Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

низация мочи (свыше 104 КОЕ/мл) и микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочевыводящих путей от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. Гистологическое строение мочевыводящий путей такое, что от дистального отдела уретры до канальцев почек они выстланы многослойным плоским эпителием, который по сути является продолжением эпителия кожных покровов и представляет собой потенциальные входные ворота для внедрения микробов из внешней среды. Основное место локализации микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, – периутральная область.

Более 90% всех инфекций мочевыводящих путей вызывают уропатогенные микроорганизмы, которые относятся в первую очередь к грамотрицательным бактериям семейства Enterobacteriaceae ( Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Acinetobacter spp.), Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.

В зависимости от преимущественного поражения какого-либо органа выделяют:

–инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, обусловливающих пиелонефрит, пионефроз, паранефрит;

–инфекциинижних отделовмочевыводящихпутей –уретрит,ци-

стит.

Инфекции мочевыводящих путей делятся на две группы – неосложненные и осложненные. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей развивается у больных без каких-либо анатомических структурно-функциональных повреждений в почке, чаще всего это острый цистит, острый необструктивный пиелонефрит. Осложненная инфекция мочевыводящих путей возникает на фоне различных обструктивных уропатий, анатомических аномалий мочевой системы, мочекаменной болезни, после оперативных вмешательств, при наличии инородных тел в мочевых путях и при сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния).

Этиология инфекций мочевыводящей системы различна. По течению различают острые и хронические инфекции. По месту возникновения – внебольничные и госпитальные инфекции.

Большое значение в структуре инфекций мочевыводящих путей имеет использование катетеризации. Катетеризация может быть однократной и постоянной. Наибольший риск инфицирования отмечается при наличии постоянного катетера. Доказано, что пространство между

301

Руководство по клинической микробиологии

наружной поверхностью катетера и слизистой уретры легко преодолимо для бактерий, которые проникают в мочевой пузырь, что приводит к образованию экссудата. Инфицирование этим путем происходит у 60% больных с внутригоспитальной инфекцией мочевыводящих путей.

Независимо от типа используемого катетера на их поверхности происходит бактериальная адгезия, образуется биопленка. Доказано, что пациенты в течение 24 часов после удаленного катетера остаются в группе риска из-за усиленной колонизации эпителия мочевого тракта.

Большое значение среди заболеваний мочевыводящих путей придается смешанным инфекциям. Образующиеся микробные ассоциации оказывают патологическое действие на организм человека. Лабораторная диагностика таких инфекций затруднена, что резко снижает эффективность терапии. Все перечисленное выше способствует хронизации инфекции и переходу микроорганизма к длительной персистенции.

Возбудители гнойно-воспалительных процессов мочевыводящих путей:

– бактерии: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Providencia spp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp., Enterococcusspp.,Mycoplasmagominis,Staphylococcusaureus,дифтероиды,Lactobacillusspp., Streptococcusspp.,Alcaligenesspp.,Achromobacter spp., Neisseriagonorrhoeae, Mycobacteriumtuberculosis, Sallmonellaspp., Аerococcus urinae, Chlamydia trachomatis, Actinomyces spp., Treponema pallidum, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Burkholderia pseudomallei, Bartonella henselae, Coxiella burnetii, Nocardia spp., Morganella morganii, Corynebacterium urealyticum, Prevotella spp., Bacteroides spp.;

–вирусы: аденовирусы, цитомегаловирусы, полиомавирусы ВК, вирус простого герпеса, вирус кори, папилломавирус, вирус контагиозного моллюска, вирус эпидемического паротита, вирус Эпштейна – Барр;

–грибы: Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Sporothrix schenckii, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Aspergillus spp., Phiаlophora spp., Exophiala spp., Fonsecaea spp., Penicillum marneffei, Pseudallescheria boydii, Candida glabrata, Candida albicans;

–простейшие: Trichomonas vaginalis, Schistosoma haematobium,

Onchocerca volvulus, Encephalitozoon spp., Leihsmania spp., Toxoplasma spp., Toxocara spp., Dioctophyme renale, Wuchereria bancrofti.

302

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

9.1. Инфекционные поражения мочеполовой системы бактериальной этиологии

9.1.1. Инфекционные поражения верхних отделов мочевыводящих путей бактериальной этиологии

9.1.1.1. Пиелонефрит

Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный неспецифический процесс в почках с поражением чашечно-лоханочной системы и в меньшей мере– интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

Возбудители – чаще бактерии семейства Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus.

Эпидемиология:

•источник инфекции – человек, имеющий кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит, а также воспалительные процессы в органах мочевой (уретрит, цистит) и половой (простатит, аднексит) сферы, в клетчатке таза (парапроктит);

•пути передачи:

–гематогенный – возбудитель проникает в почку из первичного воспалительного очага, расположенного вне мочевых путей (отит, тонзиллит, синусит, кариозные зубы, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.);

–восходящий путь – инфекция поднимается по просвету мочеточника (часто связана с наличием мочеточникового рефлюкса), при наличии уретрита, цистита, вульвовагинита;

–артифициальный – возможно инфицирование при проведении инструментальных методов диагностики и исследований (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, ретроградная пиелография и др.);

• восприимчивый коллектив – чаще болеют дети и женщины. Этиопатогенез. В этиологической структуре пиелонефрита на-

блюдаются различия в зависимости от остроты процесса и условий возникновения болезни.

Различают внебольничные и внутрибольничные формы пиелонефрита. При внебольничном пиелонефрите (остром и хроническом) в этиологии преобладают Escherichiacoli. При внутрибольничном пиелонефрите, возникшем в стационаре, увеличивается спектр потенциальных возбудителей, при этом возрастает значение грамположительных

303

Руководство по клинической микробиологии

энтерококков, стафилококков. При этом у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, отмечается увеличение частоты выделения синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, энтерококков, грибов.

Осевшие в сосудистых петлях почечных клубочков микроорганизмы скапливаются и вызывают дегенеративные изменения эпителия, нарушаютегопроницаемость,разрушаютегоипопадаютвпросветканальцев, из которых выводятся с мочой. Вдальнейшем это ведет к развитию лейкоцитарных инфильтратов, именно в это время в моче определяется большое количество лейкоцитов. Лейкоцитарная инфильтрация межуточнойтканиприводиткпролиферацииклеточныхэлементов:появляются лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты, начинается разрастание соединительной ткани, на месте воспаления формируется рубец.

Клинические проявления:

–при остром пиелонефрите отмечается недомогание, общая слабость, повышенная температура, озноб, потливость, боли в боку или поясничной области, тошнота, рвота, головная боль;

–болезненность при пальпации на стороне поражения;

–замедлен отток мочи.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – моча, кровь.

9.1.1.2. Паранефрит

Паранефрит – воспалительный процесс в околопочечной жировой клетчатке.

Возбудители – чаще всего вызывает Staphylococcus spp., Escherichia coli. Факторами риска паранефрита является застой мочи, обструкция мочевыводящих путей.

Эпидемиология:

•источник инфекции – человек (возбудитель чаще проникает в околопочечную клетчатку из кишечника);

•пути передачи:

–гематогенный – из очагов инфекции;

–контактный (при открытой или закрытой травме околопочечной клетчатки и проникновения в нее инфекции;

–вторичный паранефрит развивается как осложнение воспалительного процесса в почке: это возникает при прорыве гноя из почки в околопочечную клетчатку при абсцессе почки;

304

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

• восприимчивый коллектив – чаще люди болеют в возрасте от

20 до 40 лет.

Этиопатогенез. Факторами риска паранефрита является застой мочи, обструкция мочевыводящих путей.

Паранефрит может быть первичным – возникает в отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит).

Вторичный паранефрит – возникает как осложнение гнойно-вос- палительного процесса в почке:

–в случае распространения гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионефроз) на паранефральную клетчатку;

–лимфатическим и гематогенным путем при пиелонефрите.

По длительности течения выделяют острый и хронический паранефрит.

Острый паранефрит вначале проходит стадию экссудативного воспаления, которая часто переходит в гнойную стадию. В случае дальнейшего развития процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образуется флегмона забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в брюшную полость, кишку, мочевой пузырь и т.д.

Клинические проявления:

–повышение температуры, общее недомогание;

–боли в поясничной области;

–болезненность при пальпации спины в области почек;

–гиперемия и отечность кожи спины в области почек.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – моча, кровь, биоптат.

9.1.2. Инфекционные поражения нижних отделов мочевыводящих путей бактериальной этиологии

9.1.2.1. Цистит

Цистит – инфекционно-воспалительный процесс, происходящий в стенке мочевого пузыря (в слизистой оболочке).

Возбудители – Escherichia coli, Enterococcus spp., Proteus mirabilis, Klebsiellaspp.,Pseudomonasaeruginosa,Staphylococcusaureus,Streptococcus agalactiae(группы В),Aerococcus urine, Mycobacterium tuberculosis.

305

Руководство по клинической микробиологии

Эпидемиология:

•источник инфекции – больной человек;

•пути передачи:

–восходящий – из уретры;

–нисходящий – из почки;

–лимфогенный – из соседних органов;

–гематогенный – из отдаленных органов.

• восприимчивый коллектив – чаще болеют дети и женщины. Этиопатогенез. По длительности течения различают острые и

хронические циститы. Острый неосложненный цистит возникает при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках и мочевыводящих путей. Чаще всего протекает как моноинфекция.

В патогенезе интерстициального цистита выявлена роль внутриклеточных паразитов Chlamydia spp. Инфекция носит рецидивирующий характер.

При остром цистите слизистая оболочка мочевого пузыря становится отечной, гиперемированной, в ней образуются инфильтраты (лейкоцитарные), но эпителий пока еще не изменен. Если же процесс распространяется на подслизистый слой, то возникает гнойная инфильтрация с отеком и утолщением подслизистой, слущиванием эпителия. Если цистит протекает в острой тяжелой форме, то гнойно-воспали- тельный процесс захватывает мышечный слой. Слизистая мочевого пузыря изъязвляется, образованные язвы покрываются некротическими фиброзными пленками. В некоторых случаях происходит некроз и отторжение части стенки мочевого пузыря.

Для хронического течения цистита характерно глубокое поражение стенки мочевого пузыря, заканчивающееся разрастанием соединительной ткани. В начале заболевания происходит процесс разрастания слизистой оболочки, появляются кровоточащие грануляции или кистоз­ ные образования. Редко, но возможно возникновение участков с полиморфными разрастаниями.

Клинические проявления:

–боль в надлобковой области;

–повышение температуры тела и озноб;

–дизурические симптомы:

–императивные позывы на мочеиспускание;

–частые мочеиспускания малыми порциями (поллакиурия);

–болезненные мочеиспускания.

306

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – моча, кровь.

9.1.2.2. Уретрит

Уретрит – это воспалительный процесс, происходящий в стенке мочеиспускательного канала.

Возбудители – Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Streptococcus spp., Proteus spp.

Эпидемиология:

• источник инфекции – больной человек;

•пути передачи:

– половой;

– контактнобытовой;

– артифициальный;

•восприимчивый коллектив – чаще болеют сексуально активные молодые люди.

Этиопатогенез. Различают первичный и вторичный уретрит.

Вслучае первичного уретрита воспалительный процесс начинается с мочеиспускательного канала, причиной его возникновения могут быть травмы мочеиспускательного канала. В случае вторичного пиелонефрита возбудитель из первичного очага, расположенного в другом органе (мочевой пузырь, предстательная железа), попадает в уретру.

По этиологии уретрит подразделяют на гонорейный (гонококковый) и негонорейный (трихомонадный, бактериальный, вирусный, кандидомикотический).

Инфекция развивается при попадании неспецифических возбудителей в мочеиспускательный канал. Острый уретрит протекает с небольшим воспалением. Выделения уретры имеют слизисто-гнойный, гнойныйхарактер.Наблюдаетсяотекслизистойоболочкимочеиспускательного канала и тканей в области его наружного отверстия. Острый уретрит может переходить в хроническую форму. В процесс вовлекается семенной бугорок в задней части мочеиспускательного канала, что ведет к расстройству эякуляции.

Бактериальный, вторичный уретрит развивается на фоне имеющегося инфекционного заболевания или местного воспалительного процесса в семенных пузырьках, предстательной железе. Протекает чаще латентно и длительно. Из уретры выделяется скудные слизи- сто-гнойные выделения.

307

Руководство по клинической микробиологии

Первая порция мочи, взятая на исследование, содержит большое количество гнойных нитей, вся остальная моча при мочеиспускании прозрачна.

Клинические проявления:

–для острого уретрита характерны обильные выделения из мочеиспускательного канала;

–при пальпации мочеиспускательный канал утолщен и болезнен;

–жжение и боль в начале мочеиспускания;

–первая порция мочи мутная;

–для хронического уретрита характерно: дискомфорт, парастезии, зуд в мочеиспускательном канале;

–слипание губок мочеиспускательного канала.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – отделяемое и соскоб из уретры, секрет желез и лакун мочеиспускательного канала, моча, кровь.

9.1.2.3. Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия, или бессимптомная инфекция,

мочевыводящих путей – это выделение определенного количества бактерийизправильнособранногоанализамочи,забраннойотлиц,неимеющих симптомов или признаков инфекции мочевыводящих путей.

Диагноз бессимптомной бактериурии может быть поставлен в следующих случаях:

–если в двух последовательных анализах мочи, полученных от женщины без признаков инфекции мочевыводящих путей, выделен один и тот же вид бактерий в количестве 10-5 КОЕ/мл и более;

–если в анализе мочи, полученной от мужчины, у которого не было симптомов инфекции мочевыводящих путей, были выделены бактерии в количестве 10-5 КОЕ/мл и более;

–если в анализе мочи, полученной при катетеризации, однократно выделен бактериальный штамм в количестве 10-2 КОЕ/мл и более как у мужчины, так и у женщины.

При бессимптомной бактериурии выделяют:

–у женщин: чаще всего Escherichia coli, реже – Klebsiella pneumoniae, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp.,

стрептококки группы В, Gardnerella vaginalis;

–у мужчин: чаще всего Proteus mirabilis, реже – коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp.

308

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

У женщин и мужчин при катетеризации отмечается полимикробнаябактериурия.Наиболеечастовэтихслучаяхвысевают:Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Providencia stuartii, Morganella morganii.

9.1.3. Инфекционные поражения женских половых органов

Этагруппазаболеванийзанимаетлидирующееположениевструктуре воспалительных заболеваний и является наиболее частой причиной нарушений репродуктивного здоровья женщины. Воспалительные заболевания неблагоприятно влияют на репродуктивную функцию женщины, обусловливая бесплодие и невынашивание беременности.

Основным пусковым механизмом в развитии воспаления является микробная инвазия. За последние три-четыре десятилетия резко произошла смена возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний. Еще 40 лет назад ведущее место в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов занимал стрептококк, в 60–70 гг. XX в. в равных долях выделяли стрептококк и стафилококк, в конце XXстолетия и до настоящего времени ведущим этиологическим фактором гной- но-воспалительных заболеваний являются ассоциации неспорообразу-

ющих грамотрицательных бактерий (Bacteroides spp., Prevotella spp., Fusobacterium spp.) и грамположительные анаэробные микроорганизмы

(Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.), аэробные грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp.), реже – грамположительные факультативно анаэробная флора

(Streptococcus spр., Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus spp.).

Возбудители инфекций мочеполовых путей женщин: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Actinomyces spp., Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Mycoplasma spp., Mycobacterium tuberculosis, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Coxiella burnetii, Nocardia spp., Escherichia coli, Enterococcus spp., Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus aureus, Mobiluncus spp., Gardnerella vaginalis.

9.1.3.1. Инфекционные поражения внутренних женских половых органов бактериальной этиологии

9.1.3.1.1. Эндометрит

Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки. Возбудители – чаще всего является Staphylococcus spp. (чаще

S. aureus), Streptococcus spp., возможно M. tuberculosis.

309

Руководство по клинической микробиологии

Эпидемиология:

•источники инфекции – больной и носители;

•пути передачи:

–половой;

–артифициальный–медицинскиеманипуляции–аборт,родовспо- можение, выскабливание, использование внутриматочной спирали;

• восприимчивый коллектив – женщины, имеющие нескольких половых партнеров.

Этиопатогенез. Воспаление может распространиться на всю

слизистую либо носить очаговый характер. Эндометриты бывают специфическими и неспецифическими. Этиологическим фактором специ-

фического эндометрита являются Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia spp., Actinomycetes spp.

Воспалительный процесс по лимфатическим капиллярам и кровеносным сосудам распространяется на мышечный слой (эндометрит) и окружающую клетчатку, что бывает чаще при хроническом течении, при этом мышечные клетки постепенно заменяются соединительной тканью.

Клинические проявления. Из влагалища во время воспалительного процесса выделяются серозно-гнойные выделения, порой они бывают с примесью крови за счет десквамации эпителия на некоторых участках эндометрия.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – патологическое отделяемое из влагалища, кровь.

9.1.3.1.2. Сальпингит

Сальпингит – это воспаление маточных труб, при этом часто наблюдаются воспаление яичников.

Возбудители – Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Escherichia spp., Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia spp.

Эпидемиология:

• источники инфекции – больной и носитель;

• пути передачи:

–половой;

–артифициальный – медицинские манипуляции: выскабливание, использование внутриматочной спирали, диагностические процедуры;

–гематогенный;

• восприимчивый коллектив – девушки и женщины.

310