Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Клиническая ангиология. В 2 томах. Покровский А.В. / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 1-451-552.doc
Скачиваний:
453
Добавлен:
14.06.2014
Размер:
2.46 Mб
Скачать

3.11.2. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей

Ежегодное проведение всеобщей диспансеризации контингента по­зволяет выявить венозную недоста­точность нижних конечностей на ранних этапах и своевременно определить соответствующее лече­ние.

Варикозная болезнь — одно из самых распространенных заболева­ний сосудистой системы, которое встречается у 20—25 % трудоспо­собного населения развитых стран. Эта патология сопровождается стойкими жалобами косметическо­го и функционального характера, в результате чего существенно сни­жается качество жизни больных.

В последние годы значительно увеличилось число больных, обра­щающихся при диспансеризации с начальными признаками варикоз­ной болезни — телеангиэктазией, ретикулярными варикозными вена­ми, которые подлежат склеротера-пии, с успехом применяемой во многих сосудистых центрах. Появи­лись многочисленные склерозиру-ющие препараты (этоксисклерол, фибро-вейн и др.), позволяющие получать хороший косметический эффект при четком определении показаний к этому методу лечения.

468

Клиническая картина венозной недостаточности очень вариабель­на, поскольку зависит от ее причи­ны, локализации венозного реф-люкса, индивидуальных особенно­стей венозной системы нижних ко­нечностей и ее компенсаторных возможностей.

При первичном расширении под­кожных вен во II стадии заболева­ния (по классификации В.С.Саве­льева) пациентам рекомендуется оперативное лечение. Для улучше­ния косметического эффекта хи­рургическое лечение иногда комби­нируют с последующей склеротера-пией в условиях поликлиники, что значительно сокращает койко-день в стационаре.

При осложненных формах вари­козной и посттромбофлебитиче-ской болезни — при воспалении в подкожной жировой клетчатке, яв­лениях дерматита и наличии тро­фических язв — в качестве пред­операционной подготовки в усло­виях поликлиники проводят кон­сервативные курсы лечения. При обострениях лечение, как правило, курсовое. Препаратами выбора яв­ляются троксевазин, троксерутин, гливенол, венорутон, анавенол, детралекс, гинкор-форт, актовегин, солкосерил и др. в сочетании с местным лечением, физиотерапией, а также лечением сопутствующих заболеваний и бинтованием пора­женной конечности.

Особенно трудно поддаются ле­чению больные с длительно не за­живающими трофическими язва­ми.

Учитывая многообразие клини­ческих форм заболевания и особен­ности течения, лечение должно быть курсовым с комбинацией раз­личных по механизму действия ле­карственных препаратов. Лечение сугубо индивидуальное с учетом данных обследования и сопутству­ющих заболеваний пациентов, про­водят его в несколько этапов. Пер­воначально применяют дезагреган-

ты, антибиотики, антиоксиданты, антигистаминные препараты, а так­же препараты, улучшающие микро­циркуляцию и стимулирующие ре­генеративные процессы в тканях.

Местное лечение трофических язв проводят в два этапа. Первона­чально определяют микрофлору язвы и ее чувствительность к анти­биотикам, а также цитологию.

На первом этапе при гнойно-не­кротическом процессе в язве испо­льзуют протеолитические ферменты животного и растительного проис­хождения (трипсин, химотрипсин и др.). Оказывая некролитическое действие, ферменты способствуют очищению язв и росту грануляций.

На втором этапе применяют раз­личные мази, стимулирующие за­живление язв. Широкое распро­странение получили такие мази, как солкосерил, актовегин, ирук-сол, левосин, диоксидиновая мазь и др. В последние годы появились коллагеновые губки с различными наполнителями в зависимости от присутствующей в язве микрофло­ры. Наибольший эффект от лече­ния получен при применении мету-ракола, сангвинола, дегистола.

Метуракол оказывает противо­воспалительное действие, стимули­рует репаративные процессы в ра­нах, ускоряет рост и созревание грануляционной ткани, стимулиру­ет эпителизацию.

Сангвикол — противогрибковый и противомикробный препарат, действующий на грамположитель-ные и грамотрицательные микроор­ганизмы, дрожжеподобные и мице-льные грибы.

Хорошими репаративными свой­ствами обладает коллагеновая губка дигиатол. Если микрофлора язвы обильная, лизис губки наступает на 2—3-и сутки, что является показа­нием к перевязке. Со временем экссудативные процессы значи­тельно уменьшаются и перевязки производят через 6—7 дней до пол­ной эпителизации язв.

469

Непременным условием улучше­ния гемодинамики и трофики по­раженной конечности является правильное эластическое бинтова­ние.

Осложнений и побочных дейст­вий в применении губок не наблю­далось. Амбулаторное комплексное лечение трофических язв дает боль­шой экономический эффект, так как лечение больных этой группы в стационаре занимает не один ме­сяц.

В комплекс консервативных ме­тодов лечения трофических язв входят различные методы физиоте­рапии (УВЧ, индуктотермия, элект­рофорез с гепарином, лидазой, трипсином, химотрипсином, ново­каином, а также антибиотики соот­ветственно характеру микрофлоры), магнитотерапия.

В последние годы при лечении трофических язв в условиях поли­клиники широко применяют лазер­ное лечение аппаратами «АФДЛ» и «Узар» с магнитными насадками. Лазерное излучение обладает про­тивовоспалительным, противоотеч-ным, обезболивающим действием, а также улучшает кровоснабжение, микроциркуляцию и репаративные процессы в тканях. Налажен серий­ный выпуск прибора для одновре­менного воздействия постоянного магнитного поля и лазерного излу­чения. При необходимости лазер­ную терапию сочетают с СВЧ и ультразвуком или фонофорезом с лекарственными препаратами, при лечении вяло гранулирующих ран, трофических язв и других заболева­ний, требующих активации репара-тивных функций тканей. Продол­жительность процедуры составляет от 2 до 5 мин, курс лечения — 15— 20 процедур.

После заживления трофических язв выполняют хирургическое лече­ние.

Другим грозным осложнением хронической венозной недостаточ­ности является флеботромбоз,

который в 70 % случаев протекает латентно и нередко осложняет­ся тромбоэмболией легочной арте­рии.

Чаще всего первичный очаг тромба локализуется в глубоких ве­нах голени и бедра, реже в под­вздошных венах. Острый период, по данным различных авторов, со­ставляет от 7 до 14 дней. В поли­клинике диагноз устанавливают на основании клинических данных.

Особую ценность представляет дуплексное сканирование, позволя­ющее определить уровень тромбоза и наличие флотирующего тромба. При установлении диагноза тром­боза больной подлежит срочной госпитализации.

Из стационара пациентов выпи­сывают с разной степенью веноз­ной недостаточности. Программа реабилитации рассчитана на 3 года под наблюдением ангиолога поли­клиники.

Клинически у больных отмечают цианоз кожных покровов на одной или обеих ногах, отеки разной ве­личины, иногда болевой синдром. В течение первых 3 мес больным подбирают индивидуальную дозу непрямых антикоагулянтов с посто­янным контролем состава крови

2 раза в месяц.

Учитывая склонность этих боль­ных к гиперкоагуляции, мы прово­дили внутривенные исследования лишь при крайней необходимости. Уровень протромбина старались удерживать в пределах 50—60 %. Кроме того, пациентам рекомендо­вали индивидуальный активный режим, лечебную гимнастику, по­стоянную компрессию эластиче­скими бинтами. В зависимости от клинического течения заболевания и при нарастании признаков ве­нозной недостаточности проводили курсы медикаментозного и физио­терапевтического лечения. Через

3 мес выполняли УЗГД и дуплекс­ ное сканирование сосудов нижних конечностей для определения сте-

470

пени реканализации вен и клапан­ной недостаточности. Как правило, к этому сроку цианоз проходит, отеки уменьшаются и в состоянии больного наступает некоторая ста­билизация.

Однако отмечено, что постепен­но, без особых обострений у боль­ных нарастают признаки хрониче­ской венозной недостаточности, и через несколько лет клинически их можно разделить на две формы те­чения заболевания — отечную и ве­нозную. При отечной форме паци­енты жалуются на чувство тяжести в ногах, распирание, отеки, увели­чивающиеся к вечеру. Постепенно, учитывая длительную гипертензию, появляются признаки дерматита и трофические нарушения в типич­ном месте на пораженной конечно­сти. Особенно быстро это развива­ется у больных с длительным ана­мнезом заболевания.

Систематически проводимые

профилактические курсы лечения, включая медикаментозную тера­пию, физио- и санаторно-курорт­ное лечение, позволяют избежать ретромбоза и повторных тромбоф­лебитов подкожных вен. Следует отметить группу больных (30 %), которым в течение 3 лет проводили реабилитационные мероприятия по рекомендованной методике. В на­стоящее время они не предъявляют жалоб, работают с полной нагруз­кой, и клинические проявления ве­нозной недостаточности у них ми­нимальные.

По окончании реабилитацион­ного периода больные находятся на активном наблюдении ангиоло-га. Их осматривают 2 раза в год, проводят контроль состава крови, УЗДГ и дуплексное сканирова­ние, при необходимости назначают профилактические курсы лече­ния, включая антикоагулянты не­прямого действия, антиагреганты, ангиопротекторы, физиотерапевти­ческое и санаторно-курортное ле­чение.