Профилактика рака пищевода

Повышать иммунитет; правильное питание, соблюдение диеты, богатой витаминами и микроэлементами, не употреблять острую, копченную, горячую пищу. Ввести в свой рацион больше фруктов и овощей – брокколи, брюссельскую капусту, капусту белокочанную, соки; отказаться от алкоголя и курения; своевременно проходить осмотр у врача, регулярное эндоскопическое обследование; избегать стрессов, соблюдать личную гигиену.

Прогноз

По сравнению с другими онкологическими процессами, рак пищевода имеет медленное развитие. Чаще пациент обращается в больницу при запущенном процессе, так как на ранних стадиях патологии нет явных специфических симптомов. При наличии метастазов нет смысла проводить операцию, поэтому в таком случае назначают лучевую терапию.

Успешность терапевтических мер напрямую зависит от распространенности и скорости разрастания опухоли, наличия сопутствующих заболеваний, метастазирования и общего состояния больного.

2. Рак желудка. Клиника, диагностика, лечение.

Ранний рак желудка не обладает какими-либо патогномоничными симптомами. Жалобы могут соответствовать различным желудочным заболеваниям.

Болевой синдром при опухолях до 3 см. в диаметре наблюдается в среднем у 30–40 % больных, чаще – при наличии изъязвления опухоли (сопровождается инфицированием, перифокальным воспалением). Условно его делят на язвенноподобный и гастритоподобный.

Примерно с той же частотой встречаются симптомы "желудочного дискомфорта" – чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка.

Общие симптомы (похудание, общая слабость) при раннем раке желудка встречаются редко и являются преходящими. А.И.Савицкий объединил проявления РЖ в так называемый "синдром малых признаков":

• немотивированная общая слабость, снижение трудоспособности,

• немотивированное стойкое снижение, иногда извращение аппетита (отвращение к мясу, рыбе),

• явления желудочного дискомфорта (потеря физиологического чувства удовлетворенности от еды, ощущение переполнения желудка, болезненность в подложечной области, иногда тошнота и рвота),

• беспричинное прогрессирующее похудание,

• стойкая анемия, побледнение и пастозность кожных покровов,

• психическая депрессия.

Название синдрома в настоящее время чаще употребляется в кавычках – он не наблюдается при раннем раке, а свидетельствует о распространенности опухолевого процесса и неблагоприятном для жизни прогнозе.

В редких случаях ранний рак желудка может выдать себя острым желудочным кровотечением, а чаще он обнаруживается при исследованиях, назначенных профилактически или по поводу предполагаемого неопухолевого заболевания.

Развернутая клиника наблюдается, как правило, при местнораспространённом раке желудка. Помимо перечисленных выше общих проявлений, могут быть местные симптомы, характер которых зависит от локализации опухоли.

Рак нижней трети желудка.

Характерны боль в эпигастрии после еды, чувство переполнения, тошнота и рвота съеденной накануне пищей. Иногда во время операции у таких больных извлекают из желудка продукты, которые он съел 2–3 недели назад (например, грибы, и т. п.) Больные ограничивают себя в пище, иногда специально вызывают у себя рвоту, приносящую облегчение, быстро истощаются. Как казуистический симптом при раке желудка описывается повышенный аппетит (инфильтративная опухоль привратника превращает его в ригидную, несмыкающуюся трубку; пища сразу покидает желудок, поэтому отсутствует чувство насыщения).

Рак верхней трети желудка.

Проявляется болями в эпигастрии, области мечевидного отростка и нижней части грудины, которые могут быть связаны или не связаны с едой. Возникает дисфагия и боли при прохождении пищи через кардию (одинофагия).

Рак средней трети желудка.

Опухоли средней трети желудка, как правило, длительное время ничем себя не проявляют. Постепенно возникают боли в эпигастрии после еды, быстрая насыщаемость, чаще связанная с уменьшением объема желудка при инфильтративных опухолях. Может быть рвота (в отличие от стенозирующих раков – небольшое количество рвотных масс, примесь желчи). Реже клиника бывает обусловлена сужением желудка по типу "песочных часов" или трубки.

Рак средней и нижней третей желудка может определяться пальпаторно (иногда обнаруживается самими больными). Пальпаторно могут обнаруживаться отдаленные метастазы: в печень (край ее уплотняется, становится неровным, выступает из-под реберной дуги), в пупок, в периферические лимфоузлы (плотные, округлые, гладкие, смещаемы, безболезненные – до тех пор, пока не наступило прорастание капсулы лимфоузла).

Диагностика РЖ.

1. Опрос – позволяет выявить характерные жалобы и анамнестические данные.

2. Физикальное исследование – включает пальпацию периферических лимфоузлов (надключичных, подмышечных, паховых), живота, пупочного кольца, ректальное и вагинальное (у женщин) исследования.

3. При лабораторном исследовании крови может выявляться анемия, повышение СОЭ, гипопротеинемия, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

4. Фиброгастроскопия является основным методом точной диагностики рака желудка. Осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить прямую и косвенную информацию о патологическом очаге и фоновой патологии. Должны быть тщательно оценены форма, размеры, локализация опухоли, включая проксимальное и дистальное распространение и сопутствующие изменения слизистой оболочки. Обязательна полипозиционная биопсия (диагностическая точность гастроскопии без биопсии равняется примерно 70 %).

5. Рентгеноскопия желудка – в некоторых случаях она более информативна, чем эндоскопия. Когда опухоль растёт подслизисто, и при эндоскопии могут быть выявлены лишь косвенные признаки, при рентгеноскопии выявляется ригидность стенок желудка, изменения перистальтики, формы, размеров и т. д. Существенно повышается разрешающая способность рентгенологического исследования при использовании методики первичного двойного контрастирования.

6. Ультразвуковое исследование с помощью наружного датчика применяется для оценки состояния прежде всего забрюшинных лимфоузлов и печени. Хотя большие опухоли полых органов также могут выявляться при эхоскопии, ее разрешающие возможности в данном случае значительно ниже, чем эндоскопического и рентгенологического исследования. Новым и в настоящий момент нераспространенным методом является эндоскопическая ультрасонография (эндоУЗИ). Для эндоУЗИ применяется датчик, прикрепленный к концу эндоскопа. Метод может оказаться ценным для обнаружения маленьких подслизистых опухолей. Исследование обладает высокой точностью при определении глубины инвазии опухоли и для оценки состояния регионарных лимфоузлов.

7. Рентгенография органов грудной клетки – стандартное в онкологии исследование для выявления метастазов в легкие. Рентгеноскопия желудка, фиброгастроскопия, УЗИ печени и забрюшинного пространства и рентгенография органов грудной клетки составляют диагностический минимум при РЖ.

8. При больших диффузных опухолях, когда высока вероятность перитонеального распространения, или при сомнительных данных других методов показана субоперационная лапароскопия.

Радикальное лечение направлено на полное удаление или уничтожение первичной опухоли и метастатических очагов.

В большинстве клиник применяются изолированное хирургическое и комплексное (операция + химиотерапия) лечение.

Первым этапом лечения стандартно является оперативное вмешательство. Проводят ревизию брюшной полости, при этом оценивают распространенность опухоли и, возможно, выявляют регионарные или отдаленные метастазы.

Вид и объем хирургического вмешательства определяется локализаций и распространенностью опухоли. Типично выполняется три вида операций.

Дистальная субтотальная резекция желудка – показана при раке нижней трети желудка и небольших экзофитных опухолях средней трети. Двенадцатиперстную кишку пересекают ниже привратника, желудок – по линии, идущей от кардии на малой кривизне до уровня нижнего полюса селезенки на большой. Малая кривизна удаляется полностью, культя желудка составляет примерно 20–25 % органа. Удаляют большой и малый сальники, Левая желудочная артерия всегда перевязывается у основания, у места отхождения от чревного ствола. Проводится реконструкция по любому варианту Бильрота или Ру.

Проксимальная субтотальная резекция желудка - показана при раке верхней трети желудка. При данной операции удаляется верхняя и средняя трети, а также часть антрального отдела желудка. Удаляют малый и почти весь большой сальник, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию. Пищевод пересекается выше кардии. Формируют культю желудка из его нижней трети. Завершается операция наложением пищеводно-желудочного анастомоза.

Примерно в 50 % случаев рака желудка выполняют гастрэктомию (экстирпацию желудка). При данной операции удаляется весь желудок с сальниками и регионарными лимфоузлами, пищевод пересекают выше кардии и двенадцатиперстную кишку ниже привратника. Реконструкция проводится наложением различных видов пищеводно-тонкокишечных анастомозов: чаще типа Сапожкова-Юдина или Ру-Березова.

При всех типах радикальных операций показано выполнение расширенной лимфаденэктомии – удаление всех лимфоузлов вокруг чревного ствола, общей печеночной и части селезеночной артерии, а также печеночно-двенадцатиперстной связки.

Если опухоль расположена по большой кривизне в верхней трети или имеются признаки метастатического поражения лимфоузлов ворот селезенки, выполняется спленэктомия.

Если опухоль врастает в соседние органы (поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, печень и др.), выполняют необходимые комбинированные операции. Например, при врастании рака желудка в головку поджелудочной железы производят панкреатодуоденальную резекцию. При необходимости выполняют операции такого объема, как левая верхняя экзентерация брюшной полости. Расширенно-комбинированные операции вполне оправданы при интестинальном типе РЖ и в меньшей степени – при диффузном (они не позволяют предотвратить перитонеальные метастазы).

Особенности хирургического лечения раннего рака желудка - Для лечения РРЖ с минимальным риском метастазирования в регионарные лимфатические узлы методом выбора является эндоскопическая резекция слизистой и эндоскопическая субмукозная диссекция.

Критерии отбора больных для эндоскопической резекции слизистой оболочки:

• инвазия в пределах слизистой оболочки (включая рак in situ; T1a);

• аденокарцинома высокой или умеренной степени дифференцировки;

• I, IIа–b тип опухоли размером до 2 см без изъязвления;

• отсутствие клинически определяемых (эндоУЗИ, РКТ) метастазов в регионарные лимфоузлы;

• отсутствие лимфоваскулярной инвазии.