительная бактериемия характерна для эндоваскулярных инфекций – эндокардита, тромбофлебита.

Бактериальный шок – тяжелый токсический синдром. Наблюдается при активации хронической очаговой инфекции. Возникает внезапно в результате поступления в кровь больших количеств бактерий и их токсинов или только токсинов. Токсическое действие проявляется в следующем:

–в высвобождении протеолитических ферментов;

–активации комплемента;

–снижении концентрации прекаликреина и резком увеличении гистамина, серотонина, что сопровождается сужением и стазом капилляров, свертыванием крови в сосудах, гипоксией и ацидозом.

Наиболеечастыевозбудителибактериальногошока:Escherichiacoli,

Klebsiella, Pseudomonаs, Staphylococcus, Streptococcus spp.и т.д.

Особенности современной этиологии сепсиcа

1.В настоящее время в большинстве крупных многопрофильных центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли в патологии таких грамположительных бактерий, как стафилококки и энтерококки.

2.Инвазивностьлеченияиусилениедействиянеблагоприятныхфакторов, подавляющих системы противоинфекционной защиты, увеличило долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

3.Среди популяции различных видов стафилококка – возбудителей сепсиса – наблюдается неуклонное увеличение метициллин- (окса- циллин-) резистентных штаммов.

82

Глава 4. Инфекционные и инвазивные поражения лимфатической системы

4.Возросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательнымибактериями(псевдомонадамииацинетобактером).

5.Возросла частота сепсиса, вызываемого энтеробактериями – продуцентами бета-лактамаз расширенного спектра действия.

6.Отмечается появление и неуклонный рост прежде редко встречающихся в патологии микроорганизмов Enterococcus fаecium,

Stenotrophomonas maltophilia, Chryseobacterium, грибов.

7.Формирование феномена панрезистентности – устойчивости ко всем антибактериальным препаратам.

8.Сепсис, связанный с микроскопическими грибами, также сохраняет устойчивую тенденцию к росту (кандида).

Этиопатогенез. Прибактериальной инфекции лимфатические узлы

увеличиваются в размерах, становятся плотноватыми и болезненными при пальпации. При гнойной инфильтрации лимфатических узлов кожа над ними становится гиперемированной. Может наступить расплавление лимфатических узлов. Вовлечение в гнойный процесс капсулы лимфатических узлов и окружающих тканей приводит к развитию аденофлегмоны.

Клинические проявления:

Лимфатическая система также вовлекается в воспалительный процесс при всех поверхностных и глубоких микозах:

–лихорадка, озноб;

–сильные боли;

–гиперемия кожи;

–отек тканей;

–флюктуация лимфоузла.

Может развиться слоновость (элефантиаз) – стойкое увеличение размеров, чаще нижних конечностей, из-за застоя лимфы с образованием отека.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, содержимое из очагов воспаления.

4.2. Инфекционные поражения лимфатической системы вирусной этиологии

Лимфатическая система вовлекается в воспалительный процесс при всех вирусных инфекциях. Наиболее демонстративно увеличение лимфатических узлов наблюдается при ряде вирусных инфекций: аденовирусной, инфекционном мононуклеозе и краснухе.

83

Руководство по клинической микробиологии

4.2.1. Аденовирусная инфекция лимфатической системы

Аденовирусныезаболевания–острыевирусныеинфекции,пре- имущественно протекающие с поражением верхних и нижних отделов дыхательного тракта, глаз и лимфатических узлов.

Возбудитель относится к семейству Adenoviridae, в его состав входят два рода: род Mastadenovirus (респираторные вирусы) и

Aviadenovirus.

Эпидемиология:

•резервуар и источник инфекции – больной человек с манифестной или латентной формой заболевания, который выделяет вирусы с но- соглоточнойслизьюдо25дняболезнииболее1,5месяцев–сфекалиями;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–алиментарный;

• восприимчивый коллектив – высоко восприимчивы и дети, и взрослые.

Этиопатогенез. Входными воротами аденовирусов является эпителий слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Вирус локализуется в клетках эпителия. Далее по мере накопления аденовирусы проникают в подслизистую лимфоидную ткань и лимфогенным путем распространяются в региональные лимфатические узлы. В очагах поражения происходит развитие воспалительной реакции, которая сопровождается расширением капилляров слизистой оболочки, гиперплазией подслизистой ткани и образованием инфильтратов. Часто наблюдается синдром интоксикации. Вирусемия и репродукция возбудителя в клетках эпителия и лимфоидной ткани длительная. После перенесенной инфекции остается длительный, стойкий иммунитет.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от 3 до 22 дней. Обнаруживается гипертрофия лимфоидной ткани в глотке, обструкция слуховой трубы, воспаление среднего уха.

Отмечается увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов. При любой форме респираторной аденовирусной инфекции регистрируются симптомы поражения носоглотки, слизистая оболочка носовых ходов набухает, становится резко отечной, эти изменения особенно выражены в области нижних носовых раковин.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – отделяемое и смывы из носа, зева, задней стенки глотки, испражнения, кровь и секционный материал;

84

Глава 4. Инфекционные и инвазивные поражения лимфатической системы

4.2.2. Инфекционное поражение лимфатической системы, вызванное вирусом Эпштейна – Барр

Инфекционный мононуклеоз – острое заболевание, вызываемое вирусом Эпштейна – Барр, которое проявляется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, поражением ротоглотки, увеличением печени и селезенки, изменениями крови.

Возбудитель – вирус герпеса 4-го типа (HHV-4), вирус Эпштейна – Барр, семейства Herpesviridaе.

Эпидемиология:

•источником инфекции является человек с бессимптомной или манифестной формой инфекции, вирусоносители;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–контактный (орально-оральный – со слюной);

–возможна передача при трансфузиях.

• восприимчивый коллектив – естественная восприимчивость людей к вирусу Эпштейна – Барр высокая, чаще болеют дети.

Этиопатогенез. Входными воротами являются верхние отделы дыхательных путей – лимфоидные образования ротоглотки. Здесь происходитпервичнаярепродукцияинакоплениевирусов.Вирусвнедряется в эпителиальные клетки, лимфоидную ткань рото- и носоглотки, его репликация приводит к развитию воспалительного процесса. При этом значительно увеличиваются миндалины и лимфатические узлы.

В дальнейшем вирус проникает в кровь, инфицирует В-лимфо- циты. Вирус вызывает не разрушение, а усиление размножения пораженных клеток. В основе патогенеза лежит лимфопролиферативный процесс. После первичного инфицирования вирус может пожизненно оставаться в организме.

Клинические проявления:

–инфекция начинается остро;

–повышениетемпературы,появлениеголовнойболи,боливгорле;

–лимфаденопатия, ангина, увеличение печени и селезенки; изменения картины крови;

–поражение рото- и носоглотки;

–миндалины гиперемированы и отечны, покрыты налетом;

–у больного затруднено дыхание; выражен отек глотки;

–в конце первой недели присоединяются общетоксические явле-

ния, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром;

–навторойнеделепоявляетсярозоваяпятнисто-папулезнаясыпь.

85

Руководство по клинической микробиологии

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, плазма крови, мокрота, моча, слюна, ликвор, смывы с носоглотки.

4.2.3. Инфекционное поражение лимфатической системы при краснухе

Краснуха – острая антропонозная инфекционная болезнь, передающаяся воздушно-капельным путем, проявляющаяся умеренной интоксикацией, лихорадкой, мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и высоким риском поражения плода у беременных.

Возбудитель: вирус относится к роду Rubivirus семейства

Togaviridae.

Эпидемиология:

•источником инфекции является больной человек с клинически выраженной краснухой или бессимптомно протекающей инфекцией;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–трансплацентарный;

• восприимчивый коллектив – естественная восприимчивость к инфекции у детей и взрослых высокая.

Особую опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода и развития у него аномалий. После перенесенного заболевания вируснейтрализующие антитела сохраняются пожизненно.

Этиопатогенез. Проникновение вируса в организм человека происходит через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где и происходит его размножение – первичная репродукция. Далее вирус проникает в регионарные лимфатические узлы, где накапливается, что приводит к развитию лимфаденопатии. Далее вирус проникает в кровь и гематогенным путем генерализуется по всему организму. Возбудитель обладает выраженным тропизмом к эпителиальным клеткам кожных покровов и лимфатической ткани, оседает на эпителии кожи. Завершается вирусемия появлением экзантемы.

Клинические проявления. Заболевание начинается с появления слабости,недомогания,умереннойголовнойболи.Могутбытьболивмышцах и суставах. Температура чаще на субфебрильных цифрах, отмечаются небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит, увеличиваются и становятся болезненными заднешейные

86

Глава 4. Инфекционные и инвазивные поражения лимфатической системы

и затылочные лимфоузлы, появляется мелкопятнистая сыпь– вначале на коже лица и шеи, затем по всему телу. Пигментация сыпи отсутствует.

Микробиологическая диагностика: материал для исследо-

вания – носоглоточное отделяемое, кровь, взятая до появления сыпи. При подозрении на врожденную краснуху проводят микробиологическое исследование мочи, фекалий, секционного материала.

4.3. Инвазивные поражения лимфатической системы грибковой этиологии

Лимфатическая система также вовлекается в воспалительный процесс при всех поверхностных и глубоких микозах.

Поражения лимфатической системы весьма характерны для ряда глубоких микозов – южноамериканского бластомикоза, гистоплазмоза, кокцидиодомикоза, а также отмечается при генерализованных формах кандидоза, нокардиоза и других микозах.

Лимфаденопатия выражена при локализации микозных высыпаний на коже и при поражениях внутренних органов. Лимфатические узлы нагнаиваются, образуются свищи, а в отделяемом из свищей обнаруживаются грибы.

4.3.1. Инвазивные поражения лимфатической системы, вызванные грибами Coccidioides immitis

Кокцидиоидоз – грибковое заболевание, относящееся к группе глубоких системных микозов, характеризующихся преимущественным поражением органов дыхания, кожи, подкожной клетчатки и лимфатической системы с образованием свищей и инфильтратов.

Возбудитель – Coccidioides immitis.

Эпидемиология:

•резервуариисточниквозбудителя–почваэндемичныхрайонов;

•пути передачи:

–воздушно-капельный;

–контактный;

• восприимчивый коллектив: восприимчивость людей высокая; группа риска – лица с иммунодефицитом.

Этиопатогенез. Для возникновения болезни достаточно 10 артроспор. Инфицирование происходит при вдыхании артроспор. Вход-

87

Руководство по клинической микробиологии

ными воротами являются легкие. Артроспоры проникают в дыхательный тракт, доходят до нижних дыхательных путей (бронхиол) и в течение 2–3 суток превращаются в сферулы. Это образования округлой формы размером от 20 до 90 мкм, окруженные толстой клеточной стенкой. Внутри макроорганизма жизненный цикл возбудителя протекает в стадии сферул, заполненных эндоспорами. При разрыве оболочки сферулы эндоспоры прорываются в окружающую среду, где увеличиваются в размере и образуют новое поколение сферул.

Диссеминация возбудителя по организму способствует формированию вторичных очагов. Воспаление при кокцидиоидозе – гнойно-гра- нулематозное. Преобладание гнойного характера воспаления указывает на прогрессированное течение инфекции и плохой прогноз. Гранулематозный характер течения инфекции имеет хороший прогноз.

При гематогенной диссеминации чаще всего поражаются кости, суставы, оболочки головного мозга, селезенка, печень, почки, сердце.

Клинические проявления. Инкубационный период при воздуш- но-капельном пути заражения – от 7 до 18 дней. У больных отмечаются: непродуктивный кашель, грудные боли, лихорадка с ознобом, ночная потливость, потеря аппетита, головные боли, симптомы фарингита. На 1–2-й неделе заболевания на туловище и конечностях появляются высыпания в виде узловой эритемы, а в полости рта – энантема. Наблюдаются очаговые изменения в легких, шум трения плевры, у некоторых больных – симптомы плеврита. Часто формируются полости, преимущественно в верхних отделах легких.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – кровь, мокрота, ликвор, биоптаты, соскобы и гнойное отделяемое из очагов и свищевых ходов.

4.3.2. Инвазивные поражения лимфатической системы, вызванные грибами

Paracoccidioides brasiliensis

Южноамериканский бластомикоз – хронический глубокий микоз, который характеризуется поражением легких, кожи, слизистых оболочек полости рта и носа с развитием у ряда больных диссеминированной формы.

Возбудитель – Paracoccidioides brasiliensis.

Эпидемиология:

• резервуар и источник инфекции – почва эндемичных зон;

88

Глава 4. Инфекционные и инвазивные поражения лимфатической системы

• пути передачи:

–воздушно-пылевой;

–контактный (через кожу);

• восприимчивый коллектив – чаще болеют сельские жители. Этиопатогенез. Входными воротами являются легкие. Конидии

грибапроникаютвнижниеотделыдыхательныхпутей,гдефагоцитируются альвеолярными макрофагами. Попав внутрь макрофага, конидии превращаются в дрожжевую форму. Все перечисленные процессы приводят к формированию инфекционной гранулемы. Придиссеминации гранулематозные очаги образуются на коже, слизистых оболочках, в лимфатических узлах желудочно-кишечного тракта. Отмечаются экссудативные и продуктивные повреждения, узелковые высыпания. Характерно появление гранулемы верхней губы, где выявляется гриб. Кожные проявления носят язвенный или веррукозный характер с участками нагноения и рубцевания.

Могут поражаться кости, надпочечники, печень и мозг. Клинические проявления. Инкубационный период – от одного

до нескольких месяцев. Клиника проявляется:

–язвами на слизистой оболочке полости рта или носа;

–множественными очагами, пустулезными поражениями на коже, подкожными абсцессами;

–увеличением регионарных лимфатических узлов;

–поражением легких (боли в груди, кашель).

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гной, кровь, ликвор, мокрота, моча, пунктат лимфатических узлов;

4.3.3. Инвазивные поражения лимфатической системы, вызванные грибами

Histoplasma capsulatum

Гистоплазмоз – глубокий микоз, характеризующийся полиморфизмом клинических проявлений, с преимущественным поражением легких, лимфатической системы и других систем и органов.

Возбудитель – диморфный гриб Histoplasma capsulatum.

Эпидемиология:

•резервуар и источник – почва, чаще ее верхние слои;

•путь передачи – аэрогенный;

•восприимчивый коллектив – дети и взрослые, чаще иммунокомпроментированные.

89

Руководство по клинической микробиологии

Этиопатогенез. В месте входных ворот возбудителя образуется очаг гранулематозного воспаления. Гранулемы позже могут инкапсулироваться. При первичном инфицировании часто возбудитель проникает в кровь, что приводит к развитию фунгемии. Диссеминированные формы встречаются редко, чаще у больных с иммунодефицитами, у детей и ослабленных пожилых лиц. Острые тяжелые формы диссеминированного гистоплазмоза развиваются у больных ВИЧ-инфекцией, лейкозами. Распространение возбудителя с кровью по организму приводит к поражениям слизистых оболочек, ЦНС, надпочечников.

Клинические проявления:

–легочная форма гистоплазмоза проявляется не ранее чем через 2–3 недели после контакта с источником возбудителя;

–отмечаются множественные, чаще двусторонние инфильтративные очаги разной величины в одной или нескольких долях, и изменения корней легких;

–возможны образования гистоплазма – это округлые узелковые очаги с четкими границами.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гной, кровь, мокрота, костный мозг и биопсийная ткань.

4.3.4. Инвазивные поражения лимфатической системы, вызванные грибами рода Candida

Кандидоз – острый или хронический микоз, вызываемый дрожжеподобными грибами рода Candida, характеризующийся поражением кожи, слизистых оболочек носа, рта, влагалища, а также желудочно-ки- шечного тракта, органов дыхания, лимфатической системы, реже – других органов и систем.

Возбудители–грибыродаCandida,видовС.albicans,C.tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis.

Эпидемиология:

• резервуар и источники возбудителя:

–почва;

–предметы окружающей среды;

–больной человек или носитель;

• пути передачи:

–контаминационный – при прохождении через родовые пути матери, через поврежденную кожу и слизистые;

90