5. Диафрагмальные грыжи у детей. Клиника, диагностика, тактика лечения.

• Врожденная диафрагмальная грыжа – это порок развития, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка [1,2]. 9. Клиническая классификация [2,3]: Грыжи собственно диафрагмы Выпячивание истонченной зоны диафрагмы (истинные грыжи):  выпячивание ограниченной части купола  выпячивание значительной части купола  полное выпячивание одного купола (релаксация) Дефекты диафрагмы (ложные грыжи):  щелевидный задний дефект  значительный дефект  отсутствие купола диафрагмы Грыжи переднего отдела диафрагмы  передние грыжи (истинные грыжи)  френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи)  ретроградные френоперикардиальные грыжи (ложные грыжи) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (истинные грыжи

•  

эзофагеальные  параэзофагеальные По расположению:  левосторонние (около 80%)  правосторонние (около 20%) - передняя Морганьи  двусторонние (менее 1%)

•  

Диагностические критерии постановки диагноза: 12.1 Жалобы и анамнез:  кашель;  одышка;  тахикардия;  рвота после приема пищи;  частые пневмонии. 12.2 Физикальное обследование:  асимметрия грудной клетки с выбуханием на стороне поражения с отсутствием экскурсии;  инспираторная одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц;  запавший «ладьевидный живот»;  при перкусии отмечается тимпанит со смещением органов средостения имеющий не постоянный характер.  при аускультации выслушиваются кишечные шумы в грудной клетке;  на стороне поражения дыхание резко ослабленное или не прослушивается, на противоположной стороне дыхание ослаблено в меньшей степени.

•  

Инструментальные исследования:  обзорная рентгенография органов грудной клетки – наличие ячеистых полостей, смещение органов средостения в противоположную сторону обусловленных перемещенными в грудную полость органов брюшной полости;  УЗИ органов грудной клетки – выявляется смещение органов брюшной полости (в частности печени, селезенки) в плевральную полость;  ЭхоКГ – отмечается смещение сердца в противоположную от грыжи сторону с функциональными отклонениями показателей сердечной деятельности;  контрастное исследование ЖКТ для верификации смещения органов брюшной полости через дефекты диафрагмы.

•  

Хирургическое вмешательство:  устранение грыжи диафрагмы, фундопликация по Ниссену и другие модификации;  торакоскопическое/лапароскическое устранение диафрагмальной грыжи с фундопликацией. 14.1.1 Хирургическое вмешател

6. Крипторхизм. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

• Крипторхизм – аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, «задерживаясь» по пути следования из брюшной полости в мошонку

•  

Ложный крипторхизм (псевдокрипторхизм или ретракция яичка) - состояние, когда яичко «подтягивается» в паховый канал, однако его можно низвести в мошонку, где оно остается довольно продолжительное время, операция не требуется

•  

Единственный метод различения пальпируемых и непальпируемых яичек – физикальное обследование. Дополнительно возможно проведение ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной токомпьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Одностороннее отсутствие пальпируемого яичка при увеличенном втором яичке может косвенно свидетельствовать об отсутствии или атрофии яичка, но этот симптом неспецифичен и не должен служить основанием отказа от хирургической ревизии. При непальпируемых яичках в паховой области, для исключения эктопии яичек, особое внимание при осмотре следует уделить бедренной и промежностной областям. Единственным надежным методом исследования при крипторхизме, позволяющим подтвердить или исключить внутрибрюшное расположение яичек, а также диагноз отсутствующего/скрывающегося яичка (непальпируемое яичко), служит диагностическая лапароскопия.

•  

Крипторхизм бывает паховый, когда яичко не опускается в машонку и находится в паховой области, и брюшной — яичко останавливается в забрюшинном пространстве.

•  

Лечение пальпируемого крипторхизма состоит в хирургической орхипексии, при которой яичко переносят в мошонку и пришивают на место; ассоциированные паховые грыжи также восстанавливают. При непальпируемом крипторхизме проводят брюшную лапароскопию; если яичко присутствует, его перемещают в мошонку. В случае атрофии ткань удаляется. Операция должна быть проведена в возрасте примерно 6 мес., потому что раннее вмешательство повышает потенциальную фертильность и снижает риск заболевания раком. Кроме того, чем меньше ребенок, тем короче расстояние, необходимое для перемещения яичка в мошонку. Атрофический крипторхизм скорее всего является результатом пренатального перекрута яичка. Вмешательство не требуется при ретрактильных яичках, пока длина семенного канатика достаточна, чтобы позволить яичкам расположиться в требуемом положении в мошонке без втягивания, если кремастерный рефлекс не запускается. Гипермобильность обычно проходит без лечения при половом созревании, когда увеличение размеров яичек делает ретракцию более сложной.