Донецкая Э.Г.-А., Зрячкин Н.И., Кутырев В.В. и др. Руководство по клинической микробиологии

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

брюшную полость, оттуда в печень, где развиваются и линяют. Затем вновь поступают в брюшную полость. Через 60–70 дней после заражения регистрируется очередная линька. После этого паразит активно внедряется сквозь капсулу в паренхиму почек и распространяется в почечную лоханку. Таким образом паразит может существовать в организме человека от 3 до 5 лет.

Поражению чаще подвергается правая почка. Все процессы сопровождаются образованием геморрагий, серозно-фибринозных воспалений в области брыжейки, венозным застоем в печени, образованием рубцов. На поверхности печени могут образовываться мелкие узелки, внутри которых скапливаются дегенерированные яйца паразита.

Процессы атрофии почек регистрируются при локализации взрослых диоктофим в почечной лоханке. При этом стенки почечной лоханки истончаются, погибает корковое и мозговое вещество почки. Изменения не касаются только капсулы, которая плотно прилегает к телу паразита и содержит темную жидкость с плавающими яйцами паразита. Все перечисленные изменения приводят к развитию хронической почечной недостаточности с анурией.

Клинические проявления:

–боли в области поясницы, по ходу мочеточника, в области про-

статы;

–почечные колики, рвота, исхудание;

–появление крови в моче, олигоурия, анурия;

–червь иногда выходит с мочой больных.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – моча.

Библиографический список

Аверьянова, Н.И. Диагностика и лечение инфекций мочевой системы у детей [Текст]: учеб. пособие / Н.И. Аверьянова, Н.Ю. Зарницына, Н.Ю. Коломеец. – Ростов н/Д.: Феникс, 2006. − 157 с.

Антибактериальная терапия [Текст]: практ. руководство / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: НИИАХ СГМА, 2000. − 191 с.

Аравийский Р.А. Диагностика микозов [Текст] / Р.А. Аравийский, М.Н. Климко, Г.И. Горшкова. – М., 2002. −171 с.

331

Руководство по клинической микробиологии

Дайтер, А.Б. Паразитарные болезни [Текст] / А.Б. Дайтер, А.Ф. Тумка. − М.: Медицина, 1980. − 304 с.

Инфекционные болезни и эпидемиология [Текст]: учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико [и др.]. – 2-е изд., испр. − М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2004. − 816 с.

Марри, П.Р. Клиническая микробиология [Текст]: краткое руководство / П.Р. Марри, И.Р. Шей. – М.: Мир, 2006. – 425 с.

Маянский, А.Н. Введение в медицинскую микологию [Текст]: учеб. мед. пособие / А.Н. Маянский, М.И. Засловская, Е.В. Сомина. – Н. Новгород: Изд-во Нижегор. гос. мед. академии, 2000. − 54 с.

Медицинская вирусология [Текст] / под ред. А.М. Королюка, В.Б. Сбойчикова. − СПб: ЭЛБИ-СПб, 2002. − 162 с.

Общая медицинская вирусология [Текст] / Н.С. Горячкина [и др.]; под ред. Н.С. Горячкиной, Л.И. Кафарской. − Ростов н/Д.: Феникс, 2007. − Ч. 1. – 137 с.

Практические аспекты современной клинической микробиологии [Текст] / Л.З. Скала, С.В. Сидоренко, А.Г. Нехорошева [и др.]. − М.:

Мир, 2004. − 312 с.

Руководство по медицинской микробиологии [Текст] / под ред. А.С. Лабинской, Е.Г. Волиной. Кн. 3, т. 1, 2. – М.: БИНОМ, 2013–2014.

Сергеев, А.Ю. Грибковые инфекции [Текст]: руководство для врачей / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев.– 2-е изд.– М.: БИНОМ, 2008.– 480 с.

Урология [Текст]: нац. руководство / под ред. Н.А. Лопаткина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. − 1024 с. − (Серия «Национальное руководство»).

Урология [Текст]: учебник для вузов / под ред. акад. РАМН Н.А. Лопаткина. − М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. − 520 с.

Частная медицинская вирусология [Текст]: учеб. пособие / под ред. Н.С. Горячкиной, Л.И. Кафарской. − Ростов н/Д.: Феникс, 2007. –

Ч. 2. – 206 с.

Шкарин, В.В. Новые инфекции: систематизация, проблемы, перспективы [Текст] / В.В. Шкарин, О.В. Ковалишена. – Н. Новгород: Издво Нижегор. гос. мед. академии, 2012. – 512 с.

Яковлев, С.В. Инфекции мочевыводящих путей [Текст]: учеб.-ме- тод. пособие / С.В. Яковлев, И.И. Деревянко. – М.: Медиа Медика, 2001. − 230 с.

332

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

9.1.7. Инфекции и инвазии, передаваемые половым путем

Стремительное развитие цивилизации постоянно меняет облик и содержание многих общественных явлений, что приводит к возникновению социальных проблем. В области здравоохранения одной из наиболее показательных в этом смысле являются инфекции, передаваемые половым путем.

Сложившаяся в Российской Федерации ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем, сегодня принимает поистине угрожающий характер. Мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего роста заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, − это, во-первых, решение социальных проблем (проституция, гомосексуализм, неразборчивые, множественные половые связи); во-вторых, действия, направленные на разрыв путей передачи инфекции; в-третьих, разработка новых высокочувствительных методов диагностики и внедрение новых эффективных способов лечения; в-четвер- тых, решение проблемы нерациональной антибиотикотерапии, которая привела к возрастающей устойчивости возбудителей к антибиотикам.

Внастоящее время насчитывается более 20 инфекций и инвазий, передаваемых половым путем. Они характеризуются высокой контагиозностью и быстрым распространением среди определенных групп населения.

Вклинико-диагностических лабораториях реализуется установленный алгоритм обследования пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем, то есть выбор наиболее оптимальных методов (протокол ведения больных с инфекциями, передаваемыми половым путем), позволяющих в кратчайшие сроки и с минимальными затратами установить достоверный диагноз.

Согласно нормативным документам Минздрава России, выделяют следующие инфекции, передаваемые половым путем:

− сифилис (возбудитель Treponema pallidum); − гонорея (возбудитель Neisseria gonorrhoeae);

− шанкроид (мягкий шанкр) (возбудитель Haemophilus ducreyi); − лимфогрануломатоз венерический (возбудитель Chlamydia

trachomatis);

−гранулема венерическая (возбудитель Calymmatobacterium granulomatis);

−урогенитальныйхламидиоз(возбудительChlamydiatrachomatis);

−мочеполовой трихомониаз (возбудитель Trichomonas vaginalis);

333

Руководство по клинической микробиологии

−урогенитальныймикоплазмоз(возбудительMycoplasmahominis);

−генитальный герпес (возбудитель Herpes simplex virus);

−папилломавирусная инфекция (возбудитель Papillomavirus

hominis);

−контагиозный моллюск (возбудитель Molluscovirus hominis);

−синдромприобретенногоиммунодефицита(возбудительHuman

immunodeficiency virus);

−гепатит В (возбудитель Hepatitis B);

−цитомегалия (возбудитель Cytomegalovirus hominis);

−амебиаз (возбудитель Entamoeba histolytica);

−лямблиоз (возбудитель Lamblia intestinalis).

9.1.7.1. Бактериальные инфекции, передаваемые половым путем

9.1.7.1.1. Сифилис

Сифилис (Lues) – инфекционное заболевание, возбудителем которого является Treponema pallidum, передающееся преимущественно половым путем и характеризующееся первичным поражением половых органов и последовательной сменой стадий болезни.

Эпидемиология:

•Источник инфекции – больной человек.

•Пути передачи инфекции:

1.Прямой (передача от больного здоровому) и непрямой (через предметы обихода). При прямом пути заражения наиболее частый и типичный способ передачи инфекции – половой.

2.Непрямой (бытовой) путь заражения сифилисом встречается исключительно редко, так как бледная трепонема быстро погибает вне организма человека. В настоящее время бытовое заражение бывает редко. Оно возможно, в частности, при тесном контакте больных сифилисом родителей, имеющих заразные проявления в полости рта и на открытых участках кожи, со своими детьми (пережевывание пищи; облизывание ложек и сосок; общая постель); при поцелуях (если на слизистой оболочке рта имеются эрозированные сифилитические элементы) и укусах.

3.Артифициальный – заражение медицинского персонала возможно при осмотре больного, проведении лечебных процедур, во время оперативного вмешательства, при вскрытии трупов.

334

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

4.Трансплацентарный – при передаче бледной трепонемы от больной матери происходит инфицирование плода, т.е. внутриутробное заражение, ведущее к развитию врожденного сифилиса. Бледные трепонемы проникают в организм плода в виде эмбола через пупочную вену, лимфатические щели пупочных сосудов, а также с током крови матери через поврежденную токсинами бледной трепонемы плаценту.

5.Трансмаммарный – через молоко кормящей матери, больной сифилисом.

6.Трансфузионный способ заражения реципиента при переливании крови от больного любой стадией сифилисом донора (трансфузионный сифилис). Наибольшую опасность представляет кровь больных вторичным и ранним скрытым сифилисом, особенно при прямом переливании крови. В этом случае у инфицированного реципиента возникает «обезглавленный сифилис» с клиническими проявлениями вторичного сифилиса (минуя инкубационный период и первичный сифилис).

• Восприимчивый коллектив:

– дети и взрослые;

– группа риска: лица, имеющие беспорядочные сексуальные связи;

– особенно восприимчивы люди с иммунодефицитом. Этиопатогенез. Для сифилиса характерно волнообразное тече-

ние, которое включает инкубационный период, первичный (серонегативный и серопозитивный), вторичный и третичный периоды. Инкубационный период – от 2 до 109 дней, обычно 25–30 дней.

Первичныйпериодначинаетсяспоявлениянаместевнедрениявозбудителя (слизистая половых органов, анальное отверстие, полость рта) первичной сифиломы – безболезненной плотной эрозии (язвы) – твердого шанкра. Первичный период сифилиса продолжается 40–45 дней. Он делится на серонегативный, продолжительностью 3–4 недели, когда серологические реакции остаются отрицательными, и сменяющий его серопозитивный период (также длится 3–4 недели), при котором в крови появляются антитела и серологические реакции становятся положительными.

Вторичный период развивается при отсутствии лечения как результат гематогенной генерализации инфекции.

Третичный период развивается прежде всего при отсутствии специфического полноценного лечения. Для него характерно образование более грубых поражений – бугорков, гумм и третичной розеолы Фурнье, локализующихся на коже, слизистых оболочках, в подкожной клетчатке, паренхиматозных органах и костях.

335

Руководство по клинической микробиологии

Клинические проявления. Через месяц на месте входных ворот появляется безболезненная плотная язва – твердый шанкр. Через 6–7 недель после появления твердого шанкра или через 9–10 недель после заражения на коже и слизистых оболочках возникают множественные полиморфные высыпания, имеющие характер розеол, папул, пустул, лейкодермы и облысения. Это так называемые сифилиды. В этом периоде могут поражаться внутренние органы, нервная и костная система. Вторичный период сифилиса без лечения может продолжаться 3–4 года. Через 9–10 лет могут развиваться поражения центральной нервной системы (прогрессирующий паралич) или спинного мозга (спинная сухотка), обусловливающие глубокие органические поражения ЦНС.

Микробиологическая диагностика: материал для исследова-

ния – соскоб с эрозивных и язвенных шанкров, эрозивных мокнущих папул, эрозий с кожи и слизистой оболочки, серозного отделяемого с поверхности эрозивных или язвенных дефектов или мацерированной папулы, отделяемое с поверхности сифилидов, биопсийный материал, пунктат регионарных лимфатических узлов (в случае сильной эпителизации эрозивных поверхностей), вагинальные и цервикальные экссудаты, спинномозговая жидкость, амниотическая жидкость.

Клиническийисследуемыйматериалаприподозрениинасифилис: Чаще всего обнаружить возбудителя можно в тканевой жидкости, которая не должна содержать остатки тканей, гной, эритроциты или микроорганизмы. При лабораторной диагностике врожденного сифилиса

проводят забор (строго) венозной крови у новорожденного и матери. При заборе материала недопустимо проводить грубое выскабли-

вание места забора. Получить чистый серозный экссудат необходимо при легком надавливании на ткань. Полученный материал нужно сразу же подвергнуть микроскопии.

9.1.7.1.2. Гонорея

Гонорея – инфекционное заболевание, которое характеризуется преимущественным гнойным поражением слизистой оболочки мочеполового тракта, конъюнктивы глаз, глотки и прямой кишки.

Возбудитель – представитель вида Neisseria gonorrhoeaе рода

Neissеria семейства Neisseriaceae.

Эпидемиология:

• источник инфекции – больной человек;

336

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

• пути передачи:

–половой;

–контактно-бытовой (редко);

–интранатальный (при прохождении через родовые пути больной матери);

• восприимчивый коллектив – преимущественно лица молодого возраста.

Этиопатогенез. Мочеполовые пути человека являются экологи-

ческой нишей гонококка. Входными воротами для возбудителя служит цилиндрический эпителий уретры, шейки матки, конъюнктивы и прямой кишки. Местом входных ворот у мужчин является слизистая оболочка уретры, у женщин – чаще всего слизистая оболочка преддверия влагалища, уретры и шейки матки.

На поверхности слизистой оболочки гонококки с помощью пилей и протеина-2 фиксируются на эпителиальных клетках. При прохождении через межклеточное пространство возбудитель достигает подэпителиальной соединительной ткани и вызывает воспалительную реакцию с образованием гнойного экссудата. Это соответствует инкубационному периоду (время, необходимое для развития воспалительной реакции в ответ на внедрение гонококков в надэпителиальную ткань, варьируется от одного дня до одного месяца).

Гонококки способны распространяться по слизистой оболочке мочеполовых органов, проникая по лимфатическим сосудам в отдаленные участки мочеполового тракта – заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, из влагалища в полость матки, поступать в кровь, инвазировать в синовиальные оболочки суставов, сердце и другие органы, вызывая воспалительные процессы, а иногда и септицемию. При определенных условиях возбудитель проникает в конъюнктиву, вызывая бленнорею, это характерно при контаминационной передаче возбудителя.

Нерациональная антибиотикотерапия привела к возрастанию устойчивости гонококков к ряду антибиотиков; повышается частота ассоциации гонококков с другими возбудителями.

Клинические проявления. Выделяют следующие формы гонококковой инфекции:

– гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит);

337

Руководство по клинической микробиологии

–гонококковая инфекция мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез);

–гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов − эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин;

–гонококковая инфекция глаз (конъюнктивит, иридоциклит);

–гонококковая инфекция костно-мышечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит);

–гонококковый фарингит;

–гонококковая инфекция аноректальной области;

–другие гонококковые инфекции (абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, пневмония, сепсис).

Особенности течения локализованной формы гонореи у мужчин: 1. Гонококковая инфекция может протекать в форме уретрита (го-

нококковый уретрит) – подострого, торпидного, хронического. 2. Наиболее частые осложнения гонореи у мужчин :

–простатит (острый и хронический);

–везикулит – воспаление семенных пузырьков;

–острый эпидидимит – поражение яичек;

–поражение кожи в области уздечки, кожи полового члена, лобка,

бедер;

–воспаление тизониевых желез, расположенных в подкожной клетчатке;

–парауретрит – воспаление парауретральных ходов;

–куперит – воспаление бульбоуретральных желез.

Особенности течения локальной формы гонореи у женщин:

1.Гонококковое поражение нижних отделов мочеполовой си-

стемы:

– уретрит (гонорейный уретрит);

– вагинит (воспаление стенок влагалища);

– цервицит (воспаление шейки матки);

– вестибулит (воспаление больших желез преддверия).

2.Гонококковое поражение верхних отделов мочеполовой системы:

– эндометрит (воспаление слизистой матки);

– сальпингит (воспаление маточных труб);

– пельвиоперитонит (воспаление тазовой части брюшины);

– перигепатит (воспаление брюшины, покрывающей печень).

338

Глава 9. Инфекционные и инвазивные поражения мочеполовой системы

3. Гонококковая инфекция с системным проявлением:

–поражения прямой кишки гонококковой этиологии;

–фарингит гонококковой этиологии;

–поражения глаз гонококковой этиологии (гонококковый конъюнктивит).

4. Гонорея беременных. Чаще протекает как манифестная инфекция. Она является причиной невынашивания, внутриутробной задержки развития плода, выкидышей, приводит к разрыву оболочек плодного пузыря, является причиной сепсиса новорожденных и последового сепсиса родильницы.

Проявление гонококковой инфекции у детей:

–чаще всего гонококк поражает конъюнктиву глаз и верхние дыхательные пути;

–гонококк вызывает абсцесс волосяной части головы и диссеминированную гонококковую инфекцию, приводящую к развитию сепсиса, артрита, менингита, пневмонии;

–поражение мочеполовой системы;

–гонококковое поражение глотки и прямой кишки у детей чаще протекает бессимптомно.

Показания к обследованию на гонококковую инфекцию:

–эпиданамнез (случайные половые связи);

–слизисто-гнойные выделения из уретры;

–наличие у полового партнера инфекций, передаваемых половым путем, или воспалительных заболеваний органов малого таза;

–выделения из влагалища при наличии факторов риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем;

–острый орхоэпидидимит у мужчин моложе 40 лет;

–острые воспалительные заболевания органов малого таза;

–гнойный конъюнктивит у новорожденных.

Микробиологическаядиагностика. Материал для исследования:

–отделяемоеилисекретизуретрыуюношейивзрослыхмужчин;

–отделяемое или секрет из цервикального канала шейки матки и уретры у женщин;

–соскоб из прямой кишки у женщин и мужчин-гомосексуа -

листов;

–слизь из глотки в случае орогенитального контакта;

–соскоб из прямой кишки и уретры у женщин (если шейка матки удалена);

339

Руководство по клинической микробиологии

–материал, взятый при лапароскопии или пункция заднего свода влагалища при подозрении на воспалительное заболевание органов малого таза;

–кровь, гной, синовиальная и другие жидкости при генерализации процесса;

–отделяемое конъюнктивы (при экстрагенитальной локали-

зации);

–первая порция свободно выпущенной мочи;

9.1.7.1.3. Шанкроид (мягкий шанкр)

Шанкроид – это острая венерическая инфекция, которая проявляется болезненными множественными язвами половых органов и воспалением лимфатических узлов.

Возбудитель относится к виду Haemophilus ducreyi рода

Haemophilus.

Эпидемиология:

• источник инфекции – больной человек;

•пути передачи:

– половой;

– артифициальный;

•восприимчивый коллектив:

– лица молодого возраста;

– группа риска – наркоманы, неразборчивые половые партнеры,

проститутки.

Этиопатогенез. Заражение происходит при половых контактах. Возможно инфицирование медицинского персонала при контакте с зараженным материалом. В первые сутки после инфицирования отмечается появление ярко-красного пятна, в центре которого формируется пустула, в дальнейшем вскрывающаяся с образованием резко болезненной язвы, округлой формы с возвышающимися подрытыми краями и воспалительным венчиком по периферии. Через 2–3 недели развитие патологического процесса, как правило, прекращается и в отсутствие осложнений завершается рубцеванием через 1–2 месяца после инфицирования.

Клиническиепроявления. Инкубационный период составляет в среднем 2–5 суток (от 24 часов до 3 недель).

У мужчин очаги поражения локализуются на внутреннем листке крайней плоти, венечной борозде, головке полового члена.

340