5.Принципы терапии сердечной недостаточности. Показания к назначению сердечных гликозидов.

— устранение причины сердечной недостаточности (хирурги ческое лечение клапанного порока, аневризмы сердца, восстановление коронарного кровотока и пр.);

— адекватное лечение заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертензия и т. п.);

— устранение (уменьшение) клинических проявлений сердеч ной недостаточности и повышение толерантности к физической нагрузке;

— предотвращение прогрессирования сердечной недостаточности;

— устранение (уменьшение) и предупреждение осложнений сердечной недостаточности, в первую очередь желудочковых аритмий и тромбоэмболии;

— устранение последствий кардиоваскулярного ремоделирова-ния, обусловленного сердечной недостаточностью.

Прежде всего показано ограничение потребления поваренной соли (до 2 г в сутки), жидкости (до 1,5 л в сутки) и алкоголя.

При компенсированной сердечной недостаточности большое значение имеют регулярные физические упражнения продолжительностью 30-40 мин. Если больной не в состоянии переносить нагрузку более 15 мин, то занятия следует проводить 2 раза вдень. Интенсивность и продолжительность нагрузки контролируют по самочувствию.

Ограничение физических нагрузок необходимо только при обострении течения сердечной недостаточности

Следует уделять внимание лечению заболевания или состояния, вызвавшего или поддерживающего сердечную недостаточность (ИБС, артериальная гипертеизия, анемия, нарушение функции щитовидной железы, избыточная масса тела и пр.), исключить прием лекарственных средств с отрицательным ипо-тропным действием (аптиаритмические препараты I и IV классов, нестероидные противовоспалительные средства и др.).

Показания к назначению сердечных гликозидов Сердечные гликозиды являются основными препаратами с положительным инотропным действием, использующимися для усиления сократительной способности миокарда. Это действие наиболее выражено у больных с мерцательной аритмией, синусовой тахикардией и проявляется даже при нормальном в покое синусовом ритме. Эти данные подтверждены в плацебо-контролируемых исследованиях, выполненных за рубежом в последние годы (цит.: Н. А. Мазур, 1996). Не отмечается отчетливого положительного влияния сердечных гликозидов на сократимость лишь у больных с выраженной брадикардией. Б. А. Сидоренко, Д. В. Преображенский (1994) называют следующие показания для назначения сердечных гликозидов при хронической сердечной недостаточности: хроническая сердечная недостаточность II-IV функциональных классов (по Ньюйоркской классификации) с малым выбросом в результате снижения систолической функции миокарда в сочетании с мерцательной тахиаритмией - лечение проводится пероральным приемом сердечных гликозидов; хроническая сердечная недостаточность II-IV функциональных классов с синусовым ритмом и фракцией выброса левого желудочка менее 30-35%, если не удается добиться компенсации при помощи диуретиков и ингибиторов АПФ — лечение проводится пероральным приемом сердечных гликозидов. Если нет возможности измерить фракцию выброса левого желудочка, можно ориентироваться на данные аускультации сердца и рентгенографии органов грудной клетки. Сердечные ГЛИКОЗИДЫ показаны, если выслушивается III тон сердца и кардиоторакальный индекс превышает 0.55; наджелудочковые тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) независимо от наличия или отсутствия недостаточности кровообращения — обычно в этом случае проводится лечение внутривенными инъекциями сердечных гликозидов, причем препаратами выбора являются относительно полярные гликозиды, оказывающие более выраженное брадикардическое действие (дигоксин и в меньшей степени изоланид). 4.1.3. Противопоказания к назначению сердечных гликозидов Абсолютные противопоказания: интоксикация сердечными гликозидами или подозрение на нее; атриовентрикулярная блокада II ст.; аллергические реакции на сердечные гликозиды; синусовая брадикардия менее 50 мин-1. Относительные противопоказания: синдром слабости синусового узла; синусовая брадикардия менее 55МИН"1; мерцание предсердий с редким ритмом желудочков (мерцательная брадиаритмия), атриовентрикулярная блокада I ст. (особенно при интервале P-Q более 0 26 с); синдром Вольф-Паркинсона-Уайта; ИБС (особенно после трансмурального инфаркта миокарда) за исключением атеросклеротического и постинфарктного кардиосклероза с недостаточностью кровообращения; гипокалиемия; гиперкальциемия; почечная недостаточность в анамнезе, гипертоническое сердце (особенно при фракции выброса левого желудочка более 40%); легочная недостаточность II-III ст Состояния, при которых нецелесообразно применять сердечные гликозиды нарушения диастолического наполнения левого желудочка-митральный стеноз (без мерцательной аритмии), амилоидоз сердца, рестриктивная и гипертрофическая кардиомиопатия, хронический констриктивный перикардит, перегрузка сердечной мышцы объемом (диастолическая перегрузка) при аортальной недостаточности; сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом (если только при этом нет мерцательной аритмии) тиреотоксикоз, анемия, болезнь бери-бери; острый период инфаркта миокарда

БЛОК №6