3.11. Диспансеризация больных с сосудистыми заболеваниями в условиях поликлиники

Хронические облитерирующие за­болевания артерий нижних конеч­ностей распространены достаточно широко, составляя приблизительно 2—3 % общей численности населе­ния. Социальная значимость проб­лемы лечения этих больных опреде­ляется не только распространенно­стью данной патологии, но и зна­чительным числом пациентов тру­доспособного возраста. Поэтому проблема раннего выявления и адекватного лечения больных обли-терирующими заболеваниями в на­стоящее время становится особенно актуальной.

Наиболее результативным мето­дом раннего выявления заболева­ния остается диспансеризация на­селения. Диспансерное обследова­ние проводят по двум группам кон-

тингента: первичное диспансерное обследование лиц, впервые при­крепленных к поликлинике, и по­вторное обследование лиц, уже со­стоящих на медицинском обслужи­вании.

Состояние здоровья пациента оценивают с использованием со­временных и наиболее эффектив­ных методов клинической инстру­ментальной и лабораторной диа­гностики.

Диспансерный метод включает:

• активное выявление заболева­ний, а также факторов повышенно­го риска их развития при ежегод­ном обследовании;

• активное наблюдение за боль­ными и лицами с факторами риска, подлежащими врачебному контро­лю;

462

• лечебные и профилактические рекомендации.

Диспансерное обследование на­чинают с первого визита пациента к участковому терапевту, который после беседы с пациентом, осмотра и аускультации сосудов определяет программу обследования. Для лиц, не имеющих симптомов каких-либо заболеваний, назначают скринин-говую программу первичного дис­пансерного обследования. При на­личии у пациента симптомов ка­ких-либо заболеваний терапевт ре­комендует индивидуальную про­грамму обследований.

При диагностике облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей ведущими симптома­ми являются зябкость ног, переме­жающаяся хромота, парестезии, от­сутствие или ослабление пульсации магистральных артерий, бледность кожных покровов, атрофия мышц голени, скудность волосяного по­крова.

При аускультации сосудов ниж­них конечностей, аорты и брахио-цефальных стволов определяется систолический шум. Измерение ар­териального давления на всех уров­нях конечностей является также до­стоверным диагностическим мето­дом. Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить факторы риска хронической артериальной недоста­точности, основными из которых являются курение, производствен­ные вредности, гиперлипидемия, сахарный диабет, гиподинамия.

Первичное обследование больно­го предусматривает:

• обязательное исследование ли-пидного обмена — определение уровня липопротеидов низкой и вы­сокой плотности, триглицеридов, а не только общего холестерина;

• исследование свертываемости и реологических свойств крови;

• ультразвуковую допплерогра-фию, необходимую как для уточне­ния диагноза заболевания и лока­лизации поражения, так и для свое-

временного решения вопроса о не­обходимости и возможности хирур­гического лечения.

Дифференциальную диагностику заболеваний сосудов следует прово­дить с заболеваниями позвоночни­ка, деформирующим артрозом крупных суставов и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

При поясничном остеохондрозе боль локализуется в пояснич-но-крестцовой области, только в нижних конечностях или в пояс­ничной области с иррадиацией в ногу. Боль усиливается при разги­баниях и ротационных движениях. В постели больной принимает вы­нужденное положение. При пальпа­ции выявляется болезненность в области остистых отростков и пара-вертебральных отделах больше с од­ной стороны. Обращают на себя внимание атрофия мышц ягодиц, бедер, голеней, ослабление всего связочного аппарата позвоночника, нестабильность его поясничного отдела. У большинства пациентов появляются симптомы натяжения (Ласега, Кернига, Вассермана и др.), различные нарушения рефлек­сов и чувствительности.

Деформирующий спондилез по­ясничного отдела позвоночника, как правило, выявляется при рент­генологическом исследовании. Со­четание остеохондроза с деформи­рующим спондилезом наблюдается довольно часто.

Многообразие клинических про­явлений, сосудистых поражений, сочетание с тяжелыми сопутствую­щими заболеваниями создают дово­льно серьезные трудности в выборе того или иного метода лечения и требуют на различных этапах разви­тия патологического процесса стро­го дифференцированного подхода. При этом ведущую роль играет чет­кая организация диспансерного об­следования, активного динамиче­ского наблюдения за пациентами с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

463

Основное внимание должно быть уделено мерам профилактики, ран­ней диагностики и реабилитации таких больных. Во время ежегодной диспансеризации многотысячного коллектива мы только в группе па­циентов старше 45 лет у 76,3 % вы­явили остеохондроз позвоночника различных форм, стадий и локали­заций.

Другую группу больных пожилого возраста составляют пациенты с жа­лобами на боль при ходьбе, с дефор­мирующими артрозами суставов нижних конечностей. Причины арт­розов многообразны: врожденные дисплазии, посттравматические из­менения, перенесенные артриты различной этиологии. Наиболее ча­сто деформирующий артроз поража­ет тазобедренные и коленные суста­вы, что подтверждается рентгеноло­гическим исследованием.

Ежегодная диспансеризация по­зволяет выявить эти заболевания на ранних стадиях. Пациентов осмат­ривает ортопед-травматолог 2 раза в год. Им проводят профилактиче­ские курсы лечения амбулаторно, в стационаре и в специализирован­ных санаторно-курортных учрежде­ниях.

При выявлении сосудистых жа­лоб больного направляют к ангио-логу. Врач тщательно собирает ана­мнез, производит осмотр, измере­ния, пальпацию и аускультацию магистральных сосудов, назначает дополнительные функциональные и лабораторные методы обследова­ния. При повторном посещении он уточняет диагноз заболевания, определяет степень артериальной, венозной или лимфатической недо­статочности и дальнейшую лечеб­ную тактику.

Активному наблюдению ангиоло-га подлежат больные с артериаль­ной патологией:

• артериальной недостаточностью II степени ишемии (классификация А. В. Покровского);

• после сосудистых операций;

• с аневризмой брюшного отдела аорты.

И больные с венозной патологией:

• варикозная болезнь нижних ко­нечностей в стадии декомпенсации;

• варикозная болезнь нижних ко­нечностей с трофическими язвами;

• посттромбофлебитическая бо­лезнь;

• пациенты с имплантированны­ми кава-фильтрами.

Больные других групп посещают ангиолога по мере необходимости и получают соответствующее лечение.

При артериальной патологии ле­чение должно быть пожизненным, непрерывным и дифференцирован­ным, включающим фармако- и фи­зиотерапию, соблюдение диеты, ле­чебную физкультуру, двигательную активность и санаторно-курортное лечение.

Основные направления фармако­терапии:

• нормализация микроциркуля­ции (снижение агрегации эритроци­тов и тромбоцитов, снижение адге­зии тромбоцитов и лейкоцитов к со­судистой стенке, снижение ригид­ности эритроцитов и лейкоцитов);

• повышение антиоксидантной активности крови;

• нормализация липидного обме­на;

• улучшение метаболических процессов.

Для стимуляции развития колла-тералей основное внимание отводят тренировочной ходьбе. В случае не­обходимости интенсивной терапии в поликлинике используют стацио­нар одного дня, где в сочетании с пероральным приемом спазмолити­ков, дезагрегантов, ангиопротекто-ров проводят внутривенное влива­ние реополиглюкина с тренталом и солкосерилом, перфторана, ультра­фиолетовое или лазерное облучение крови, гипербарическую оксигена-цию, физиотерапевтическое лече­ние.

Профилактические курсы лече­ния проводят 2 раза в год. Осталь-

464

ное время больные получают под­держивающую терапию. Контроль­ную допплерографию выполняют ежегодно.

При отсутствии положительного эффекта от амбулаторного лечения больных направляют в стационар или реабилитационный загородный центр.