Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Клиническая ангиология. В 2 томах. Покровский А.В. / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 1-553-652.doc
Скачиваний:
403
Добавлен:
14.06.2014
Размер:
1.7 Mб
Скачать

Новая диагностическая схема ба­зируется на больших и малых кли­нических критериях синдрома, от­носящихся к различным органам и системам и их комбинациям. Боль­шие критерии состоят из симпто­мов со стороны опорно-двигатель­ной, сердечно-сосудистой систем и органа зрения. Например, диагнос­тической значимостью относитель­но опорно-двигательного аппарата обладает обнаружение по крайней мере 4 из 8 типичных симптомов: pectus carinatum («куриная» грудь), pectus excavatum (грудь сапожни­ка), симптомы большого пальца и запястья, уменьшение соотноше­ния между верхним и нижним сег­ментами тела (индекс Аполлона) и сколиоз (>20°). Основным крите­рием, характеризующим сердеч­но-сосудистую систему, считаются дилатация или расслоение восходя­щей аорты, а при исследовании ор­гана зрения — дислокация хруста­лика.

Среди больших признаков следу­ет особо выделить растяжение твер­дой мозговой оболочки спинного мозга (dural ectasia), которая вызы­вает узурацию пояснично-крестцо-вого отдела позвоночного столба (менингоцеле) и может быть обна­ружена рентгенологически у 50— 60 % пациентов с СМ. Дуральная эктазия может быть ценным симп­томом, поскольку с высокой специ­фичностью встречается лишь у па­циентов с СМ, синдромом Элерса— Данло и нейрофиброматозом. Диа­гностическая значимость этого симптома повышается при исполь­зовании магнитно-резонансной то­мографии. По данным R.Fattori и соавт., эктазия твердой мозговой оболочки наблюдается у 90—92 % пациентов с СМ.

Малые критерии включают до­полнительные патологические при­знаки, характерные для вышеупо­мянутых органов и систем, а также специфические проявления, касаю­щиеся дыхательной системы, кожи

и наружных покровов. В случае от­сутствия семейного анамнеза СМ диагноз основывается на обнаруже­нии больших критериев, касающих­ся по крайней мере двух основных систем и тех или иных малых при­знаков — третьей системы. Если же в семье ранее была обнаружена му­тация соответствующего гена, для постановки диагноза достаточно только одного большого признака и какого-либо признака поражения другой системы. Если мутация не определяется, для диагностики СМ необходимо наличие одного боль­шого критерия в семейном анамне­зе, одного большого критерия со стороны какого-либо органа или системы и малых признаков пора­жения другой системы.

Пациентов с СМ следует отли­чать от больных с так называемой неонатальной (инфантильной, или врожденной) формой СМ (н-СМ). У пациентов с н-СМ «марфаноид-ные» черты присутствуют уже при рождении. В то же время для этих больных характерны некоторые проявления, отсутствующие при СМ. Доминирующие черты пораже­ния сердечно-сосудистой системы при н-СМ включают пролапс мит­рального и трикуспидального кла­панов, нередко сочетающийся с вы­раженной регургитацией, и дилата-цию корня аорты, напротив, с ред­ко возникающей регургитацией (выраженная регургитация на аор­тальном клапане — типичный при­знак классического СМ). Кроме того, для н-СМ характерна дилата­ция легочной артерии, что редко встречается при СМ. Скелетные проявления, такие как арахнодак-тилия, долихоцефалия, деформация грудной клетки и плоскостопие, яв­ляются часто встречающимися при­знаками н-СМ. У этих больных также наблюдаются сгибательные контрактуры, гипермобильные сус­тавы, а отличительной чертой синд­рома считается старческий внеш­ний вид больного. Основной при-

553

чиной смерти при этом становится прогрессирующая сердечная недо­статочность, развивающаяся, как правило, на первом году жизни.

Проявления СМ могут выступать в виде изолированных независимых доминирующих признаков, не удовлетворяющих принятым диаг­ностическим критериям СМ. В 1994 г. была описана доминирую­щая дислокация хрусталика с неко­торыми скелетными (но не сердеч­но-сосудистыми) проявлениями, связанная с первой мутацией FBN1. Интересно и то, что относи­тельно недавно мутации в гене FBN1 были обнаружены в семьях, имеющих только скелетные прояв­ления СМ.

В настоящее время хорошо изве­стно, что фенотипические проявле­ния синдрома могут варьировать от едва заметных скелетных аномалий или изолированной эктопии хрус­талика до тяжелых патологических проявлений болезни, порой несо­вместимых с жизнью и наблюдаю­щихся у новорожденных. Несмотря на наличие генетических и биохи­мических маркеров заболевания, диагноз СМ с классическим фено­типом по ряду причин остается чисто клиническим.

Диагностические признаки осно­вываются на манифестации прояв­лений патологии основных органов и систем: глаз, костной системы, сердца и аорты и др., а также на се­мейном анамнезе.

Патология глаз. Глазные симпто­мы выявляют у 80 % мужчин и 60 % женщин с СМ. Наиболее характер­ные из них — двусторонний подвы­вих и вывих хрусталика, направлен­ный почти всегда кверху и кнару­жи. С возрастом почти у всех боль­ных образуется катаракта. Вывих хрусталика в переднюю камеру мо­жет привести к вторичной глауко­ме. Из-за недостаточной поддержки радужка может описывать волнооб­разные движения при быстром пе­реводе взора из стороны в сторону.

Возможна спонтанная отслойка сетчатки.

Патология костной системы.

В своей типичной форме болезнь проявляется худобой, высоким рос­том, исключительно длинными ко­нечностями, особенно удлинением предплечий и бедер. Размах рук больше, чем рост. Пальцы рук и ног длинные, паукообразные. У ча­сти пациентов отмечается выражен­ная в той или иной степени ворон­кообразная деформация грудной клетки (рис. 5.16). Голова обычно долихоцефалической формы с раз­витыми надглазничными гребнями и выступающим лбом, глаза глубо­ко запавшие. На коже груди, живо­та, ягодиц могут наблюдаться стрии, гипертрихоз. Подкожный жировой слой и мышцы развиты плохо. Важным признаком может быть расслабленность связок с чрезмерной подвижностью суставов кистей и стоп.

Патология сердечно-сосудистой системы. Примерно у 1/3 больных имеется какой-либо врожденный порок сердца. Наиболее частыми осложнениями со стороны сердеч­но-сосудистой системы являются пролапс митрального клапана и ди-латация синусов Вальсальвы. Дети с СМ имеют большую склонность к тяжелому поражению митрального клапана, в то время как недостаточ­ность аортального клапана чаще встречается в юношеские годы и у взрослых людей.

Среди перечисленных признаков наиболее ранние и специфичные для СМ следующие:

  • дилатация и расслоение аорты у молодых пациентов без предшест­вующей артериальной гипертензии;

  • подвывих и дислокация хруста­лика;

  • дуральная эктазия.

В то же время сколиоз, гипермо­бильность суставов, миопия и про­лапс митрального клапана харак­терны и для других наследственных аномалий соединительной ткани.

554

Рис. 5.16. Больной с синдромом Марфана.

5.3.4. Естественное течение

Средняя продолжительность жизни при СМ составляет от 30 до 50 лет. Основные причины летальности — осложнения сердечно-сосудистой системы, причем дилатация аорты при этом наблюдается в 60—80 % случаев. Разрыв и расслоение аор­ты наряду с сердечной недоста­точностью клапанного генеза — наиболее частые причины гибе­ли больных. Наличие диастоличе-ского шума и кардиомегалии ассо­циируется с низкой выживаемо­стью.

Митральная недостаточность яв­ляется основной причиной гибели детей с СМ.

Среди пациентов, получающих

b-блокаторы, средняя скорость ди-латации корня аорты составляет 1,9 мм/год, однако индивидуальная частота расширения аорты варьиру­ет в широком диапазоне и порой непредсказуема. В течение 4 лет 25 % пациентов нуждаются в опера­тивном лечении вследствие про­грессивного расширения диаметра аорты.

Острое расслоение восходящей аорты может произойти даже при сравнительно небольшой ее дилата-ции. У 7 из 26 пациентов, у кото­рых наблюдалось расслоение восхо­дящей аорты, наибольший диаметр аорты оказался менее 6,5 см. Риск осложнений обычно выше у паци­ентов с семейным анамнезом рас­слоения аорты.

555

5.3.5. Кардиальные проявления синдрома Марфана (клиника, диагностика и хирургическое лечение)

Как было указано, к основным проявлениям сердечной патологии относятся пролапс митрального клапана и аневризма восходящей аорты (в том числе расслаиваю­щая), как правило, с выраженной аортальной регургитацией.

5.3.5.1. Пролапс митрального клапана

Пролапс митрального клапана (ПМК) характеризуется возрастной зависимостью и чаще всего встре­чается у женщин с СМ. Выявляе-мость ПМК при двухмерном эхо-кардиографическом исследовании составляет 60—80 %. При этом определяются крупные удлиненные створки митрального клапана. Бо­льшей информативностью в опре­делении ПМК обладает сочетание двухмерной, М-модальной и доп-плеровской эхокардиографии.

Непосредственной причиной

митральной регургитации считают­ся дилатация фиброзного кольца митрального клапана, а также рас­тяжение и/или внезапный отрыв хорд. У 10 % пациентов с подтверж­денной регургитацией определяется кальциноз фиброзного кольца мит­рального клапана.

О прогрессировании заболевания судят по появлению и утяжелению митральной регургитации на осно­вании клинических и эхокардиог-рафических критериев. Подобное прогрессирование наблюдается по крайней мере у 1/4 части пациентов с СМ, что гораздо выше частоты встречаемости ПМК в общей попу­ляции.

Ряд пациентов с ПМК при СМ страдают серьезными желудочковы­ми и суправентрикулярными нару­шениями ритма. Наджелудочковые

нарушения ритма часто сопровож­дают митральную регургитацию. Желудочковые нарушения ритма высокой степени с трудом поддают­ся коррекции, особенно в случае изолированного ПМК.

При прогрессировании митраль­ной регургитации единственным выходом из положения служит оперативное вмешательство. При этом важно учитывать следующие факты.

1. В соответствии с работами H.Sirak и M.Ressallat поражение подклапанных структур и передней створки митрального клапана при СМ служило противопоказанием к реконструктивной операции. Одна­ко, по мнению ряда авторов, на современном этапе пластика мит­рального аппарата при СМ в боль­шинстве случаев успешна и дает хорошие отдаленные результаты. Так, по данным J.Fuzellier и соавт., отсутствие необходимости в по­вторных операциях с целью устра­нения митральной недостаточно­сти на протяжении 10 лет после операции отмечено у 87,1 % боль­ных. Лишь у 2 из 28 выживших пациентов митральная регурги-тация достигла умеренной степени выраженности (II степени), при­чем у одного из них регургитация была связана с отрывом хорды вследствие инфекционного эндо­кардита.

В случае значительного растяже­ния створок, наличия повреждения хорд и выраженного кальциноза пластическая коррекция может быть существенно затруднена. Од­нако распространенный кальциноз не является противопоказанием к проведению пластической коррек­ции митрального клапана, что под­тверждается хорошими клиниче­скими результатами, полученными рядом авторов. В клинических си­туациях, когда результат пластиче­ской операции может оказаться не­предсказуемым, хорошей альтерна­тивой является протезирование

митрального клапана с сохранени­ем подклапанного аппарата, что, с одной стороны, обеспечивает на­дежную коррекцию митральной не­достаточности и, с другой, позволя­ет наиболее полно восстановить со­кратительную способность левого желудочка.

  1. До операции по коррекции митральной регургитации необхо­димо обращать особое внимание на состояние аорты. Опираясь на тща­тельное наблюдение за функцией левого желудочка, степенью митра­льной регургитации и состоянием аорты, рекомендуется по возмож­ности консервативное ведение па­циентов до развития выраженной дилатации аорты (синусов Вальса-львы), при которой показано ее (их) протезирование. В этом случае одновременно выполняют коррек­цию митральной регургитации. В то же время, если основным показа­нием к хирургическому вмешатель­ству является дилатация аорты, даже небольшая митральная регур-гитация во время операции на аор­те может быть устранена с помо­щью аннулопластики.

  2. СМ, как практически все на­следственные нарушения соедини­тельной ткани, отличается особой предрасположенностью к образова­нию паравальвулярных фистул во­круг механических протезов, не­смотря на особую тщательность хирургов во время их импланта­ции. Использование методики про­тезирования митрального клапана с сохранением подклапанного ап­парата позволяет укрепить фиброз­ное кольцо за счет сохраняемых створок и обеспечивает более плотную фиксацию протеза к фиб­розному кольцу. Использование биопротезов, наиболее предпочти­тельное у пациентов старшего воз­раста, в еще большей степени уме­ньшает риск развития в послеопе­рационном периоде паравальвуляр­ных фистул.