5.3.7. Частные вопросы хирургии аневризм восходящей аорты

5.3.7.1. Имплантация клапансодержащего кондуита

Наиболее распространенной опера­тивной техникой у пациентов с ан-нулоаортальной эктазией, включая пациентов с СМ, является протези­рование восходящей аорты клапан-содержащим кондуитом, состоя­щим из механического протеза кла­пана сердца и синтетического сосу­дистого протеза, импрегнированно-го коллагеном или желатином, с ре-имплантацией в него устьев коро­нарных артерий. Как уже было от­мечено, в последние годы в России широко используются биокондуи­ты.

Существуют три основные схемы имплантации клапансодержащего кондуита: Бенталла—Де Боно; ме­тодика Каброля; методика «пугов­ки» (button technique).

Методика Бенталла—Де Боно. Данная методика была описана H.Bentall и A. De Bono в 1968 г. Она заключается в следующем (рис. 5.25). После подключения ИК пе­режимают аорту тотчас прокси-мальнее плечеголовного ствола. Разгрузку сердца осуществляют при помощи дренажа левого желудочка,

575

Рис. 5.25. Операция Бенталла—Де Боно (классическая). Этапы I—IV.

проведенного в желудочек через правую верхнюю легочную вену. Аорту вскрывают продольным или Т-образным разрезом и по одной из методик, описанных выше, начина­ют инфузию кардиоплегического раствора в коронарные артерии или после небольшой правой атриото-мии в коронарный синус. Иссекают створки аортального клапана.

Измеряют размер фиброзного ко­льца аортального клапана и подби­рают соответствующий этому раз­меру клапансодержащий кондуит. Пришивную манжету искусствен­ного клапана сердца фиксируют к фиброзному кольцу П-образными швами на прокладках (нити типа Ethibond 2/0—3/0). С целью герме­тичности швы располагают вплот­ную друг к другу.

Напротив устьев коронарных ар­терий специальным каутером в синтетическом протезе выжигают отверстия. Непрерывным обвивным

швом полипропиленовыми нитями 4/0—5/0 накладывают анастомоз с устьем левой коронарной артерии. Затем подобным образом анастомо-зируют сосудистый протез с устьем правой коронарной артерии. Натя­жение указанных анастомозов не допускается ввиду возможности развития кровотечения.

Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 2/0—3/0 формируют дистальный анастомоз по возможности максимально близ­ко к аортальному зажиму. Если от­сутствует не вовлеченный в патоло­гический процесс участок аорты достаточного размера, то может по­требоваться гипотермическая оста­новка кровообращения с наложе­нием дистального анастомоза от­крытым способом.

Для удаления воздуха выполняют пункцию протеза в центре предва­рительно наложенного кисетного или П-образного на прокладках

576

Рис. 5.26. Операция Каброля (I—VI)

шва, магистраль соединяют с низко­поточным отсосом. После согрева­ния примерно до 30 °С снимают за­жим с аорты. После наполнения сердца пунктируют верхушку левого желудочка, место пункции зашива­ют П-образным полипропиленовым швом 3/0—4/0. Восстанавливают сердечную деятельность и удаляют левожелудочковый дренаж. Неско­лько позднее удаляют дренаж из протеза. После окончательного со­гревания прекращают ИК. Вслед за деканюляцией и введением прота-мина сульфата тщательно проверя­ют линии швов. Оставшиеся лоску­ты измененной аорты оборачивают вокруг протеза и ушивают над ним. Операция Бенталла—Де Боно при использовании биокондуита прак­тически такая же, за исключением

необходимости формирования сосу­дистой трубки перед началом нало­жения дистального анастомоза.

Методика Каброля. Суть метода, описанного в 1981 г. C.Cabrol и со-авт. (рис. 5.26), состоит в необходи­мости использования дополнитель­ного синтетического трубчатого протеза диаметром 8—10 мм с це­лью наложения анастомозов с устьями левой и правой коронар­ных артерий. После анастомозиро-вания по типу конец в конец ука­занного протеза с устьем левой ко­ронарной артерии имплантируют клапансодержащий кондуит, при этом дистальный анастомоз может быть сформирован сразу. Затем на­кладывают анастомоз между сво­бодным концом дополнительного сосудистого протеза и устьем пра-

577

вой коронарной артерии. Заверша­ют основной этап формированием анастомоза между двумя сосудисты­ми протезами по типу бок в бок. Для этого в стенке 8-миллиметро­вого протеза примерно на середине расстояния между анастомозами с коронарными артериями делают от­верстие, соответствующее по разме­ру аналогичному отверстию в аор­тальном сосудистом протезе, и сшивают два протеза полипропиле­новой нитью 4/0—5/0. Возможна другая схема операции, когда дис-тальный анастомоз формируют в последнюю очередь после заверше­ния всех манипуляций в проксима­льном отделе. Этот метод облегчает формирование анастомозов с устья­ми коронарных артерий, особенно в тех случаях, когда они располага­ются очень близко к фиброзному кольцу аортального клапана. При наложении анастомозов следует из­бегать компрессии и кинкинга (пе­региба) межкоронарного протеза, особенно в сегменте правой коро­нарной артерии.

Многолетний опыт хирургии аневризм восходящей аорты свиде­тельствует о том, что операция по методике Каброля не получила широкого распространения в связи с высокой частотой осложнений, обусловленных наличием дополни­тельного сосудистого протеза, а именно его перегибом, тромбиро-ванием или сдавлением парапро-тезной гематомой. Чтобы избежать последнего, C.Cabrol предложил накладывать дополнительное со­устье между парапротезным про­странством, образовавшимся после окутывания сосудистого протеза аорты остатками аневризматиче-ского мешка, и ушком правого предсердия. Соустье обычно на­кладывают на этапе введения про-тамина.

C.Cabrol предложил также мо­дифицировать клапансодержащий кондуит. По предложению автора протез аортального клапана фикси-

руют не на краю сосудистого проте­за, а внутри него на расстоянии 2 см от края. Сформированный по­добным образом клапансодержа­щий кондуит подшивают к фиброз­ному кольцу непрерывным обвив-ным полипропиленовым швом 4/0—5/0. С помощью такой техни­ки ригидный сегмент кондуита сме­щается краниально, что облегчает доступ к устьям коронарных арте­рий.

Методика «пуговки». Особен­ность методики заключается в пол­ном иссечении пораженной восхо­дящей аорты с оставлением неболь­ших площадок («пуговок», или «кнопок»), содержащих устья коро­нарных артерий, и последующей их реимплантацией в кондуит. При этом благодаря иссечению аорталь­ных синусов удается достичь опти­мальной экспозиции фиброзного кольца аортального клапана и ко­ронарных артерий. Первоначально методика не получила широкого распространения из-за технических трудностей, большого количества осложнений и высокой летально­сти, однако в последующем заняла равноправное место в ряду с выше­изложенными методами. Широкое применение методики «пуговки» стало возможным в связи с наличи­ем сосудистых протезов с низкой порозностью и отсутствием особой необходимости в окутывании их остатками пораженной аорты.

В проксимальном отделе аорту пересекают тотчас выше комиссур аортального клапана. При этом выкраивают «пуговки», окружаю­щие устья коронарных артерий, а сами артерии острым путем моби­лизуют на протяжении 1—2 см во избежание натяжения анастомозов между ними и синтетическим про­тезом. После фиксации кондуита к фиброзному кольцу аортального клапана в сосудистом протезе на уровне «пуговок» выжигают отвер­стия и полипропиленовыми нитя­ми 4/0— 5/0 реимплантируют устья

578

коронарных артерий в протез (рис. 5.27).

В случае неадекватной мобилиза­ции коронарных артерий осуществ­ляют интерпозицию дополнитель­ного сосудистого протеза диамет­ром 8—10 мм, как при методике Каброля. Описанную технику испо­льзуют и в случае дислокации коро­нарных артерий при аневризмах или при их естественном укороче­нии швами, наложенными во время предшествующих операций.

Особенности имплантации кла-пансодержащего кондуита при рас­слаивающей аневризме. При рассла­ивающей аневризме восходящей аорты после пережатия аорты и вскрытия ее просвета удаляют от­слоенную интиму и осматривают зоны устьев коронарных артерий. В тех ситуациях, когда расслоение распространяется на устья коронар­ных артерий, аортальную стенку в зоне последних укрепляют до нача­ла имплантации кондуита при по­мощи либо обвивного полипропи­ленового шва (5/0), либо отдельных полипропиленовых (4/0—5/0) П-образных швов на прокладках. Да­лее фиксируют кондуит к фиброз­ному кольцу аортального клапана и формируют анастомозы с устьями коронарных артерий. На этом этапе продолжают охлаждение пациента. При температуре в носоглотке 12— 14 °С останавливают кровообраще­ние и начинают ретроградную пер­фузию головного мозга. Снимают зажим с аорты и приступают к укреплению аортальной стенки проксимальнее места отхождения брахиоцефального ствола. Для это­го П-образными швами на про­кладках или на тефлоновых поло­сках устраняют ложный просвет аорты (рис. 5.28). При распростра­нении расслоения на дистальные отделы аорты частично по косой линии резецируют часть дуги аорты (рис. 5.29). На уровне прокладок непрерывным обвивным полипро­пиленовым (2/0—3/0) швом подши-

Рис. 5.27. Операция с использованием методики «пуговки».

вают аортальный сосудистый про­тез, тем самым заканчивая форми­рование дистального анастомоза.

Использование алло- и аутограф-тов для протезирования восходящей аорты. Для протезирования корня аорты могут быть также использо­ваны аортальные аллографты и ле­гочные аутографты. Мышечную ткань нижнего сегмента алло- или аутографта подшивают к фиброзно­му кольцу аортального клапана не­прерывным обвивным швом или отдельными узловыми полипропи­леновыми швами 4/0. В случае не­обходимости линию швов укрепля­ют полосками из тефлона или ауто-перикарда. После нанесения отвер­стий к алло- или аутографту непре­рывным обвивным полипропилено­вым швом 4/0—5/0 подшивают «пу­говки», окружающие устья коро­нарных артерий. С целью укрепле­ния линий швов возможно исполь­зование небольших тефлоновых по­лосок. Затем приступают к форми-

579

Рис. 5.28. Пластика расслоенной аорты перед формированием дистального ана­стомоза (а, б).

рованию дистального анастомоза. При необходимости алло- или аутографт удлиняют интерпозицией дакронового цилиндра.

Показанием к использованию та­ких клапансодержащих кондуитов, как правило, является необходи­мость хирургической коррекции аневризмы восходящей аорты либо при инфекции, например при ин­фекционном эндокардите аорталь­ного клапана, либо у детей. Однако указанные методики не получили широкого распространения из-за большей технической сложности

операции в случае использования аутографта или необходимости рас­полагать достаточным банком ал-лографтов.