ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

1.Асептика. Профилактика воздушно-капельной, контактной, имплантационной инфекции.

Асептика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Состоит из организационных, санитарно-эпидемиологических мероприятий, физических и химических методов, биологических методик.

Пути распространения инфекции: воздушно-капельный, контактный, имплантационный. Из инфицированных ран стрептококк в чистой культуре не обнаружен, в ассоциации со стафилококком встречается в 1 % случаев; стафилококк соответственно в 20 и 25%, т.е. выделен в 45% случаев, второе место занимает кишечная палочка — 26%, затем синегнойная палочка — 10%, протей — 10%, прочие микроорганизмы - 8% (Решетников Е. А., l981).

Основная задача организации и планирования хирургических отделений — это профилактика раневой инфекции. Площадь палат определяется из расчета 6,5 — 7,5 кв. м на 1 штатную койку. Обязательно выделяется «чистое», гнойное и травматологическое отделения.

Хирургические отделения не должны располагаться на первом этаже стационара, по возможности палаты должны быть рассчитаны на 1-2 человек. Площадь палат общехирургического профиля определяется из расчета 6,5 - 7,5 м² на одну койку при высоте помещения не менее 3 м и ширине не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения может быть любая, соотношение площади окон и пола составляет 1:6, 1:7. Температура воздуха в палатах должна составлять 18-20 ⁰С, влажность воздуха - 50-60%.

В хирургическом отделении должны быть оборудованы палаты для больных, пост палатной медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочные, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты, кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторская, сестринская.

Хирургическое отделение должно быть приспособлено для тщательной многократной влажной уборки с применением антисептических средств. Для этого полы должны быть каменными или заливными, либо покрыты линолеумом. Стены выложены плиткой или окрашены краской. В операционной и перевязочной эти же требования предъявляются и к потолкам. Мебель должная быть легкой, без сложной конфигурации поверхностей, иметь колесики для передвижения. Количество мебели следует максимально ограничивать в соответствии с потребностями.

Влажная уборка помещений производится ежедневно утром и вечером. Стены моют и протирают влажной тряпкой один раз в 3 дня. Один раз в месяц очищают от пыли и протирают от пыли верхние части стен, потолки, плафоны, протирают оконные и дверные рамы.

В хирургическом отделении обязательно использование спецодежды. Все работники должны иметь сменную обувь, халаты или специальные костюмы из легкой ткани, регулярно проходящие стирку. Оптимальным является использование санпропускника: сотрудники, приходящие на работу, принимают душ, снимают с себя повседневную одежду и надевают костюмы (халаты). Выход в спецодежде за пределы отделения не разрешается.

В перевязочной, процедурном кабинете, в операционной, в послеоперационных отделениях и отделении реанимации необходимо ношение колпаков и масок. Ношение колпаков обязательно для постовых медсестер, выполняющих различные процедуры у постели больно (инъекции, забор крови на анализ и т.д.).

Для профилактики воздушно-капельной инфекции большое значение имеет контроль за соблюдением правил личной гигиены медперсоналом, отстранение от работы сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями.

Для профилактики воздушной инфекции в операционных блоках соблюдается четкое зонирование помещений.

I зона — стерильная (операционные залы и стерилизационные).

II зона — строгого режима асептики (предоперационная, наркозная).

III зона — ограниченного режима (комната для хранения и приготовления крови, аппаратуры, лаборатории, чистая зона санпропускника).

IV зона — общебольничного режима (помещения, вход в которые не связан с переходом через санпропускник или зону оперблока).

Профилактика контактной инфекции

Профилактика контактной инфекции сводится к осуществлению главного принципа асептики: «Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

С операционной раной соприкасаются: хирургический инструментарий, перевязочный материал и хирургическое белье, руки хирурга.

Основой для профилактики контактной инфекции является стерилизация – полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него с помощью физических или химических факторов.

Используемые в практике методы стерилизации должны:

• обладать бактерицидной и спороцидной активностью;

• быть безопасными для больных и медперсонала;

• не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.

В современной асептике используют физические и химические методы стерилизации.

Профилактика имплантационной инфекции

К материалам, имплантируемым в организм человека, относят шовный материал, скрепки, скобки, протезы сосудов, суставов, ткани и органы, дренажи, катетеры, шунты.

Шовный материал стерилизуют гамма-излучением в заводских условиях. Металлический шовный материал стерилизуют в автоклаве или кипячением. Капрон, лавсан, лен, хлопок можно стерилизовать по методу Кохера. Это вынужденный метод, он предусматривает механическую очистку шовного материала горячей водой с мылом. Мотки моют в мыльной воде в течение 10 мин, дважды меняя воду, затем отмывают от моющего раствора, высушивают и наматывают на стеклянные катушки, которые помещают в банки с притертой пробкой и заливают диэтиловым эфиром на 24 часа для обезжиривания, после чего перекладывают в банки с 70% спиртом на такой же срок. После этого шелк кипятят в течение в течение 10-20 мин в растворе дихлорида ртути 1:1000 и перекладывают в герметичные банки с 96% спиртом. Через 2 сут проводят бак.контроль.

Стерилизация кетгута химическим способом предусматривает предварительное обезжиривание, для чего нити кетгута помещают в герметичные банки с диэтиловым эфиром на 24 часа. При стерилизации по Клаудиусу эфир из банки сливают, кетгут заливают на 10 сут водным раствором Люголя, затем заменяют на свежий и оставляют еще на 10 сут. После этого раствор Люголя заменяют 96% спиртом и через 4-6 сут проводят контроль на стерильность. Метод Губарева предусматривает стерилизацию кетгута спиртовым раствором Люголя в течение 20 сут.

Лучевая стерилизация осуществляется гамма-лучами. Используются изотопы кобальта и цезия. Доза проникающей радиации должна быть значительной.

2. Антисептика. Методы. Принципы рациональной антибиотикотерапии.

Антисептика подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую антисептику.

 основные принципы рациональной антибиотикотерапии:

1.Целенаправленное применение антибиотиков по строгим показаниям, а не для профилактической цели.

2.Знание возбудителя. Результаты бактериологического исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас же. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3 и больше. В этой ассоциации один из микробов является лидирующим и наиболее патогенным, а остальные могут являться попутчиками. Все это затрудняет идентификацию возбудителя, поэтому прежде всего необходимо установить причину заболевания. В случае, когда человеку грозит тяжелое осложнение или смерть, применяются антибиотики резерва — цефалоспорины и более мощные препараты.

3.Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика исходя из поддержания в крови необходимого уровня его концентрации.

4.Профилактика возможных побочных действий и осложнений (наиболее распространенным является аллергия). Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на чувствительность к нему. Кроме того, существуют антибиотики, которые усиливают неблагоприятное действие друг друга, есть и такие, которые его ослабляют. Для правильного выбора существуют таблицы сочетаемости антибиотиков.

5.Прежде чем начинать антибиотикотерапию, надо выяснить состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов).

6.Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять антибиотики в различных комбинациях. Одно и тоже сочетание препаратов можно применять не более 5–7 дней, а в случае, когда лечение не эффективно, необходимо поменять антибиотик.

7.При заболевании инфекционной этиологии надо следить за состоянием иммунной системы человека. Необходимо применять имеющиеся методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефект в иммунной системе.

3. Кровотечения. Классификация, методы временной и окончательной остановки кровотечения. Определение степени тяжести кровопотери.

Кровотечение – истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют 3 понятия – собственно кровотечение (в окружающую среду, полый орган, полость), кровоизлияние (ткани), гематома (расслоение тканей и образование полости).

Причины:

- механическое повреждение,

- повышение проницаемости стенки сосуда (например, при авитоминозе),

- аррозия сосудистой стенки (воспаление, распад опухоли)

Виды:

1) артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное.

2) внутреннее (явное, т.е. кровь все равно появляется снаружи, например, мелена, и скрытое), наружное.

3) первичное, вторичное (раннее – до 4 суток, и позднее)

4) Острые/хронические

5) По тяжести:

- легкая степень – до 10-12% ОЦК

- средняя – 15-20%

- тяжелая – 20-30%

- массивная кровопотеря – более 30% ОЦК

Врем.

1) Наложение жгута. При арт кровотечении или массивном на конечности. 2 часа – на нижних и 1,5 часа на верхних, потом – перерыв 15 минут.

2) Пальцевое прижатие артерий.

3) Максимальное сгибание конечностей.

4) Возвышенное положение конечности. При венозном или капиллярном кровотечении.

5) Давящая повязка. При повреждении мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Накладывают от периферии к центру.

6) Тампонада раны. Показания как у (5) + когда образуются полости.

7) Наложение зажима на кровоточащий сосуд. Зажим Бильрота при операциях.

8) Временное шунтирование. При повреждении крупных магистральных сосудов.