Онкология

1. Рак пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

Клиника рака пищевода.

Основной симптом – дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу).

Выделяют три степени тяжести:

- легкую

- среднюю (нарушение прохождения хорошо пережеванной пищи)

- тяжелую (жидкой пищи), очень тяжелую (ничего не может проглотить).

Боли при прохождении по пищеводу – одинофагия. Части возникает пищеводная рвота – регургитация.

Больные ограничивают себя в еде, что ведет к похуданию. Злокачественная опухоль снижает аппетит, и похудание осуществляться очень быстро. Могут быть не связанные с едой боли за грудиной, в эпигастрии, области мечевидного отростка, в спине между лопатками (при распространении большой опухоли на медиастинум. Это является неблагоприятным прогностическим признаком).

При раке пищевода возникает гиперсаливация. Она может быть при поражении блуждающего нерва (воспалительном или опухолевом) или при дисфагии, когда слюна не проходит по пищеводу.

Может быть кровотечение. Анализ кала на скрытую кровь часто недостоверен. При кровотечении могут возникать анемии.

Осложнения рака пищевода:

• кровотечение;

• тяжелая (полная) дисфагия;

• прорастание соседних органов и перфорация с образованием свищей;

Клиническое обследование.

Стандартное физикальное обследование ничего не дает. В поздних стадиях выявляется плеврит, метастазы в печени и на шее. Основной метод – эзофагоскопия (или эзофагогастродуоденоскопия) с биопсией. Как дополнительный метод используется рентгенография с барием. Снимки делают на всю длину пищевода. Это позволяет уточнить локализацию верхнего края, протяженность опухоли, тень от экстрапищеводного компонента. Рентгенографию без эндоскопии делать нельзя. Для выявления метастазов используют УЗИ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в трех проекциях, компьютерную томографию грудной клетки. При раке грудного отдела пищевода проводят бронхоскопию.

Лечение рака пищевода.

Выделяют 3 вида радикального лечения: изолированное хирургическое, комбинированное и комплексное.

Изолированное хирургическое лечение применяется только при раке пищевода I стадии (Т1–2 N0 M0). Комбинированное – при раке II стадии (Т3 N0 M0). Комплексное – при раке III стадии (Т4 N0 M0, Т2–4, N1 M0).

Если опухоль маленькая и не прорастает глубже мышечного слоя, то проводят операцию. Если опухоль большая и прорастает мышечный слой, то проводят вначале облучение, а затем операцию (комбинированное лечение). Если после удаления пищевода обнаруживают регионарные метастазы в удалённые лимфоузлы ,то после облучения и операции проводят адъювантную химиотерапию (комплексное лечение). Облучение до и после операции – по типу сэндвича.

Хирургическое лечение.

При любой опухоли пищевода, независимо от размеров и локализации, пищевод должен быть удалён полностью или почти полностью.

Одномоментно с удалением пищевода проводят его пластическое замещение и сразу же налаживают питание больного через рот.

Субтотальная эзофагэктомия (экстирпация пищевода). Удаляют пищевод от уровня на 2 см ниже глотки, параэзофагеальную клетчатку, кардию желудка и малую кривизну. Остаётся большая кривизна, из которой выкраивают трубку и формируют искусственный пищевод, который питают правые желудочно-сальниковые сосуды. Операция может быть выполнена из 2^х доступов (абдоминоцервикальный) или из 3^х доступов (торакотомия, лапаротомия, цервикотомия, на шее слева – анастомоз).

Чрезплевральная операция Льюиса. Пищевод через торакотомию пересекают в шейном отделе на 2 см. ниже, чем при экстирпации, отсекают часть кардии и малой кривизны. Желудочный трансплантат перемещают в правую плевральную полость и в ней формируют анастомоз. Если желудок не пригоден для пластики (резецирован или отсутствует правая желудочно-сальниковая артерия), то пищевод выкраивают из тонкой (реже толстой) кишки.

Если невозможно радикальное хирургическое лечение, то проводят паллиативное сочетанное лечение, которое даёт хороший временный паллиативный эффект. Плоскоклеточные раки радиочувствительны, на них действуют препараты платины, 5-фторурацил, навельбин. В ряде случаев химиолучевое лечение может привести к полному исчезновению опухоли.

К паллиативным методам лечения относятся гастростомия, бужирование (реканализация) и интубация неоперабельной опухоли.