14.5. Речь при эпилепсии

14.5.1. Речь при эпилепсии

Характерная особенность речи мыслительной деятельности больных эпилепсией – отсутствие гибкости, невозможность отделить главное от второстепенного, обилие ненужных деталей вплоть до полной бессвязности. Больные многоречивы, по несколько раз повторяют одно и то же, не могут завершить мысль, склонны к излишне частому и неоправданному употреблению цитат и поговорок, банальных и общеизвестных сюжетов и выражений. С большим трудом удается этим больным установить логические связи между частями речевой продукции. Указывается на несоответствие между речевым напряжением и скудностью речевого сообщения, бедностью его содержания [Корсаков, 1901; Осипов, 1931; Гиляровский, 1935; Мнухин, 1936; Зейгарник, 1973]. Возможен регресс речи – эхолалии, персеверации, аграмматазмы, парафизии. Подчеркивается необходимость изучения как физической, так и смысловой стороны речи – от фонетики и психико-акустики до физиологии и семантики.

При исследовании речевых расстройств у больных эпилепсией обнаружено значительное изменение лексического состава по сравнению с нормой (распределение по частям речи и частотность). Некоторые признаки речевого поведения характерны в значительной степени именно для этой группы больных с психическими нарушениями. Это – эгоцентричность высказываний (частота употреблений личных местоимений, обстоятельств времени), стремление к дидактике, безаппеляционность, назидательность (частое использование инфинитива в модальных конструкциях), подмена качественной оценки количественной и ряд других.

Интересна работа Карпова с соавторами [Карпов и др., 1977], исследовавших речь больных шизофренией и эпилепсией, а также здоровых испытуемых. Авторы использовали два различных подхода – психолингвистический и психофизиологический, основанный на анализе движений глаз при чтении различных текстов. Лексико-семантическая структура текста влияла на характер сканирования у разных групп испытуемых.

Таким образом, исследование речевой патологии при психозах и неврозах говорит о том, что, в целом, эта область знаний все еще находится в стадии накопления материала, отработки методик и выработки методологических подходов. Современный этап исследований, дал сравнительно мало позитивного с точки зрения диагностики материала. Во всяком случае, oн не дал пропорционального новым методическим приемам прорыва. По всей видимости, причину этого надо искать в недостаточной разработанности самой лингвистической теории. Мы имеем ввиду трудность – если вообще возможность – формализации наиболее перспективного для данной проблематики семантического уровня речевого поведения как здоровых, так и тем более больных людей. Следует также заметить, что и акустико-фонетические оценки речевой продукции при неврозах и психозах также мало удовлетворительны.

14.5.2. Нарушения высших психических функций и речи у больных с различными формами эпилепсии

На протяжении многих десятилетий эпилепсия рассматривается как весьма распространенное, пограничное нервно-психическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полиморфной клиникой и весьма неоднозначным прогнозом, несмотря на очевидные успехи лекарственного и хирургического лечения. Эпидемиологические исследования в различных странах показывают, что частота встречаемости эпилепсии в популяции 0,3-1,2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным литературы, в мире насчитывается около 50 миллионов больных эпилепсией, что представляет серьезную проблему не только для здравоохранения, но и для общества в целом [Болдырев, 1984; Громов, 1987; Чхенкели, Шрамка, 1990; Карлов, 1990; Воронина, 1993]. Вместе с тем, патоморфоз клинических проявлений эпилепсии, преобладание относительно нетяжелых форм течения заболевания привело к тому, что в стационарах находятся 8-10% больных [Болдырев, 1984]. Существует, однако, около 30% больных с прогредиентным течением заболевания, резистентных к медикаментозной терапии, для которых хирургическое лечение является, возможно, единственным способом компенсации и вторичной психопрофилактики [Чхенкели, Шрамка, 1990]. Начало заболевания у значительной части больных (до 80 %, по данным Болдырева и Коровина [Болдырев, 1976; Коровин, 1984] проявляется в возрасте до 20 лет, поэтому ранняя диагностика эпилепсии, квалификация нарушений познавательной деятельности и личности больных является комплексной междисциплинарной проблемой, в которой важное значение имеет медицинская психология и, в частности, нейропсихологическая диагностика. Связано это с рядом факторов.

1. Расширением и углублением наших знаний об этиопатогенезе эпилепсии, мозговых механизмах симптомообразования в сложной, полиморфной картине пароксизмальных и внепароксизмальных нарушений, в частности, при фокально-кортикальных ее формах: наличие доминирующих и функционально обусловленных очагов в коре и подкорковых образованиях, вовлечение в патологическую цепь симметричных отделов другой гемисферы, наличие ультраструктурных перифокальных изменений мозга (под влиянием гипоксии вследствие припадков), с одной стороны, и развитие представлений об интегративной (системной) деятельности мозга, с другой, делают эпилепсию адекватной клинической моделью для изучения теоретических проблем, связанных с мозговыми механизмами нарушений психической деятельности.

2. Патоморфозом эпилепсии (природным и лекарственным). В специальной литературе существует множество данных для суждения о том, что дефицитарность психических функций органического генеза является, в известной мере, функционально-динамической, при которой важную декомпенсирующую роль играют личностно-средовые взаимоотношения. Нарушения психических функций, особенно эмоционально-волевые и личностные расстройства, отмечаются у больных при раннем начале, большой длительности заболевания, частых и полиморфных проявлениях пароксизмальной активности. Все это требует повышения точности и надежности клинической диагностики, при которой важное значение придается выявлению особенностей психических изменений, квалификации дефектов психических функций и состояний не только в плане получения первичной (исходной) информации о больном, но и при оценке эффективности терапии.

Вышесказанное особенно актуально для клиники хирургического лечения эпилепсии (удаление патологических тканей мозга или электростимуляция патологических мозговых "мишеней"). По мнению С.А. Чхенкели и М. Шрамка (1990), точность диагностики эпилептических очагов отстает от развития техники оказания хирургической помощи больным. Например, несмотря на множество работ по ЭЭГ диагностике эпилепсии, недостаточно изучены варианты проявлений на скальповой ЭЭГ эпилептических очагов в глубоких структурах мозга, неясна степень дифференциации очаговых и диффузных изменений ЭЭГ в межпароксизмальных периодах. Нет единой точки зрения для показаний к хирургическому лечению больных с двусторонними припадками или с формирующимися "зеркальными" очагами и образованием постоянно усложняющейся эпилептической системы [Камбарова, 1984; Чхенкели, Шрамка, 1990]. Несмотря на множество разпоплановых медико-психологических исследований при эпилепсии, наш многолетний опыт показывает, что в этой ситуации наибольшее значение имеют нейропсихологические методы исследования, традиционно связанные с функциональной анатомией мозга [Penfield, Jasper, 1958].

Нейропсихологическое исследование

• решает вопросы топической диагностики очагов поражения мозга в предоперационном исследовании больных,

• оценивает динамику восстановления специфических и неспецифических компонентов высших психических функций.

Специфика исследования заключается в том, что при эпилепсии в дооперационном периоде редко выявляются развернутые нейропсихологические синдромы (афазии, агнозии, апраксии и др.), характерные для больных с сосудистыми, травматическими или опухолевыми поражениями мозга. Нарушения высших психических функций выражены, как правило, негрубо и выявляются лишь при применении тонких, сенсибилизированных проб и заданий. Отметим, что значительное количество нейропсихологических исследований, выполненных, в частности, в знаменитой канадской нейрохирургической школе У. Пенфилда (Milner В., Kimura D. и др. психологи) связаны с нейропсихологической диагностикой больных, оперированных по поводу эпилепсии. Комплексное многомерное дооперационное обследование больных с разными формами эпилепсии выполнено нами впервые [Вассерман, 1989].