7. Сердечно-легочная реанимация. Показания, противопоказания. Техника.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти. Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные. Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

- при наличии признаков биологической смерти;

- при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, атоническая кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

- если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

- при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

- при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут (в процессе реанимационных мероприятий после появления в ходе наружного массажа сердца хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново);

- если наблюдаются многократные остановки сердца, неподдающиеся никаким медицинским воздействиям;

- если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

Сердечно-легочная реанимация состоит из четырех этапов:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей (голова запрокиды­вается назад, подбородок отводится вперед, при необходимости выполняется санация полости рта).

2. Искусственная вентиляция легких «рот в рот» или «рот в нос» с часто­той 12-15 в мин у взрослых и 30 в мин у детей до года и новорожденных.

3. Искусственное кровообращение достигается путем закрытого массажа сердца (редко открытый массаж), который сочетается с медикаментозной сти­муляцией деятельности сердца (атропин, адреналин, кальция хлорид, раствор соды). В условиях стационара используется электроимпульсная терапия (де­фибрилляция).

8. Методы детоксикации при хирургической патологии

 

Консервативные методы

1) Форсированный диурез - метод детоксикации организма почечным путем. Методика ФД включает проведение гемодилюции, с последующим введением индивидуально подобранной дозы мочегонных препаратов. Положительный клинический эффект при проведении метода достигается при суточном диурезе в объеме 5 - 8 литров.

Противопоказания к проведению ФД

1. Олигоанурия

2. Сосудистый коллапс

3. Заболевания почек в стадии обострения - функциональной декомпенсации.

2) Гастроинтестинальная сорбция – применяют для связывания и инактивации в желудочно-кишечном тракте эндотоксинов. Энтеросорбенты - активированый уголь, энтеросорб, энтросгель и др. - назначают внутрь 3 раза в день за 1 час до приема пищи или медикаментов. В желудочно-кишечном тракте энтеросорбенты связывают токсические вещества и вместе с ними выводятся из организма через кишечник. В кровеносное русло препараты не всасываются.

ГИС проводится для снижения эндогенной интоксикации, прерывания энтерогепатической циркуляции токсических соединений. Противопоказанием для ГИС является парез кишечника, а также первые трое суток после операции на желудке или кишечнике.

Активные методы

1)Гемодиализ(плазмодиализ) - традиционный метод лечения почечной недостаточности. Эффективен по удалению из организма низкомолекулярных токсических соединений типа мочевины и креатинина, корригирует электролитный состав и КЩС.

Механизм действия: Детоксикация организма происходит за счет диффузии соединений из крови через полупроницаемую мембрану в диализирующий раствор. Скорость диффузии метаболитов определяется градиентом концентраций в крови относительно диализирующего раствора.

Ожидаемый эффект1) Снижение азотемии. 2) Коррекция водно-электpолитного состава и КЩС.3) Улучшение клинического состояния: снижение энцефалопатии, восстановление сеpдечно-сосудистой и дыхательной деятельности, функции почек и печени, повышение иммуноpеактивности, купирование спонтанных ("уpемических") кровотечений и др.

2) Гемофильтрация - метод активной детоксикации организма, осуществляющийся перфузией крови через гемофильтр с ультрафильтрацией и синхронной внутривенной инфузией субституата (замещающего раствора электролитов).

При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсических метаболитов. Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсических веществ определяется объемом замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливаются в зависимости от состояния больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).

3) гемосорбция. У больных в состоянии эндогенной интоксикации процедуру проводят на сорбентах “ФАС”, “Симплекс”, “ВНИИТУ” и др. Применяется вено-венозный доступ. Перфузия крови через колонку, содержащую 200-400 мл сорбента, проводится в течение 40-50 минут. Гепарин вводят по показателям коагулограммы, в среднем, из расчета 150 - 180 ЕД на кг массы больного. Курс сорбционной детоксикации составляет 2-4 процедуры через день.

Показанием к ГС является эндогенная токсемия средне- и крупномолекулярными соединениями.

Гемосорбция противопоказана: при острой сеpдечно-сосудистой недостаточности (АД ниже 90/40 мм pт. столба), гипертоническом кризе (АД свыше 180/110 мм рт. столба), кровотечении (наpужном, внутpеннем).

При проведении ГС происходит снижение в крови концентрации средне- и крупномолекулярных токсических метаболитов, что способствует улучшению общего клинического состояния больного, создает оптимальные условия для нормальной жизнедеятельности пораженных токсическим веществом органов, ускоряет в них репаративные процессы.

4) Плазмаферез - метод детоксикации организма путем удаления плазмы из цельной крови.

В качестве замещающего раствора используют 5% или 10% р-р альбумина, протеин, а также свежезамороженную, лиофилизированную и сухую плазму, реополиглюкин и др. Наилучшей замещающей средой является свежезамороженная плазма, полностью сохраняющая лечебные свойства после оттаивания.

Механизм действия:Удаление из организма больного плазмы, содержащей широкий спектр токсических метаболитов, оказывает благоприятное влияние на функцию всех жизненно важных органов и систем. Детоксикационный эффект определяется объемом замещенной плазмы. При ПлАф в наибольшей степени достигается элиминация веществ сосредоточенных главным образом в сосудистом русле, т.е. тех веществ, физико-химические свойства которых, лишь в слабой степени или вовсе не позволяют им проникать во внутриклеточный сектор. Это, прежде всего, относится к крупномолекулярным метаболитам типа миоглобина, а также большинству молекул средней массы, особенно полипептидам.