5.3.6. Общие вопросы хирургии аневризм восходящей аорты

Доступ. В большинстве случаев прибегают к срединной стерното-мии. В случае необходимости выде­ления дистального отдела дуги или нисходящего отдела аорты этот раз­рез может быть продолжен попе­речно на третьем или четвертом межреберье слева. Альтернативой описанному способу служит попе­речная торакостернотомия.

Выраженная деформация груд­ной клетки (pectus excavatum) у па­циентов с СМ может осложнять оперативный доступ к сердцу через срединную стернотомию. Р.Аrn и соавт. рекомендуют в случае необ­ходимости плановой операции на восходящей аорте за несколько ме­сяцев до нее выполнять коррекцию деформации грудины. При этом в большинстве случаев наблюдает­ся восстановление реберно-хряще­вых соединений, стабилизирующих грудную клетку и обеспечивающих хороший функциональный и кос­метический эффект, что в дальней­шем облегчает операцию на аорте и послеоперационное восстановле­ние. Одновременная коррекция сердечно-сосудистых нарушений и деформации грудной клетки хотя и возможна, но более продолжитель­на по времени и может осложнить­ся трудно контролируемым крово­течением, связанным с гепариниза-цией и искусственным кровообра­щением.

Искусственное кровообращение (ИК). Перед канюляцией вводят ге­парин в дозе 3 ЕД/кг. Во время ИК активированное время свертывания (ACT) крови поддерживают на уровне более 450 с. Если аневризма

565

не распространяется на дистальные отделы восходящей аорты, то со­храняется возможность канюляции восходящей аорты или проксималь­ных отделов ее дуги. В противном случае выделяют общую бедренную артерию или дистальные отделы на­ружной подвздошной артерии с по­следующей их канюляцией. При от­сутствии необходимости остановки кровообращения в правое предсер­дие вводят двухуровневую канюлю размером 32/40 или 36/40 Fr. При повторных операциях, необходимо­сти протезирования митрального клапана или гипотермической оста­новки кровообращения в верхнюю и нижнюю полые вены вводят отде­льные канюли.

Канюли соединяют с экстракор­поральным контуром, состоящим из мембранного оксигенатора с интег­рированным в него теплообменни­ком. Состав первичного объема за­полнения контура варьирует в зави­симости от индивидуальных особен­ностей пациента. Ориентиром слу­жит раствор Рингер-лактата с ман-нитолом (25 г). Глюкозу обычно не добавляют, поскольку гиперглике­мия усугубляет повреждение ЦНС. В левый желудочек через кисетный шов, наложенный на верхнюю пра­вую легочную вену, проводят лево-желудочковый дренаж. Альтернати­вой этому может быть введение дре­нажа в легочную артерию. Объемная скорость перфузии обычно состав­ляет 2,2—2,5 л(мин • м²), гемато-крит — 22—28 % (гемодилюция). Температуру тела снижают до 28 °С (умеренная гипотермия). Для до­полнительного охлаждения сердца, особенно при предполагаемой ише­мии более 60 мин, используют ледя­ную крошку. Для защиты диафраг-мального нерва применяют изоли­рующие прокладки.

Защита миокарда при операциях на восходящей аорте имеет опреде­ленные особенности, обусловлен­ные рядом факторов, среди кото­рых:

• большая, чем при рутинном протезировании клапанов сердца, продолжительность операции;

• необходимость манипуляций на устьях коронарных артерий при ис­пользовании стандартной прерыви­стой антеградной кардиоплегии, в том числе в условиях расслоения аортальной стенки;

• затрудненный доступ к устьям коронарных артерий после реимп-лантации их в сосудистый протез.

В связи с этим при выборе мето­да защиты миокарда в хирургии восходящей аорты обоснованы сле­дующие требования:

▲ метод должен обеспечивать адекватную защиту миокарда при длительном выключении сердца из кровообращения;

▲ контакт с устьями коронарных артерий должен быть по возможно­сти минимальным;

▲ время, необходимое для обес­печения защиты миокарда, опреде­ляющееся частотой и продолжите­льностью инфузий кардиоплегиче-ского раствора, по возможности должно оказывать минимальное влияние на продолжительность внутрисердечного этапа операции.

Выполнение указанных требова­ний может быть достигнуто как уменьшением частоты инфузий кардиоплегического раствора в ко­ронарные артерии, так и использо­ванием других методик защиты ми­окарда, позволяющих полностью исключить контакт с коронарными артериями. Указанным требовани­ям в полной мере отвечает метод высокообъемной кардиоплегии с использованием кустодиола — рас­твора внутриклеточного типа.

Метод защиты миокарда, разра­ботанный H.Bretschneider, базиру­ется на двух составляющих — со­ставе раствора и методике его при­менения. В отличие от других мето­дов, основанных на внеклеточном механизме защиты миокарда, кус-тодиол является раствором внутри­клеточного типа (гипонатриевый,

566

бескальциевый, с высоким гисти-диновым буфером), при однократ­ном введении которого происходит отмывание не только внутрисосуди-стого русла, но и всего интерстици-ального пространства. В России ме­тод впервые был внедрен в клини­ческую практику в НИИ транс­плантологии и искусственных орга­нов в 1992 г., и к концу 2000 г. был накоплен опыт его применения — проведено более 80 операций по поводу аневризмы восходящей аор­ты.

Введение кустодиола требует чет­кого соблюдения определенных ме­тодических условий. Это относится к объему, давлению и продолжите­льности введения раствора. Стан­дартная методика проведения кар­диоплегии заключается в введении непосредственно в коронарные ар­терии 3000 мл кустодиола в течение 8—10 мин, при этом объемная ско­рость составляет около 300 мл/мин. До остановки сердца перфузионное давление поддерживают на уровне 100 мм рт.ст., а затем снижают до 40—50 мм рт.ст. Снижение перфу-зионного давления в процессе вве­дения кардиоплегического раствора необходимо из-за наступающей кардио- и вазоплегии. Наружное охлаждение сердца не является обя­зательным.

Жидкость, вытекающую из коро­нарного синуса, удаляют из правого предсердия, распустив предварите­льно турникет, фиксирующий ка­нюлю верхней полой вены. Наруж­ным отсосом эвакуируют раствор из полости перикарда. Попадание части кардиоплегического раствора в общую систему перфузии не име­ет существенного значения. Необ­ходимость в повторном введении раствора, по опыту НИИТ и ИО, не возникает.

В течение последних 2 лет в НИИТ и ИО у части пациентов, как правило, при расслаивающей аневризме восходящей аорты, подо­зрении на сопутствующую коронар-

ную патологию или при наличии открытого овального окна исполь­зовали ретроградное введение кус­тодиола через коронарный синус, что позволяло полностью исклю­чить контакт с устьями коронарных артерий. После небольшой правой атриотомии и канюляции коронар­ного синуса специальной канюлей вводили кустодиол в том же объеме (3000 мл), но с меньшей скоростью, чтобы давление в коронарном си­нусе не превышало 40 мм рт.ст. Раствор, поступающий из устьев коронарных артерий, удаляли непо­средственно из корня аорты или че­рез дренаж левого желудочка. Удли­нение процедуры кардиоплегии до 13—15 мин не влияло на общую продолжительность операции, так как сразу после фиксации канюли к стенке правого предсердия присту­пали к основным манипуляциям на аорте.

Защита миокарда с использова­нием антеградного или ретроград­ного введения кустодиола оказалась высокоэффективной. При средней продолжительности интраопераци-онной ишемии миокарда 121+20 мин (максимально 215 мин) ни в одном наблюдении не отмечено осложнений, обусловленных защи­той миокарда. Летальность в тече­ние первой недели после операции составила 3,8 %.

Другим методом, который также отвечает перечисленным выше тре­бованиям, является прерывистая кровяная ретроградная кардиопле-гия через коронарный синус (РККС). Этот метод также впервые в России был внедрен в НИИТ и ИО в 1987 г.

Отличие РККС от кардиоплегии кустодиолом заключается в необхо­димости повторных введений кар­диоплегического раствора, кото­рые, однако, не требуют дополни­тельных манипуляций от хирурга. Протокол РККС заключается в сле­дующем: после правой атриотомии и фиксации кардиоплегической ка-

567

июли в коронарном синусе вводят 700—800 мл раствора на основе крови с объемной скоростью 150— 200 мл/мин, при этом давление в коронарном синусе не должно пре­вышать 40 мм рт.ст.; повторные ин-фузии 400—500 мл кардиоплегиче-ского раствора проводят через каж­дые 20—30 мин.

РККС при коррекции расслаива­ющих аневризм восходящей аорты использована в НИИТ и ИО у 15 пациентов со средним временем интраоперационной ишемии мио­карда 137+22 мин без летальных ис­ходов и острой сердечной недоста­точности.

Безусловно, при хирургическом лечении неосложненных аневризм восходящей аорты, когда не предпо­лагается длительное выключение сердца из кровообращения, возмож­но использование антеградной кар-диоплегии кристаллоидным (или кровяным) раствором как наиболее широко распространенного метода защиты миокарда. Тем не менее вы­сокообъемная кардиоплегия кусто-диолом представляется оптималь­ным методом защиты миокарда в любой клинической ситуации, осо­бенно при расслаивающей и других осложненных аневризмах аорты.

Выбор протеза и его подготовка. Идеальный сосудистый протез для замещения аорты должен иметь ми­нимальную порозность (порис­тость), быть прост в обращении, да­вать возможность тканям прорас­тать стенки протеза с целью сниже­ния риска тромбоэмболии. После протезирования восходящей аорты в прошлом у пациентов нередко на­блюдались скотомы (дефекты полей зрения) и эпизоды преходящей сле­поты (amaurosis fugax), связанные с эмболией тромбами, формирующи­мися на поверхности протеза. Наи­более часто используемые в настоя­щее время синтетические дакроно-вые протезы характеризуются ми­нимальной реактивностью и хоро­шей биосовместимостью.

В зависимости от технологии из­готовления дакроновых протезов различают вязаные и тканые. При­менявшиеся ранее плетеные проте­зы из нейлона из-за существенных недостатков с начала 60-х годов в клинике не используют.

Вязаные и тканые протезы обла­дают высокой прочностью и элас­тичностью, легко прорастают тка­нями организма и просты в обра­щении. Вязаные протезы изготав­ливают на вязальных станках. Для снижения их порозности стенку протеза делают двойной («двойной велюр»), что обеспечивает значите­льно меньшую кровоточивость. Тканые протезы изготавливают на специальных ткацких станках; осо­бенностью протезов является плот­ное переплетение нитей. Благодаря такой технологии проницаемость тканых протезов становится очень низкой.

Широко используют коммерче­ские протезы, импрегнированные желатином (например, Gelseal™ и Gelweave™, Sulzer Vascutec Ltd, Renfrewshire, UK) или коллагеном (например, Hemashield™, Meadox Medical, Oakland, NJ). Такие про­тезы также удобны и отличают­ся практически нулевой порозно-стью.

Бесшовные внутрипросветные аортальные протезы, фиксирующи­еся на цилиндрах внутри проксима­льных или дистальных отделов аор­ты, ряд авторов используют с хоро­шими результатами. Однако эти устройства не дают существенного выигрыша во времени операции, имеют склонность к миграции и ар­розии, ассоциируются с высокими градиентами давления и вероятно­стью окклюзии коронарных арте­рий. При СМ возможно использо­вание подобного внутрипросветно-го протеза с заранее имплантиро­ванным в него эластичным коль­цом, но только для бесшовного формирования дистального анасто­моза.

568

Современная тактика при выборе протезов для протезирования корня аорты основывается на предпочти­тельном использовании клапансо-держащих кондуитов, представляю­щих собой комплекс механического клапана (предпочтительно дву­створчатого) с синтетическим про­тезом, импрегнированным коллаге­ном или желатином. При необходи­мости в составе описанного комп­лекса вместо механического клапа­на возможно использование био­протеза.

В 1987 г. R.Ardito и J.Santos из Бразилии сообщили о внедрении в хирургию аневризм восходящей аорты так называемого биокондуи­та, основное отличие которого от описанных выше клапансодержа-щих кондуитов заключается в том, что синтетический сосудистый про­тез заменен ксеноперикардом, при­чем моделирование из него трубки производят непосредственно во время операции. Авторы использо­вали биокондуиты, состоящие из бычьего перикарда и биологическо­го протеза. Другие бразильские ав­торы [Gontijo В. et al., 1995] сооб­щили о результатах 5-летнего опыта применения ксеноперикарда для замещения восходящей аорты у 80 пациентов, в том числе у 33 в соче­тании с замещением аортального клапана, при этом в состав биокон­дуита входили как биологические, так и механические протезы клапа­на сердца.

Преимущества биокондуитов мо­гут быть сформулированы следую­щим образом:

• гибкость и податливость био­ткани облегчают моделирование анастомозов и упрощают схему операции в целом;

• высокая степень гемостатично-сти биоткани в сочетании со стан­дартной схемой гемостатических мероприятий способствует значи­тельному снижению частоты ран­них послеоперационных кровотече­ний;

• простота изготовления и низкая стоимость.

Биокондуиты в России широко используют в двух клиниках (НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН и НИИ трансплантологии и искусст­венных органов МЗ РФ). На сегод­няшний день предпочтительным считается применение комбинации ксеноперикарда с дисковым или двустворчатым протезом. Коопера­тивный опыт указанных клиник к 2000 г. достиг 200 имплантаций биокондуитов со средней летально­стью 7,5 %.