4.2.1. Имплантация кава-фильтров

Внутрипросветная установка кава-фильтра в нижней полой вене была разработана Mobin-Uddin и соавт. в 1967 г. и применяется чтобы защи­тить легочно-сосудистое русло от эмболии из полых вен и их прито­ков. Продолжаются дискуссии от­носительно показаний для этого

вмешательства. Имплантация пока­зана, если:

▲ при илиокавографии или при дуплексном сканировании в про­свете нижней полой вены или в подвздошных венах обнаружены флотирующие тромбы;

▲ у больного с тромбозом нижней полой вены начало или продолже-

496

ние антикоагулянтнои терапии противопоказано;

• антикоагулянтная терапия не предупредила повторную эмболию;

• в случае венозного тромболизи-са, так как у 20 % больных имеется опасность эмболии в течение пер­вых трех суток лечения.

В настоящее время применяют 2 типа кава-фильтров — постоянные и временные. Постоянные фильтры имеют конструкцию, которая не позволяет удалить их из сосудисто­го русла. Эти конструкции выпус­каются фирмами COOK, Cordis, Mansfild, КОМЕД. Постоянные ка-ва-фильтры просты в применении, надежно фиксируются к стенкам нижней полой вены, хорошо улав­ливают тромбоэмболы. Повторные эмболии при правильно установ­ленных кава-фильтрах не описаны. Однако известно определенное ко­личество осложнений, связанных с постояными кава-фильтрами. Наи­более тяжелым из них является поздний первичный тромбоз филь­тра (не эмболия!), встречающийся в 15—50 % наблюдений (по данным разных авторов). К сожалению, это осложнение запрограммировано са­мой конструкцией фильтра. Длина любого постоянного фильтра 40—55 мм. Металлические лучи, или проволочное сплетение, вы­полняющие роль ловушки, значите­льно нарушают ламинарность кро­вотока в данном сегменте нижней полой вены. Это неминуемо приво­дит со временем к нарастанию тромботических масс на конструк­ции фильтра и окончательному тромбозу последнего (рис. 4.14).

Логичным решением этой проб­лемы явилась разработка времен­ных кава-фильтров, которые могут быть удалены из сосудистого русла через 7—15 сут после завершения тромболизиса, удаления тромба из просвета нижней полой вены. Су­ществует несколько конструкций временных кава-фильтров — фильтр-катетер — устройство, имп-

Рис. 4.14. Кава-фильтры.

а — постоянный; б — временный.

497

Рис. 4.15. Кавография. Флотирующий тромб в нижней полой вене.

лантируемое в просвет нижней по­лой вены через яремную или под­ключичную вену, и удерживаемое на катетере в течение всего срока терапии. Эти конструкции не на­шли широкого применения из-за риска смещения фильтра-катетера, опасности инфицирования катетера и места пункции вены. Все большее распространение получают конст­рукции зонтичных временных ка-ва-фильтров, оснащенных на вер­шине устройствами для надежного удержания в момент имплантации и удобного захвата при удалении. Все манипуляции также проводятся эндоваскулярно, под флюороскопи-ческим контролем.

Методика имплантации кава-фи-льтра. Доступ в венозное русло осу­ществляется, как правило, через внутреннюю яремную или подклю­чичную вену справа. После измере­ния давления в легочной артерии, ангиопульмонографии и илиокаво-графии (см. выше) диагностиче­ский катетер устанавливают в про-

498

екции устьев почечных вен и вы­полняют илиокавографию (рис. 4.15). Все манипуляции производят под флюороскопическим контро­лем. Катетеризируя и контрастируя поочередно каждую вену, уточняют их количество, уровень впадения в нижнюю полую вену, скелетото-пию. Это необходимо для правиль­ной имплантации кава-фильтра, который должен быть распложен так, чтобы его лучи фиксировались к стенкам нижней полой вены тот­час ниже устьев почечных вен или тотчас ниже нижнего устья, а вер­шина фильтра находилась в потоке крови, оттекающей из почечных вен. Это позволяет защитить почеч­ные вены от эмболии тромбами из нижних отделов нижней полой вены и предупреждает формирова­ние тромбов на центральной части фильтра, так как эта часть постоян­но омывается кровью.

Для достижения этого проводя­щую канюлю устанавливают в ниж­ней полой вене дистальнее устьев почечных вен. Буж с проводником удаляют. В просвет открытого кра­на канюли устанавливают металли­ческую гильзу с заранее фиксиро­ванным к захвату катетера-толкате­ля кава-фильтром «Зонтик». В ги­льзу поступальным движением вво­дят катетер-толкатель, который с небольшим усилием проталкивает кава-фильтр внутрь проводящей канюли. Под рентгеновским конт­ролем с помощью катетера-толкате­ля кава-фильтр устанавливают на уровне дистального торца проводя­щей канюли. В этом положении ка­ва-фильтр удерживают катетером-толкателем неподвижно, а канюлю медленно подтягивают вверх так, чтобы контролировать первонача­льное раскрытие более длинных центрирующих, а затем более ко­ротких фиксирующих лучей. По­следние оснащены фиксаторами и обеспечивают надежное удержание фильтра в просвете нижней полой вены. На заключительном этапе

имплантации нажатием на пружин­ную ручку катетера-толкателя осво­бождают кава-фильтр. Катетер-тол­катель и доставляющую канюлю удаляют, выполняют контрольную кавографию (рис. 4.16). После имп­лантации кава-фильтра продолжа­ют антикоагулянтную и антиагре-гантную терапию в течение 3—6 мес. Состояние нижней полой вены и ее притоков, состояние кава-фи­льтра и кровотока в нем контроли­руют периодическим ультразвуко­вым дуплексным сканированием [26].

Следует указать на осложнения, общие для временных и постоян­ных кава-фильтров. Эти осложне­ния включают миграцию и эмбо­лию фильтра в легочные магистра­ли, перфорацию вены, структур­ную фрагментацию фильтра, по­вреждения мочеточников. К сча­стью, это довольно редкие ослож­нения, частота которых не превы­шает 0,5— 1 %. Более частым и также общим осложнением имп­лантации кава-фильтра является болевой корешковый синдром. Он развивается при имплантации не­верно подобранного по диаметру фильтра, когда ножки последнего, слишком глубоко внедряясь в ткань стенки нижней полой вены, вызывают реактивное воспаление Окружающих тканей и нервных окончаний [28].