5.3.6.1. Открытая техника формирования дистального анастомоза

При стандартной методике форми­рования дистального анастомоза, когда аорту пережимают проксима-льнее брахиоцефального ствола и все манипуляции осуществляют в непосредственной близости от аор­тального зажима, не всегда сущест­вуют оптимальные условия для ра­боты в этой области. В ряде ситуа­ций, а именно при очень больших размерах аневризмы, большом ко­личестве тромбов в ложном про­свете аорты или распространении аневризмы на область дуги аорты, наложение зажима на восходящую аорту в типичном месте (прокси-мальнее уровня отхождения бра­хиоцефального ствола) может быть опасным или технически сложным. С учетом указанных причин мо­жет быть использована «открытая» техника формирования дистально­го анастомоза в условиях гипотер-мической остановки кровообраще­ния и защиты головного мозга (ГМ).

В этом случае для подключения ИК производят канюляцию общей бедренной артерии. С целью меди­каментозной протекции централь­ной нервной системы после начала ИК и охлаждения пациента реко­мендуют вводить метилпредни-

569

золон (7 мг/кг) и тиопентал (7— 15 мг/кг). Перед остановкой крово­обращения для профилактики дис­функции почек применяют ман-нитол (0,3—0,4 г/кг) и фуросемид (100 мг). Уровень гликемии под­держивают инсулином ниже 10 ммоль/л. На этом этапе целесо­образен мониторинг электроэнце­фалограммы.

Во время охлаждения и останов­ки кровообращения осуществляют защиту миокарда и, если удается пережать аорту, выполняют основ­ные манипуляции в проксимальной части восходящей аорты. Как толь­ко температура в носоглотке до­стигнет 12—14 °С или в прямой кишке 18—20 °С, а на электроэнце­фалограмме появится изолиния на протяжении не менее 5 мин, крово­обращение прекращают.

Важным моментом при останов­ке кровообращения является защи­та ГМ от ишемического поврежде­ния. На сегодняшний день в кли­нике используют 3 основных мето­да защиты ГМ, среди которых:

• общая глубокая гипотермия в чистом виде;

• общая глубокая гипотермия в сочетании с антеградной перфузией ГМ (АПГМ);

• общая глубокая гипотермия в сочетании с ретроградной перфу­зией ГМ (РПГМ).

Преимущества и недостатки каж­дого из методов представлены в табл. 5.3.

Глубокая гипотермия в «чистом виде». C.Barnard и V.Schrire в 1963 г. и H.Borst и соавт. в 1964 г. впервые сообщили о спорадиче­ском использовании глубокой ги­потермии при необходимости оста­новки кровообращения для вмеша­тельств на дуге аорты, однако лишь после более поздних работ R.Griepp и соавт., D.Ott и соавт. и E.Crawford метод привлек внима­ние многих кардиохирургов и по­лучил широкое распространение в клинике.

Метод гипотермической останов­ки кровообращения основан на том факте, что мозговой метаболизм уменьшается до 23 % от уровня нормотермии при 20 °С и до 17 % при 15 °С. Это предопределяет бе­зопасные периоды остановки кро­вообращения у животных по край­ней мере до 30 мин при 20 °С и уве­личение этого интервала до 1 ч и более при более глубокой гипотер­мии. Степень уменьшения метабо­лических потребностей мозга при предельно низкой температуре сглаживается.

В отличие от исследований, про­водимых на животных, допустимый период остановки кровообращения у пациентов оценить труднее. L.Svensson и соавт. проводили мультивариантный анализ факто­ров риска повреждения мозга на са­мом большом количестве пациен­тов, перенесших операцию на дуге аорты в условиях глубокой гипотер­мии. Они выяснили, что частота неврологических осложнений со­ставляет 4,0; 7,5 и 10,7 % за перио­ды ишемии 30; 45 и 60 мин соответ­ственно. Другие исследователи от­метили подобное незначительное увеличение частоты осложнений при сравнении остановки кровооб­ращения на 45 и 60 мин при 18 °С. Степень повреждения мозга отно­сительно времени остановки крово­обращения также изучалась в кли­нике M.Ergin и соавт., которые от­метили временную дисфункцию при остановке кровообращения на время от 40 до 50 мин, в то время как стойкие повреждения ГМ мог­ли бы развиться после более длите­льных периодов.

L.Edmunds рекомендует следую­щую схему ведения больных при использовании общей глубокой ги­потермии без дополнительной пер­фузии ГМ. После остановки крово­обращения пациента укладывают в положение Тренделенбурга (голо­вой вниз), затягивают турникет над верхней полой веной и пережимают

570

Таблица 5.3. Сравнительная характеристика методов защиты головного мозга при остановке кровообращения

Преимущества	Глубокая общая гипотермия	Гипотермия + АПГМ	Гипотермия + РПГМ
	Теоретические (экспериментальные)
		1. Физиологическое направ­ ление кровотока. 2. Высокая объемная ско­ рость истинно мозгового кровотока, а следователь­ но, и более эффективный транспорт. 3. Поддержание равномер­ ного охлаждения и посто­ янства температурного ре­ жима головного мозга в пе­ риод гипотермии.	1. Поддержание относи­ тельного постоянства ох­ лаждения головного моз­ га в период гипотермии. 2. Вымывание потенциаль­ ных материальных и воз­ душных эмболов из ма­ гистральных сосудов го­ ловы, что проявляется в малой вероятности развития эмболических осложнений со стороны головного мозга.
	Клинические
	1. Самый простой способ защиты мозга, не требу­ющий дополнительных мероприятий.	1. Возможность продолжи­ тельной безопасной оста­ новки кровообращения на период до 2—2,5 ч. 2. Отсутствие необходимо­ сти в глубокой гипотермии.	1. Простота метода (подоб­ но изолированной гипо­ термии); практически не требуются дополнитель­ ные действия со стороны хирурга. 2. Пролонгирование безо­ пасного периода оста­ новки кровообращения по сравнению с изолиро­ ванной гипотермией.
Недостатки	Теоретические (экспериментальные)
			1. Нефизиологическое на­ правление кровотока. 2. Высокообъемная РПГМ (> 600 мл/мин) способст­ вует отеку головного мозга.
	Клинические
	1. Необходимость охлаж­ дения до низких темпе­ ратур: 11—15°С. 2. Строгий лимит времени, связанный с аноксией ГМ и соответствующий глубине гипотермии (обычно до 30—50 мин). 3. Относительно высокая частота неврологиче­ ских осложнений.	1. Относительно высокая ча­ стота неврологических осложнений после опера­ ций с АПГМ (по материа­ лам разных авторов 2— 10 %, в среднем — 5— 7 %). 2. Техническая сложность методики, требующая под­ готовки и дополнительного времени проведения.	1. Временной лимит, свя­ занный с гипоксией ГМ и соответствующий глуби­ не гипотермии (обычно до 50—60 мин). 2. Необходимость охлаж­ дения до низких темпе­ ратур: 11—15°С.

канюлю верхней полой вены. Уве­личивающееся при этом централь­ное венозное давление препятству­ет подсасыванию воздуха в систему плечеголовных сосудов во время манипуляций на аорте. Затем вскрывают просвет аорты и форми­руют дистальный анастомоз. По за-

вершении этого этапа в верхнюю полую вену с помощью аппарата ИК нагнетают охлажденную кровь. При этом скорость потока состав­ляет около 300—500 мл/мин, а ЦВД — 20—30 мм рт.ст. Описан­ный маневр необходим для удале­ния воздуха и тканевых частиц из

571

брахиоцефальных артерий. Одно­временно переставляют артериаль­ную канюлю из бедренной артерии в подшитый аортальный протез проксимальнее линии дистального анастомоза. Затем начинают мед­ленную антеградную перфузию. Для эвакуации воздуха и других по­тенциальных эмболов полезен ак­куратный массаж плечеголовных сосудов. После наложения на про­тез зажима проксимальнее места канюляции объемную скорость перфузии доводят до расчетных ве­личин. Восстановление антеградно-го кровотока уменьшает риск эмбо­лии сосудистой системы головы, поскольку тромбы могут вымыться в нисходящую аорту. В последую­щем больного согревают и выпол­няют имплантацию клапансодержа-щего кондуита, который анастомо-зируют с аортальным сосудистым протезом проксимальнее аорталь­ного зажима. После окончательного согревания ИК прекращают.

В ситуациях, когда аорта была пережата на этапе охлаждения и все манипуляции в проксимальном от­деле были выполнены до остановки кровообращения, по завершении дистального анастомоза больному придают положение Тренделенбур-га, канюлируют специальной иглой или дренажем сосудистый протез и медленно возобновляют перфузию, отсасывая воздух из аорты через указанный дренаж.

Таким образом, глубокая гипо­термия в чистом виде является про­стым методом защиты ГМ при не­обходимости остановки кровообра­щения, однако возможности этого метода ограничены временными рамками. Так, по данным J.McCul-lough и соавт., безопасный период для изолированной гипотермиче-ской остановки кровообращения гораздо менее продолжителен, чем это считалось ранее, и составляет при температуре 15 °С около 30 мин. В связи с этим при необхо­димости остановки кровообраще-

ния на сроки более 30 мин целесо­образно сочетание глубокой гипо­термии с селективной перфузией сосудов ГМ.

Необходимо отметить, что выше­упомянутые значения безопасной остановки кровообращения при глубокой гипотермии не могут точ­но отражать допустимое время ишемии ГМ в индивидуальных слу­чаях, потому что другие важные факторы, включающие возраст, на­личие до операции поражений со­судов ГМ, материальную и воздуш­ную эмболию, вносят значитель­ный вклад в риск поражения мозга. В связи с этим всем пациентам, у которых не исключается возмож­ность остановки кровообращения для вмешательств на дуге аорты, необходимо проводить неврологи­ческое исследование, включающее, по мнению H.Borst, полное клини­ческое обследование, электроэнце­фалографию, магнитно-резонанс­ную томографию ГМ, а также доп-плеровское исследование каротид-ных артерий. У пациентов с пора­жением мозговых сосудов в анам­незе обязательно выполняют арте­риальную ангиографию.

Селективная мозговая перфузия. Учитывая накопленный опыт ряда авторов по использованию селек­тивной перфузии ГМ, все большее число кардиохирургов предпочита­ют применять этот метод вместо простого прерывания мозгового кровотока. Метод селективной пер­фузии ГМ хорошо показал себя в экспериментах на животных. На­пример, L.Fox и соавт. сохраняли жизнеспособность мозга обезьян в течение 2 ч, перфузируя голову по­током крови в объеме 500 мл/мин при 20 °С. K.Miyamoto и соавт., изучая мозговой метаболизм у со­бак при такой же температуре, до­казали, что для сохранения мозга достаточен поток 30 мл/кг. По мне­нию C.Mezrow, перфузия с низким потоком специфически предотвра­щает патологически увеличенное

572

мозговое сосудистое сопротивление и понижает уязвимость мозга в пер­вые 8 ч после ишемии, которая от­мечается при остановке кровообра­щения.

В клинических условиях селек­тивная антеградная перфузия ГМ через безымянную и левую сонную артерии достигается или через от­вод от артериальной линии с ис­пользованием Y-образной канюли, или одним либо парой дополните­льных насосов, в линию которых может быть включен теплообмен­ник. Некоторые авторы высказыва­ются за перфузию только безымян­ной артерии, если дооперационные исследования показали адекват­ность артериального круга мозга. Рекомендуемая величина мозгового кровотока колеблется от 250 до 1000 мл/мин, при этом давление в правой лучевой или височных арте­риях должно оставаться в пределах от 50 до 70 мм рт.ст. Следует от­метить, что потоки от 700 до 1000 мл/мин у взрослых соответст­вуют требованиям мозга при нор-мотермии и могут быть чрезмерны­ми или даже опасными при гипо­термии.

H.Borst рекомендует закрывать левую подключичную артерию и проксимальную нисходящую аорту соответственно катетером Фогарти и специальным катетером с разду­ваемым баллончиком на конце (Ва-kelite Company, Tokyo, Japan). Про­филактику воздушной эмболии пе­ред восстановлением ИК осуществ­ляют по одной из описанных выше методик.

В качестве альтернативы непре­рывной мозговой перфузии в усло­виях гипотермии J.Bachet и соавт. предлагали использовать прерыви­стую холодную мозговую перфу­зию, однако метод не получил при­знания.

Более простым и перспективным методом защиты ГМ является рет­роградная перфузия ГМ (РПГМ), которая впервые была описана

Y.Ueda и соавт. и проводится через канюлю верхней полой вены при пережатой зажимом канюле ниж­ней полой вены в условиях гипо-термической остановки кровообра­щения.

В настоящее время нет единой концепции оптимальных условий техники РПГМ, поскольку клини­ческие результаты и данные много­численных экспериментов весьма противоречивы. Не существует так­же единого подхода к расположе­нию катетера для мониторинга пер-фузионного давления во время РПГМ, так как возможны варианты измерения давления в верхней по­лой вене, во внутренней или на­ружной яремных венах. Цифры перфузионного давления в зависи­мости от положения катетера у од­ного и того же пациента при неиз­менных условиях перфузии могут существенно различаться. Посколь­ку качество защиты ГМ зависит от адекватности его перфузии, инфор­мация о реальном уровне перфузи­онного давления приобретает осо­бое значение.

В соответствии с эксперимен­тальными работами на животных, посвященными этой проблеме, оп­тимальным показателем считается перфузионное давление, измерен­ное в «бесклапанных» отделах ве­нозной системы головы и шеи (на­ружная или внутренняя яремная вена, сагиттальный синус), при этом уровень давления не должен быть менее 20 и более 30 мм рт.ст. Чрезмерно высокое или низкое давление ухудшает протективные свойства РПГМ. Для поддержания давления в указанных пределах объемная скорость РПГМ не дол­жна превышать 500 мл/мин.

В техническом аспекте РПГМ предусматривает необходимость не­сложной модификации экстракор­порального контура введением до­полнительного шунта, соединяю­щего артериальную магистраль с венозной (рис. 5.24). На этапе ИК

573

Рис. 5.24. Модификация экстракорпорального кон­тура для проведения РПГМ.

шунт находится в пассивном (пере­жатом) состоянии. После останов­ки ИК снимают зажим с шунта и пережимают артериальную и веноз­ную магистрали таким образом, чтобы кровь, нагнетаемая насосом, попадала через венозную магист­раль в верхнюю полую вену.

Наиболее вероятными протек-тивными свойствами РПГМ можно считать следующие:

• препятствие согреванию голов­ного мозга после остановки крово­обращения (поддержание относите­льного постоянства гипотермии мозга);

• вымывание потенциальных ма­териальных и воздушных эмболов из магистральных сосудов головы;

• транспортная функция в мозго­вой ткани (доставка кислорода и субстратов, а также удаление угле­кислоты и продуктов метаболизма).

Казалось бы, наличие более фи­зиологичных и эффективных мето­дик защиты головного мозга, осно-

ванных на антеградной перфузии, должно оттеснить РПГМ на второй план. Однако камнем преткновения для них становятся техническая сложность, большая продолжитель­ность подготовки, а также риск со­путствующих этим методикам тяже­лых осложнений, главным образом эмболического характера.

РПГМ впервые в России была внедрена в 1994 г. в НИИТ и ИО, к концу 2000 г. использована у 20 па­циентов в возрасте от 16 до 65 лет, без них у 17 — с целью оптимиза­ции условий для формирования ди-стального анастомоза при протези­ровании расслоенной восходящей аорты или вмешательствах на дуге аорты.

РПГМ проводили по описанной выше низкопоточной методике че­рез канюлю верхней полой вены в условиях глубокой гипотермии (11,6—18,0 °С) со средней продол­жительностью 55 мин (24—74 мин). У всех пациентов на этапе РПГМ

574

использовали наружное охлаждение головы.

В первые сутки после операции умер 60-летний пациент, которому по экстренным показаниям на фоне тяжелого исходного состоя­ния были выполнены операция Бенталла—Де Боно и шунтирова­ние правой коронарной артерии со­судистым протезом. Операция была технически сложной и травматич­ной с четьгрехчасовым ИК. Причи­ной смерти явилась острая сердеч­ная недостаточность.

В остальных наблюдениях невро­логический дефицит после опера­ции не отмечен. Больные приходи­ли в сознание на операционном столе или в ближайшие часы после операции, что позволяло проводить экстубацию трахеи в течение пер­вых суток.

5.3.6.2. Открытая и закрытая техника в хирургии восходящей аорты и ее дуги

Улучшение хирургической техники и появление эластичных сосуди­стых протезов, непроницаемых для крови, позволяют имплантировать сосудистый протез или кондуит без создания вокруг него дополнитель­ного каркаса из собственных тка­ней организма (открытая методи­ка). Альтернативой является закры­тая методика, при которой для до­полнительной профилактики кро­вотечения протез имплантируют внутрь патологически измененного участка аорты. После завершения всех анастомозов над протезом сшивают остатки аневризматиче-ского мешка, в результате чего про­тез оказывается плотно окутанным стенкой аорты.

По мнению L.Edmunds, более предпочтительной является откры­тая техника, при которой все аорта­льные и коронарные анастомозы с протезом осуществляют через всю толщу стенки аорты. Анализ резу­льтатов операций с использованием

закрытой техники позволяет сде­лать вывод о том, что частота псев­доаневризм по линиям аортальных и коронарных анастомозов после таких операций существенно выше. Постоянное сообщение между парапротезным пространством и просветом сосуда вызывает натяже­ние линий швов. Нередко эти швы расходятся, что приводит к образо­ванию псевдоаневризм и компрес­сии аортального протеза. При ис­пользовании открытой техники ча­стота развития псевдоаневризм и соответственно необходимость по­вторных операций существенно ниже.