3.10.3.8. Острая почечная недостаточность

В зависимости от механизма нару­шения образования и экскреции мочи выделяют три основные фор­мы острой почечной недостаточно­сти (ОПН); преренальную (функ­циональную), ренальную (связан­ную с поражением паренхимы по­чек) и постренальную (обструктив-ную).

Преренальная ОПН. Среди всех форм ОПН наиболее актуальна у пациентов отделений послеопера­ционной интенсивной терапии. Причинами преренальной ОПН могут быть:

• артериальная гипотензия (абсо­лютная или относительная гипово-лемия);

• внепочечные потери натрия:

— через желудочно-кишечный тракт при рвоте, диарее, кровотече­ нии, установке назогастрального зонда;

— через кожу (избыточная перс­ пирация);

• потери натрия в почках:

• осмотический диурез;

• использование диуретиков;

• дефицит минералокортикоид-ных гормонов;

• отечный синдром:

• застойная сердечная недоста­точность;

• цирроз печени;

• нефротический синдром;

• скопление жидкости в кишеч­нике (кишечная непроходимость), брюшной полости (острый панкре­атит);

• билатеральный стеноз почеч­ных артерий;

• использование препаратов, ока­зывающих ингибирующее влияние на простагландин Е2 (ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспа­лительные средства), лечение цик­лоспорином.

Клиническими признаками пре­ренальной ОПН являются олиго-или анурия, повышение концентра-

ции креатинина (более 1 мг%) и мочевины (более 10 мг%) крови, снижение клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину (менее 80 мл/мин).

Преренальная ОПН является следствием нарушения перфузии почек, в связи с чем терапевтиче­ские мероприятия должны быть на­правлены на устранение причины снижения кровотока в почках, т.е. устранение перечисленных выше факторов. Следствием некорриги-рованной преренальной ОПН явля­ются паренхиматозные поражения почек.

Ренальная ОПН. Острый некроз канальцев представляет собой наи­более частую форму паренхиматоз­ного повреждения почек у опериро­ванных больных. Причинами дан­ного заболевания могут быть:

• длительно некорригируемая ар­териальная гипотензия;

• нарушения водно-электролит­ного баланса;

• длительное искусственное кро­вообращение;

• длительное пережатие аорты при операциях на супраренальных ее отделах;

• операции по поводу аневризм аорты.

Острый некроз канальцев может быть следствием применения неф-ротоксичных препаратов, прежде всего антибиотиков из группы ами-ногликозидов, амфотерицина В и рентгеноконтрастых средств.

Массивное поступление в крово­ток эндогенных протеинов —гемо­глобина и миоглобина — также мо­жет приводить к острому некрозу канальцев. Эти осложнения встре­чаются при массивном внутрисосу-дистом гемолизе или после включе­ния в кровоток длительно ишеми-зированной конечности.

На ранних стадиях острый не­кроз канальцев может проявляться полиурией, однако чаще наблюда­ется олигурия или анурия. Наряду с повышением сывороточной кон-

454

центрации мочевины и креатинина крови лабораторными признаками данного синдрома являются сниже­ние осмолярности мочи менее 350 мосм/кг, концентрация натрия в моче, превышающая 40 мэкв/л, со­отношение креатинина мочи и плазмы ниже 20.

При установке диагноза острого некроза канальцев прежде всего от­меняют нефротоксичные препара­ты. При появлении олигурии назна­чают лазикс в дозе до 1 г/сут. К при­менению маннитола в дозе 12,5— 25 г, что рекомендуют некоторые авторы, следует относиться с осто­рожностью, так как данный препа­рат может вызвать выраженную ги-перволемию, что особенно опасно у пациентов с низкими функциональ­ными резервами миокарда.

Улучшению результатов лечения острого некроза канальцев может способствовать раннее начало гемо-ультрафильтрации, которая позво­ляет регулировать водно-электро­литный баланс и КОС пациентов и вывести экзо- и эндотоксины. Мас­сивный внутрисосудистый гемолиз и миоглобинемия являются показа­нием к проведению плазмафереза, который может сочетаться с прове­дением УГДФ.

Показаниями к проведению ге­модиализа являются выраженная азотемия (концентрация креатини­на крови свыше 8—10 мг%) и ги-перкалиемия свыше 6 мэкв/л.

Причинами ОПН, связанными с поражением почек, могут быть ин­фаркт почки вследствие тромбоэм­болии и эмболия атероматозными массами при реконструктивных операциях на аорте и ангиографи-ческих процедурах. При возникно­вении этих осложнений назначают антикоагулянты. Назначение тром-болитической терапии в случае массивной тромбоэмболии может рассматриваться при ее возникно­вении в отсроченном послеопера­ционном периоде (не менее 7 сут после операции).

Острый интерстициальный неф­рит обычно ассоциируется с ана-филактоидными реакциями на раз­личные препараты. К их числу от­носят прежде всего метициллин, пенициллин G, ампициллин, ри-фампицин, сульфаниламиды, фуро-семид, диуретики тиазидового ряда, циметидин, цефалоспорины, дик-лофенак, азатиоприн и др. Клини­ческими признаками острого ин-терстициального нефрита являются нарушения функции почек, не свя­занные с существенными гемодина-мическими нарушениями при на­личии проявлений анафилаксии; кожные высыпания, эозинофилия и появление эозинофилов в моче. При атипичном течении для диф­ференциальной диагностики между острым некрозом канальцев и острым интерстициальным нефри­том выполняют биопсию почек.

Лечение острого интерстициаль-ного нефрита заключается в отмене препаратов, способных вызвать данный синдром, а также назначе­нии кортикостероидных гормонов.

Обструкционная (постренальная) ОПН. Выделяют внутрипочечную обструкцию (острая мочекислая нефропатия, осложнения при лече­нии метотрексатом и сульфанил­амидами) и внепочечную обструк­цию. Последняя чаще всего обу­словлена закупоркой мочевыводя-щих путей камнем при мочекамен­ной болезни, а у пожилых пациен­тов — гипертрофией и отеком пред­стательной железы. При плановых хирургических процедурах большое значение имеет дооперационное обследование пациентов с выпол­нением ультразвукового исследова­ния почек, а у пожилых больных — предстательной железы с измерени­ем остаточного объема мочи. Паци­енты высокого риска или больные, у которых признаки обструктивной ОПН появились после операции, должны быть консультированы уро­логом. При низкой обструкции (за­купорка камнем шейки мочевого

455

пузыря, аденома предстательной железы) в случаях, когда при на­полненном мочевом пузыре не уда­ется установить уретральный кате­тер, выполняют эпицистостому. Попытки форсированного введения катетера в этих случаях могут при­вести к разрыву уретры.