1. Тема занятия: Свертывание крови. Группы крови.

Физиологические основы переливания крови.

2. Актуальность темы: Знание времени и механизма свертывания крови, способов ускорения, замедления и предотвращения свертывания крови, знание учения о группах крови и её резус принадлежности, физиологических основах переливания крови необходимы врачу любого профиля для понимания патологии системы крови, а также при проведении лечебных мероприятий. Будущим врачам необходимо знание особенностей свертывающей системы крови у детей.

3. Цель занятия:

Студент должен знать:

1. Значение свертывания крови, время свертывания крови.

2. Механизм свертывания крови (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, коагуляционный гемостаз).

3. Способы ускорения, замедления и предотвращения свертывания крови.

4. Характеристику четырех групп крови в системе АВО.

5. Резус-принадлежность крови, значение определения в клинике.

6. Основные принципы переливания крови.

Студент должен уметь:

1. Определять время свертывания крови.

2. Определять группу крови по системе АВО с помощью стандартных гемаагглютинирующих сывороток.

3. Определять резус-принадлежность крови.

4. Вопросы для самоподготовки.

1. Свертывание крови, физиологическое значение.

2. Время свертывания крови.

3. Тромбоциты, их морфология, функции, участие в гемостазе.

4. Плазменные компоненты свертывающей системы крови.

Значение сосудистой стенки в гемостазе.

5. Механизм свертывания крови. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, его стадии.

6. Коагуляционный гемостаз, его фазы.

7. Понятие о ретракции и фибринолизе.

8. Противосвертывающая система крови. Первичные и вторичные антикоагулянты.

9. Способы ускорения и замедления свертывания крови. Физиологические меры остановки длительного кровотечения после операции удаления зуба (стоматологический факультет).

10. Антикоагулянты. Принципы фармакологического действия антикоагулянтов (фармацевтический факультет).

11. Понятие об агглютиногенах, агглютининах, реакции изогемагглютинации.

12. Характеристика групп крови в системе АВО.

13. Методика определения групп крови в системе АВО.

14. Резус-принадлежность крови, значение определения для клиники.

15. Методика определения резус-фактора при помощи универсального реагента.

16. Проверка крови на совместимость при переливании.

Информационно-дидакический блок.

Аннотация и методика проведения лабораторных работ

Под термином «гемостаз» понимают комплекс процессов, предупреждающих возникновение кровотечений и обеспечивающих их остановку. Эта реакция имеет защитный характер, так как направлена на сохранение жидкого состояния циркулирующей и депонированной крови. Свертывание крови является сложным ферментативным процессом, в котором принимает участие множество факторов, находящихся в плазме, тканях и клетках крови, главным образом в тромбоцитах. В результате свертывания крови (коагуляционный гемостаз) образуется плотный фибриновый сгусток – тромб.

Работа №1. Определение скорости свертывания крови по Альтгаузену.

Данный метод является одним из широко применяемых в клинической практике. Метод основан на определении спонтанного появления нитей фибрина в цельной крови. Нормальные показатели скорости свертывания крови при использовании данного метода 5-6 минут при комнатной температуре.

Проведение работы: Кровь берут из пальца руки человека. Тщательно промытое и сухое стекло согревают на ладони до температуры тела и наносят на него 2-3 капли крови. Через каждые полминуты проводят через кровь скарификатором, пока за иглой не потянется первая нить фибрина. Стекло при этом держат либо на ладони, либо кладут на марлю.

Работа №2. Определение скорости свертывания крови по Сухареву.

Принцип данного метода заключается в определении времени спонтанного свертывания в цельной крови. Укорочение времени свертывания указывает на тенденцию гиперкоагуляции.

Нормальные показатели: начало свертывания - от 1/2 до 2 минут,

конец свертывания - от 3 до 5 минут.

Проведение работы: Кровь для анализа берут из пальца руки человека. Набирают в капилляр столбик крови высотой 25-30 мм. Отмечают по секундомеру время. Наклоном капилляра переводят кровь на середину трубки. Держа капилляр двумя пальцами, покачивают его на 30^о-45^о в обе стороны. Свободное смещение крови показывает, что свертывание еще не наступило.

Начало свертывания характеризуется замедлением движения крови при наклоне капилляра: на его внутренней стенке появляются небольшие сгустки. Полное свертывание крови соответствует моменту полной остановки движения крови.

Работа №3. Определение группы крови по системе АВО.

На основании реакции агглютинации эритроцитов установлено, что кровь каждого человека принадлежит к одной из четырех групп, отличающихся содержанием агглютининов и агглютиногенов.

Агглютинины (, ) – склеивающие вещества находятся в плазме. Агглютиногены (A, B) – вещества, способные склеиваться, содержатся в эритроцитах. Реакция агглютинации, т.е. склеивание эритроцитов в комочки, наступает лишь при смешивании одноименных агглютининов и агглютиногенов, например,  и A или  и В.

Характеристика групп крови по системе АВО.

Наименование групп	Агглютиногены эритроцитов	Агглютинины плазмы
Î (I)	Î (À, Â нет)	, 
À (II)	À	
Â (III)	Â	
ÀÂî (IY)	À, Â	Î (,  нет)

Проведение работы: В лунки тарелки, расположенные в два горизонтальных ряда, соответственно обозначениям наносят по одной капле стандартных сывороток двух серий трех групп О (I) , А(II), В(III). В каждую каплю сыворотки из прокола пальца помещают в 10 раз меньшую каплю крови. Кровь берут разными уголками предметного стекла и перемешивают. Для исключения «ложной» агглютинации на 3-ей минуте добавляют по капле физиологического раствора. Результат читают на 5-ой минуте. При наличии агглютинации на фоне прозрачной сыворотки видны склеенные комочки эритроцитов.

Возможны четыре варианта (Рис. 3):

1. Если агглютинация не произошла ни в одной сыворотке, то исследуемая кровь не содержит агглютиногенов - А, В и относится к О (I) группе.

2. Если агглютинация происходит с сыворотками - О(I) и В(III) групп, то кровь содержит агглютиноген А и относится к А (II) группе.

3. Если агглютинация происходит с сыворотками - О(I) и А(II) групп, то кровь содержит агглютиноген В и относится к В (III) группе.

4. Если агглютинация происходит со всеми сыворотками, то кровь содержит агглютиногены А и В и относится к АВ_о (IV) группе. В этом случае дополнительно проводят реакцию с сывороткой группы АВ_о (IV). Отсутствие реакции агглютинации подтверждает то, что данная кровь относится к группе АВ_о (IV).

Биологическая проба на совместимость.

Этой пробой пользуются в лечебных учреждениях при переливании одногруппной крови. К сыворотке реципиента прибавляют 1 каплю крови донора, через 5 минут производят оценку результата. Если в смеси произошла реакция агглютинации эритроцитов, то кровь не переливают, так как кровь донора несовместима с кровью реципиента.

Для большей безопасности в начале переливания применяют также растянутую пробу. Первые 25 мл вливают медленно в течение 3-5 минут и наблюдают за состоянием больного. При появлении начальных признаков гемолитического шока (тошнота, головокружение, боли в пояснице) переливание прекращают. Появление таких признаков свидетельствует о биологической несовместимости крови больного и донора.

Работа №4. Определение резус-фактора Rh_o (D) в пробирке без подогрева.

В 1940 году К.Ландштейнер и Р.Винер обнаружили в эритроцитах у обезьяны макаки резус антиген, названный ими резус-фактором (или резус агглютиногеном). Приблизительно у 85% людей также имеется этот антиген (резус-положительная кровь). Около 15% людей этого антигена не имеют (резус-отрицательная кровь).

Проведение работы: На дно пробирки вносят 1 каплю стандартного реагента антирезус и 1 каплю исследуемой крови. Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием и затем медленно поворачивают, наклонив пробирку почти до горизонтали так, чтобы содержимое растеклось по стенкам. Такое растекание смеси по стенкам пробирки ускоряет агглютинацию. Как правило, агглютинация наступает в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса «антиген-антитело» наблюдение проводят не менее трех минут. Для исключения неспецифической агрегации эритроцитов добавляют в пробирку 2-3 мл физиологического раствора и смесь перемешивают, не взбалтывая, путем одно - двухкратного перевертывания пробирки.

Оценка результатов проводится визуально. Наличие агглютинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови.

Отсутствие агглютинации, характеризующейся сохранением гомогенно окрашенной жидкости в пробирке, указывает на резус-отрицательную принадлежность крови.

Ситуационные задачи по теме: «Лейкоциты. Свертывание крови. Группы крови».

1. Оцените следующий анализ крови человека:

Эритроциты - 4,2х10¹² /л

Гемоглобин - 130 г/л

ЦПК - 0,9

Лейкоциты - 2,1х10⁹ /л

СОЭ - 8 мм/час.

2. Оцените следующий анализ крови:

Эритроциты - 4,8х10¹² /л

Гемоглобин - 140 г/л

Лейкоциты - 7х10⁹ /л

Базофилы - 1% Сегментоядерные - 50%

Эозинофилы - 18% Лимфоциты - 22%

Палочкоядерные - 4% Моноциты - 5%

3. Время свертывания крови - 4 мин. Из крови удалили часть ионов кальция. Как изменится время свертывания?

4. Количество тромбоцитов в исследуемой крови 100 тыс. в 1 мкл. Какие изменения в системе свертывания следует ожидать у данного больного?

5. У больного была установлена причина пониженной свертываемости крови. Назначено лечение витамином «К». Объясните, почему было назначено такое лечение.

6. Объясните, почему плазма крови сама по себе не свертывается.

7. Что общего и в чем отличия в действиях гепарина и лимоннокислого натрия на процесс свертывания крови?

8. Какие группы крови можно перелить больному, если агглютинация его эритроцитов произошла в стандартных сыворотках О_(I), В_(III) групп?

9. Кровь отца резус-положительная, матери – резус-отрицательная. Первая беременность. Существует ли опасность резус-конфликта матери и плода, если плод имеет резус-положительную кровь?

10. Больному с резус-отрицательной О_(I) группой крови по жизненным показаниям перелили свежую кровь первой группы. Больной погиб при явлениях гемотрансфузионного шока? Что явилось причиной смерти? В чем заключалась ошибка врача?

Тесты по теме: «Лейкоциты. Свертывание крови. Группы крови».

Тестовые задания с выбором одного или нескольких правильных ответов:

1. Процентное содержание лимфоцитов в лейкограмме

А. 0 – 1%

Б. 1 – 5%

В. 2 – 10%

Г. 20 - 40%

Д. 47 – 70%

2. Лейкоциты, продуцирующие гепарин и гистамин.

А. Базофилы

Б. Метамиелоциты

В. Сегментоядерные нейтрофилы

Г. Моноциты

Д. Лимфоциты

3. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ ПРОИСХОДИТ

А. При снижении барометрического давления при подъеме в горы

Б. Во время сна

В. При снижении рН

Г. При тяжелой мышечной работе

Д. Через 12-14 часов после приема пищи

4. ПЛАЗМЕННЫЙ ФАКТОР, УЧАСТВУЮЩИЙ ВО ВСЕХ ТРЕХ ФАЗАХ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА.

А. Фибриноген (I)

Б. Протромбин (II)

В. Ионы кальция (IV)

Г. Стюарт-Проувер фактор (X)

Д. Хагеман-фактор (XII)

5. АНТИКОАГУЛЯНТ

А. Гемостатическая губка

Б. Витамин «К»

В. Введение адреналина

Г. Ионы кальция

Д. Гепарин

6. ВОЗНИКНОВЕНИЕ РЕЗУС-КОНФЛИКТА ВОЗМОЖНО, ЕСЛИ КРОВЬ

А. матери Rh⁺, плода Rh^-

Б. матери Rh⁺, плода Rh⁺

В. матери Rh^-, плода Rh⁺

Г. матери Rh^-, плода Rh^-

Д. матери Rh⁺, отца Rh⁺

Тестовые задания на установление соответствия:

7. УСТАНОВИТЕ СООТВЕТСТВИЕ МЕЖДУ ЛЕЙКОЦИТАМИ И ИХ ФУНКЦИЯМИ

А. Нейтрофилы

Б. Лимфоциты

1. Участие в иммунных реакциях

2. 2. Выработка гепарина и гистамина

3. 3. Участие в аллергических реакциях, захват и разрушение гистамина

4. Выработка фермента урокиназы

5. Участие в фагоцитозе, бактерицидное действие

1. А – 2 4. Б – 1

2. А - 4 5. Б - 3

3. А - 5

8. Установите соответствие между фазами коагуляционного гемостаза и их характеристиками

А. I – первая 1. Переход протромбина в тромбин

Б. II - вторая 2. Образование протромбиназы

В. III - третья 3. Обратимая агрегация тромбоцитов

4. Расщепление фибрина до пептидов и аминокислот

5. Образование фибрина

1. А – 1, Б – 2, В – 3

2. А - 2, Б - 1, В - 5

3. А - 2, Б - 4, В - 1

4. А - 3, Б - 5, В - 2

5. А - 5, Б - 1, В - 4

9. Установите соответствие между плазменными факторами и их цифровыми обозначениями

А. фактор Хагемана 1. I

Б. проконвертин 2. IV

3. VII

4. IX

5. XII

1. А – 1 3. А - 5 5. Б - 3

2. А - 4 4. Б – 2

10. Установите сответствие между ферментом и его местом в системе гемокоагуляции

А. Урокиназа 1. Коагуляционный гемостаз

Б. Протромбиназа 2. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

3. Ретракция

4. Агрегация тромбоцитов

5. Фибринолиз

1. А – 3, 4. Б - 2,

2. А - 5, 5. Б - 4.

3. Б – 1,