Травматология и ортопедия

1. Переломы и вывихи ключицы. Клиника, диагностика, лечение

Классификация. Различают вывихи акромиального конца ключицы и вывихи стер- >

нального конца ключицы.

1

Переломы ключицы чаще локализуются в средней ее части, но могут быть переломы 1 стернального конца (очень редко) и переломы акромиального конца. Переломы могут \ быть простые — неоскольчатые (поперечные и косые), оскольчатые и многооскольчатые. * Обычно при переломе ключицы имеет место полное смещение отломков. Причем конец стернального отломка поднимается кверху тягой кивательной мышцы, | а конец акромиального отломка опускается и смещается кнутри (вес руки, сокра- !

щение грудных мышц и подключичной мышцы).

Клиника переломов и вывихов ключицы

При неосложненных переломах имеется припухлость над местом перелома, при сме- j щении по длине — явное укорочение надплечья (измеряется от вырезки рукоятки 1 грудины до латерального края акромиального отростка лопатки). При небольших! отеках может быть видна деформация ключицы и выстояние вверх конца стернального отломка. Конечно, пальпация места перелома будет болезненна. ,

При переломах ключицы острые концы сместившихся во время травмы отломков и ] осколков могут повредить подключичную вену (будет большое кровоизлияние) или даже j артерию (тогда может быть большая напряженная пульсирующая гематома, над которой \ слышен систолический шум). В этом случае отсутствует пульс на подмышечной, плечевой и лучевой артериях. Вот почему при переломах ключицы надо внимательно ощупать опухоль над местом перелома и пропальпировать пульс на лучевой артерии.

При переломах ключицы может иметь место и повреждение пучков плечевого сплетения, поэтому следует проверить движения в локтевом суставе и пальцах, 1 изучить зону кожной иннервации плеча, предплечья и кисти.

Клиническая картина поражения основных нервов плечевого сплетения. Клиника поражения срединного нерва зависит от уровня локализации его повреждения

и состоит из чувствительных, двигательных и сосудисто-вегетативных расстройств. У больных отмечается боль в пальцах кисти и на передней стороне предплечья (каузалгия). Чувствительность нарушена на ладонной поверхности кисти, в области 1, 2, 3 и половины 4 пальца, а также на тыльной поверхности в области дистальных фаланг 1, 2, 3, 4 пальцев. Постепенно проявляются сосудисто-вегетативные расстройства: кожа 1, 2, 3 пальцев бледная или синюшная, ногти становятся тусклыми и ломкими, кожа истончается, в отдаленном периоде после травмы грубо выраженная атрофия мышц большого пальца кисти, что придает ей вид «обезьяней лапы». Нарушаются пронация и ладонное сгибание кисти, сгибание 1, 2, 3 пальцев, разгибание средних фаланг 2 и 3 пальцев.

Для определения двигательных расстройств, возникающих при поражении срединного нерва, применяются следующие пробы: при сжатии кисти в кулак указательный и частично 1 и 3 пальцы остаются разогнутыми, а 4 и 5 пальцы прижимаются очень сильно; «проба мельницы» — при скрещенных пальцах кистей больной не может быстро вращать большой палец на стороне повреждения вокруг большого пальца здоровой конечности; больной не может отвести большой палец на столько, чтобы он образовал угол с указательным пальцем.

Диагностика

• Внешний осмотр. Больное надплечье укорочено. В пораженной зоне определяется отек, видимая деформация. Пальпация болезненна. При акромиальном вывихе конец ключицы приподнят над плечевым суставом в виде ступеньки, при ощупывании можно ввести палец между ключицей и акромиальным отростком. При повреждениях грудинного конца определяется смещение, соответствующее тому или иному типу вывиха.

• Рентгенологическое исследование. Для подтверждения выполняют снимок акромиально-ключичного сустава или рентгенографию грудино-ключичного сочленения. При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих сочленений, иногда – с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз).