Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ И ИНВАЗИВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ ЧУВСТВ

10.1. Инфекционные и инвазивные поражения органов зрения

Предупреждение гнойно-воспалительных заболеваний в соматической клинике являются одной из приоритетных проблем в практическом здравоохранении. Для современной инфекционной патологии характерно увеличение удельного веса гнойных инфекций, а также появление новых возбудителей с измененными и ранее неизвестными свойствами.

За последние десятилетия значительно изменился характер инфекционной патологии органа зрения, что в первую очередь связано с использованием для лечения новых антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов. Однако если применение этих лекарств позволило значительно снизить уровень бактериальных инфекций, то при этом увеличилась частота поражений органа зрения вирусами, которые не поддаются антибиотикотерапии. На основании клинической картиныпоройневозможноотличитьбактериальнуюпатологиюотвирусной, вследствие чего более 80% пациентов получают антибиотикотерапию, что существенно снижает возможность развития бактериальной флоры на поврежденной и ослабленной ткани.

Основные нозологические формы инфекционного поражения органа зрения включают воспалительные заболевания орбиты, век (гордеолум (ячмень), блефарит), конъюнктивиты, кератиты и склериты (воспаления роговицы и склеры), передние и задние увеиты (воспаления сосудистого тракта), ретиниты (воспаления сетчатки) и невриты.

Наиболее часто инфекционные заболевания органа зрения вызываются бактериальной и вирусной флорой. Вместе с тем в последнее

362

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

время отмечается увеличение числа воспалительных заболеваний грибковой этиологии. Нерациональное применение антибиотиков приводит к формированию возрастающей устойчивости возбудителя к антибактериальным противогрибковым препаратам. Особую тревогу вызывает рост оппортунистических офтальмомикозов.

Широко распространились инвазии органа зрения, вызванные простейшими и гельминтами, – это токсокароз, нозематоз органа зрения, акантамебный кератит и т.д.

Для этиологической расшифровки болезни применяют различные микробиологические методы исследования. Основным методом микробиологической диагностики инфекций глаза остается традиционное культуральное исследование, основанное на выделении и идентификации возбудителя. В лабораторной диагностике инфекционных поражений глаза широко применяются экспресс-методы. При ряде инфекционных заболеваний необходимо как можно быстрее идентифицировать возбудителя, чтобы не допустить вспышку заболевания (например, аденовирусной инфекции в больнице), что позволит так же своевременно начать лечение и избежать возникновения тяжелого течения инфекции, образования грубых рубцов, помутнении роговицы с понижением зрения. К методам экспресс-диагностики относятся полимеразная цепная реакция, метод проточной иммунохроматографии. Метод иммунохроматографии адаптирован для выявления аденовирусов с использованием нового прибора RPS-аденодетектора. Прибор работает на основе качественного выявления аденовирусных антигенов в слезной жидкости на примере проточной иммунохроматографии.

Для диагностики заболеваний паразитарной этиологии наибольшее значение имеет использование микроскопического метода и проведения серологических исследований с целью обнаружения антител методом иммуноферментного анализа.

10.1.1. Инфекционные поражения органов зрения бактериальной этиологии

10.1.1.1. Флегмона орбиты

Флегмона орбиты представляет собой острое гнойное воспаление орбитальной клетчатки с некрозом.

Основные возбудители: стафилококки, стрептококки и пневмококки.

363

Руководство по клинической микробиологии

Эпидемиология:

• источники инфекции:

−больной с диссеминированной инфекцией;

−инфицированный предмет (при травме орбиты);

•пути передачи: − гематогенный;

− контактный (при травме);

•восприимчивый коллектив − дети и взрослые любого возраста. Этиопатогенез. В патогенезе заболевания имеют значение по-

вреждения век и орбиты, гнойные процессы на лице, гнойный дакриоцистит, гнойные синуситы, кариозные зубы, общие инфекционные заболевания.

Клинические проявления. Заболевание характеризуется резким отеком и гиперемией век. Веки становятся плотными. Отек и гиперемия могут распространяться на область корня и спинки носа, щеку, на одноименную половину лица. Глазная щель сомкнута, появляются экзофтальм, резкий отек конъюнктивы, ограничение движения глазного яблока, вплоть до полной его неподвижности. Движения глаза и его пальпация резко болезненны.

Вследствие развития неврита зрительного нерва снижается острота зрения. Ухудшается общее состояние больного: повышается температура, появляются головная боль, слабость.

В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, увеличение скорости оседания эритроцитов. Рентгенологически выявляется понижение прозрачности орбиты и прилегающих придаточных пазух носа.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное содержимое флегмоны, пунктаты гайморовых пазух.

10.1.1.2. Ячмень

Ячмень – это острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы.

Наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus. Воспалительные бактериальные заболевания век по длительности течения делятся на острые и хронические. К острым процессам от-

носятся ячмень (наружный и внутренний), абсцесс и флегмона век.

Эпидемиология:

• источник инфекции – больной человек (аутоинфекция);

364

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

•пути передачи:

– гематогенный;

– контактный (внесение инфекции при микротравме);

•восприимчивый коллектив – лица с ослабленной иммунной си-

стемой.

Этиопатогенез. Среди воспалительных заболеваний век, вызы-

ваемых гноеродными микробами, наиболее часто встречается ячмень. Заражение происходит чаще у ослабленных людей при микротравме века. В большинстве случаев – процесс односторонний.

Клинические проявления. Различают наружный и внутренний ячмень.

При наружном ячмене чаще на коже верхнего века вблизи его края появляется ограниченная, резко болезненная припухлость, сопровождающаяся отеком и гиперемией кожи век. Инфильтрация и отек нарастают ко 2–3-му дню. В центре инфильтрата появляется участок размягчения желтого цвета. Через 3–4 дня гнойник вскрывается. После этого явления воспаление постепенно стихает. Инфекция часто сопровождается увеличением и болезненностью околоушных и подчелюстных лимфатических узлов.

Внутреннийячмень– это гнойное воспаление мейбомиевых желез. Проявляется ограниченной гиперемией кожи, отеком и болезненностью вне края века. Гнойный фокус виден со стороны конъюнктивы в виде вертикальной желтоватой полоски соответственно положению мейбомиевой железы.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое из вскрывшегося ячменя или конъюнктивальной полости.

10.1.1.3. Абсцесс и флегмона века

Абсцесс века – отграниченное скопление гноя в веке. Флегмона века – разлитое гнойное воспаление подкожной клет-

чатки века.

Наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus.

Эпидемиология:

•источник инфекции – больной человек (синусит, ячмень);

•пути передачи:

–гематогенный;

–контактный (при микротравме);

365

Руководство по клинической микробиологии

• восприимчивый коллектив – лица с ослабленной иммунной системой.

Этиопатогенез. Гнойное ограниченное (разлитое) воспаление тканей век, чаще всего развивается в результате инфицированных ранений век как осложнение ячменя, фурункула, гнойного процесса в придаточных пазухах и орбите.

Клинические проявления. Кожа века напряжена, горячая на ощупь. При этом веко резко отечно, гиперемировано. Отмечается повышение температуры тела, лимфаденопатия. По мере прогрессирования заболевания появляются участки флюктуации с последующим самопроизвольным вскрытием абсцесса и формированием свища. Заболевание может осложниться распространением гнойного процесса в орбиту.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – гнойное отделяемое.

10.1.1.4.Бактериальный блефарит

Кхроническим воспалительным процессам век относятся блефариты – воспаление краев век. По локализации различают передние, задние и ангулярные блефариты.

Наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus.

Другими возбудителями могут быть Moraxella lacunata, Streptococcus

pneumoniae, Streptococcus epidermidis, Haemophilus influenzaе, Staphylococcus spp.

Эпидемиология:

•источник инфекции – больной человек (аутоинфекция);

•пути передачи:

–контактный (при микротравме);

–гематогенный;

–лимфогенный;

• восприимчивый коллектив – лица с ослабленной иммунной системой.

Этиопатогенез. Занос инфекции чаще всего происходит при микротравме век. Процесс, как правило, бывает двусторонним.

Клинические проявления. Клинические формы блефаритов включают простой, чешуйчатый и язвенный.

Простой блефарит проявляется утолщением, сухостью и гиперемией краев век, что сопровождается зудом, утомляемостью глаз при

366

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

зрительной нагрузке, нарастанием симптоматики под влиянием раздражения ярким светом, пылью, дымом.

Чешуйчатый (себорейный) блефарит. Клинически проявляет-

ся покраснением, жжением, зудом и утолщением краев век. На коже у основания ресниц между ними появляется большое количество мелких чешуек серого, белого и желтоватого цвета. Края век гиперемированы и утолщены. После удаления чешуек обнаруживаются участки гиперемии. При распространении процесса на конъюнктиву развивается блефароконъюнктивит. Инфекционный процесс чаще поражает оба глаза.

Язвенный блефарит. Наиболее частым этиологическим фактором данной формы блефарита являются Staphylococcus spp. Инфекция характеризуетсятем,чтогиперемированныеиопухшиекраявекпокрываются желтыми или буроватыми корочками, которые плотно прикреплены к коже у основания ресниц. В процесс вовлекаются волосяные фолликулы. Образовавшиеся корочки удалить трудно, после их снятия под корочками остаются кровоточащие язвы ресничного края. Вместе с корочками могут удаляться ресницы, при этом из волосяного мешочка выступает гнойная жидкость. В дальнейшем происходит рубцевание, которое может привести к завороту век и их облысению.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – мазок с поверхности язвы, исследование ресниц на демодекс, отделяемое с кожи век и конъюнктивы.

10.1.1.5. Бактериальные конъюнктивиты

Конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки век и глазного яблока. Конъюнктивиты являются самыми распространенными воспалительными заболеваниями придаточного аппарата глаза.

быть Streptococcus pneumoniaе, Streptococcus agalactiae, зеленящие стрептококки, Staphylococcus spp., Moraxella catarrhalis, Moraxella lacunata, Haemophilus aegyptius, Haemophilus influenzae, Haemophilus conjunctividis,Neisseriagonorrhoeae,Pseudomonasspp.,Corynebacterium diphtheriae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Listeria spp.

Эпидемиология:

•источник инфекции – больной человек (аутоинфекция);

•пути передачи:

– контактный (при микротравме);

367

Руководство по клинической микробиологии

–контаминационный (при прохождении через родовые пути);

–гематогенный;

• восприимчивый коллектив – лица с ослабленной иммунной системой.

Этиопатогенез. Заражение происходит путем заноса инфекции на конъюнктиву века или глаза. Конъюнктивит вызывают различные возбудители. Среди кокковой флоры наиболее часто встречаются стафилококки, занимающие первое место среди инфекционных возбудителей (65%), стрептококки (3–10% всех конъюнктивитов), пневмококки (чаще встречаются у детей) и гонококки.

Острые конъюнктивиты могут вызываться Haemophilus aegyptius (палочкой Коха – Уикса), Corynebacterium diphtheriae (дифтерийной па-

лочкой Леффлера),Pseudomonasaeruginosa,Listeriaspp., подострые и хро-

нические – диплобациллойMoraxella lacunata(Моракса – Аксенфельда). Клинические проявления. Различают острый, подострый и хронический конъюнктивиты. К субъективным симптомам острых конъюнктивитов относятся зуд и жжение в глазах, чувство «песка», светобоязнь, слезотечение. Общие признаки острых конъюнктивитов включают острое начало, резкую гиперемию конъюнктивы век и глазного яблока, отек слизистой оболочки и скопление в конъюнктивальной полости отделяемого (слизистого, гнойного, сукровичного и т.д.). Как правило, поражаются оба глаза или одновременно, или с некоторым ин-

тервалом.

В ряде случаев заболевание протекает в стертой подострой или хронической форме с незначительной гиперемией и скудным слизи- сто-гнойным отделяемым.

К острым бактериальным конъюнктивитам относятся острый катаральный конъюнктивит, вызываемый стафилококками, гонококковый (гонобленнорея), дифтерийный конъюнктивиты и вызываемые кишечной и синегнойной палочками.

Каждый из перечисленных конъюнктивитов имеет характерную клиническую картину. Так, при остром катаральном конъюнктивите, который вызывается кокковой флорой, резко выражены симптомы раздражения и обильное слизисто-гнойное отделяемое, появляющееся сначала в одном, а вскоре и в другом глазу. Обычно такой конъюнктивит не дает осложнений.

Гонококковый конъюнктивит. Возбудитель – Neisseria gonorrhoeae. Глазные проявления гонококковой инфекции протекают

368

Глава 10. Инфекционные и инвазивные поражения органов чувств

в трех формах: гонорея новорожденных, детей и взрослых. Передается половым путем (прямой генитально-глазной контакт) или во время родов при прохождении через родовые пути от больной матери новорожденному. Инфекция имеет тенденцию к быстрому прогрессированию.

Отличительными симптомами гонобленнореи являются плотный отек и багрово-синюшная гиперемия кожи век, развивающиеся на 3–5-й день после рождения, инфильтрация и отек слизистой (хемоз), обильное отделяемое в конъюнктивальной полости сначала сероз- но-кровянистое в виде мясных помоев, а затем густое гнойное с зеленоватым оттенком. Высока опасность формирования язвы роговицы. Гонорейный конъюнктивит у взрослых чаще поражает один глаз, однако протекает более тяжело с частым и серьезным поражением роговицы.

Для подтверждения диагноза гонобленнореи обязательно проведение бактериологического исследования и консультация врача-венеролога.

Конъюнктивитдифтерийнойэтиологиивстречается чаще у де-

тей. Этиологическим фактором является Corynebacterium diphtheriaе. Его характерные проявления – наличие отека, уплотнения и болезненности век, серовато-кровянистого и хлопьевидного отделяемого и гряз- но-серых трудноснимаемых пленок на конъюнктиве. По мере отторжения некротических пленок на конъюнктиве обнажается кровоточащая поверхность. На месте грануляций развиваются рубцы. Одним из серьезных осложнений дифтерийного конъюнктивита является вовлечение в процесс роговицы.

Конъюнктивит, вызванный кишечной палочкой. Среди ново-

рожденных кишечная палочка является возбудителем острого конъюнктивита у 41,8%. Конъюнктивит протекает по типу гнойного. У детей протекает сравнительно легко.

Конъюнктивит, вызванный синегнойной палочкой, прояв-

ляется в виде острого гнойного воспаления. Конъюнктива век – резко гиперемирована, отечна, разрыхлена. Отмечается отек век и большое количество гнойного отделяемого.

Хламидийные конъюнктивиты вызываются Chlamydia trachomatis. Существуют две основные формы поражения глаз данным возбудителем: трахома (тип А, В, Ва, С) и паратрахома (Д-К).

Трахома. Возбудитель образует в ткани конъюнктивы цитоплазматические включения в виде телец Провацека – Хальберштедтера. Инкубационный период – 3–14 дней. Начало чаще незаметное, но может быть острым. Поражаются оба глаза.

369

Руководство по клинической микробиологии

В клинике выделяют четыре стадии:

–I стадия – диффузная инфильтрация конъюнктивы век и глазного яблока, много одинаковых по форме и величине фолликулов, особенно в переходных складках, сосочковые разрастания;

–II стадия – инфильтрация (сонный вид больного), фолликулы (конъюнктива похожа на лягушачью икру), шероховатость конъюнктивы, распад отдельных фолликулов и формирование единичных рубчиков;

–III стадия – инфильтрация и количество фолликулов уменьшаются, рубцевание нарастает;

–IV стадия – законченное рубцевание (клиническое выздоровле-

ние).

Всегда вовлекается в процесс роговица: в любой стадии трахомы

вверхней половине ее появляются точечные инфильтраты, сливающиеся и прорастающие сосудами, формируется паннус (занавеска). Различают паннус тонкий, мясистый и сосудистый.

Осложнения: острый конъюнктивит (вторичная инфекция), язва роговицы с прободением, дакриоаденит, каналикулит, дакриоцистит.

Последствия: трихиаз, заворот, симблефарон, ксероз, ксерофтальм – высыхание глазного яблока.

Паратрахома (бленнорея новорожденных с включениями, конъ-

юнктивитсвключениями,банныйилибассейныйконъюнктивит).Чаще развивается у молодых пациентов в периоде сексуальной активности. Проявления этой инфекции – урогенитальные и глазные.

Первичный очаг в 90% находится в мочеполовой системе. Урогенитальные проявления – уретрит у мужчин и цервицит у женщин. Могут поражаться лимфоузлы и суставы.

Паратрахома взрослых. Частота составляет 10–31%. Возникают у молодых пациентов в периоде сексуальной активности. Инфекция относится к венерическим болезням. Конъюнктивит нередко сочетается с уретритом и цервицитом.

Инкубационный период – 7–14 дней. Развивается острый папиллофолликулярный конъюнктивит (чаще односторонний) со слизи- сто-гнойным отделяемым, с поражением нижнего века. Формируются молочные фолликулы. Со стороны роговицы могут развиться лимбит, пятнистый аваскулярный кератит без язв, локализующийся в верхней 1/3 в виде микропаннуса. Поражение конъюнктивы сопровождается аденопатией предушных лимфоузлов.

370