5. Опухоли поджелудочной железы. Клиника, диагностика, лечение.

Опухоли поджелудочной железы делятся на доброкачественные и злокачественные. Они могут быть экзокринного и эндокринного происхождения.

Классификация опухолей поджелудочной железы.

1. Экзокринные.

2. Эндокринные.

Доброкачественные:

а) папиллярная аденома

б) цистаденома. Возникает чаще у молодых женщин. При малигнизации образуется цистаденокарцинома.

Злокачественные – из эпителия протоков, реже ацинусов, 95 % и более – аденокарциномы. Также встречаются плоскоклеточный, недифференцированный рак и цистаденокарцинома.

Наиболее яркую клинику имеют гормонально активные опухоли: перманентно повышенный уровень инсулина при инсулиноме приводит к гипогликемии, гастринома выражается в развитии синдрома Золлингера-Эллисона (пептические язвы, значительная гиперсекреция желудочного сока, злокачественное течение заболевания); випомы проявляются синдромом Вернера–Моррисона (диарея, гипокалиемия, ахлоргидрия); карциноид - гиперсеротонинемией и карциноидным синдромом (приливы по типу менопаузальных, диарея, спазматические боли в животе, недостаточность клапанного аппарата правых отделов сердца).

Клиника злокачественных опухолей панкреатических протоков обычно появляется только на поздних стадиях заболевания, имеет как общие проявления, так и признаки поражения соседних органов. Общие симптомы связаны с опухолевой интоксикацией: боли в животе, иррадиирующие в спину, похудение, астения, анемия, отсутствие аппетита. Прорастание опухоли в окружающие органы и ткани манифестирует симптомами поражения этих органов (асцит при сдавлении сосудов, желтуха и экзокринная недостаточность поджелудочной железы при обтурации опухолью холедоха и общего желчного протока, симптомы поражения желудка и т. д.).

Лечение рака поджелудочной железы зависит от локализации опухоли.

Хирургическое лечение:

Резектабельность РПЖ составляет 10–15 % и зависит от размеров, локализации и отношения опухоли к магистральным сосудам. Существует 3 вида радикальных оперативных вмешательств:

• Панкреатодуоденальная резекция (ПДР, операция Whipple),

• Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией.

• Тотальная панкреатдуодеэктомия (ТПДЭ).

Рак головки поджелудочной железы. Лечение начинается с проблемы желтухи. За 2–3 дня до операции проводят инфузионную подготовку, ликвидируют печёночно-почечную недостаточность, нормализуют функцию почек. Затем проводят операцию. Задачи операции:

• морфологическое подтверждение диагноза;

• интраоперационная оценка распространённости рака;

• ликвидация желтухи;

• создание условий для дальнейшего лечения.

Морфологическое подтверждение диагноза необходимо для дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы с головчатым панкреатитом, аденомой головки (т. к. головку не пунктируют до операции). Интраоперационно проводят пункцию или биопсию опухоли. При интраоперационной оценке распространённости рака можно обнаружить метастазы в печень, парапанкреатические лимфоузлы, диссеминаты по брюшине.

Для ликвидации желтухи выполняют операцию. Если после операции планируется проводить лучевое лечение, то интраоперационно металлическими скрепками намечают поля облучения.

Дальнейшее лечение включает 3 варианта. Если имеются отдалённые метастазы, или больной в возрасте старше 70 лет, или имеются тяжёлые сопутствующие заболевания, то лечение заканчивают билиодигестивной операцией.

Если имеется крупная местнораспространённая опухоль с регионарными метастазами, то после операции проводят химиолучевое лечение (во время операции намечают поля облучения). Таким образом можно добиться паллиатива на несколько лет.

Если есть маленькая отграниченная опухоль без метастазов, то выполняют панкреато-дуоденальную резекцию (ПДР).

Показания к ПДР:

1. рак головки поджелудочной железы;

2. рак Фатерова соска;

3. рак дистальной части;

4. экстрапапиллярный рак или рак 12-перстной кишки (лейомиосаркома);

5. рак желудка, врастающий в головку поджелудочной железы;

6. головчатый панкреатит.

Рак дистальных отделов. Выполняют субтотальную дистальную панкреатэктомию. Поджелудочная железа пересекается по перешейку и удаляется вместе с селезёнкой. Ложе поджелудочной железы облучают и проводят химиотерапию.

Послеоперационная летальность после ПДР и ТДПЭ составляет 10–15 %. Отрицательными моментами ТДПЭ являются развитие сахарной диабета и экзокринной недостаточности поджелудочной железы, требующих корригирующей терапии.

Комплексное лечение РПЖ (предоперационная лучевая терапия, радикальная операция и адъювантная ПХТ) позволяет получить 2-летнюю выживаемость у 60–70 % больных.

Прогноз: В связи с быстрым метастазированием прогноз при РПЖ неблагоприятный: 5-летняя выживаемость после радикальных операций составляет 4–8 %. При отсутствии опухолевой инвазии смежных структур и регионарных метастазов 5 лет после радикальных операций переживают 10 % больных РПЖ.