4.2.2. Транскатетерная тромбоэмболэктомия

Транскатетерная тромбоэмболэкто­мия используется для удаления флотирующих тромбов из просвета нижней полой вены, для восстанов­ления просвета подвздошных вен при их окклюзивном тромбозе, при легочной эмболии и включает ис­пользование баллона или металли­ческой корзинки-петли, которые вводят через бедренную или ярем­ную вены. Фрагментированные тромботические массы удаляют при

Рис. 4.16. Кава-фильтр типа «Зонтик» в нижней полой вене.

помощи специальных аспирацион-ных катетеров [28].

Greenfield и соавт. (1993) предло­жили катетерную систему аспира­ции тромба с использованием рент-геноконтрастного чашечного кате­тера. С.А.Капранов и соавт. (2000) предложили специальный катетер-тромбоэкстрактор, способный уда­лять из нижней полой вены флоти­рующие тромбы большого размера (рис. 4.17).

Исследования показали перспек­тивность совместного использова-

499

Рис. 4.17. Этапы тромбэктомии из нижней полой вены тромбоэкстрактором С.А. Капранова.

ния катетеров для разрушения тромбов с вращающейся головкой (Schmitz-Rode et al., 1992), специа­льных устройств, таких как Angio-jet, основанных на гидродинамиче­ском разрушении тромбов и удале­нии мелких фрагментов [Konning et al., 1997].

4.2.3. Лечение обструкций полых и других крупных вен

При обструкции полой и других крупных вен злокачественного и доброкачественного происхожде­ния применяют баллонную ангио­пластику и стентирование. Имеют­ся разнообразные причины об­струкций или стенозов полой и других крупных вен. Наиболее час­тые включают в себя компрессию злокачественными опухолями, фиб-

розные реакции после радиацион­ной терапии и осложнения тромбо­за глубоких вен в результате длите­льного нахождения в них централь­ных венозных катетеров. Другие причины венозных обструкций включают травму, инфекцию, пост­хирургические осложнения, веноз­ные аномалии (перепонки или ве­нозные шпоры) и, наконец, стеноз вен печени или внутрипеченочного сегмента нижней полой вены при синдроме Budd-Chiari. При этих со­стояниях наиболее часто поражают­ся верхняя и нижняя полые вены (включая вены таза).

Операционное лечение стеноти-ческих или окклюзионных пораже­ний вен часто затруднено и требует расширенного хирургического вме­шательства на сосудах в случае во­влечения полых вен и других круп-

500

ных центральных вен. При об­струкции злокачественного генеза хирургическое вмешательство не имеет смысла из-за плохого про­гноза основного заболевания. В связи с этим интервенционные ме­тоды, чрескожная транслюминаль-ная ангиопластика и стентирова-ние были введены в практику как с лечебными, так и с паллиативными целями.

Поскольку большинство обструк­ций вызвано внешней компрессией или фиброзными изменениями окружающих тканей, которые пло­хо поддаются одной лишь баллон­ной ангиопластике, это вмешатель­ство практически всегда поддержи­вается эндоваскулярным стентиро-ванием. Синдромы сдавления верх­ней и нижней полых вен являются наиболее характерными показания­ми для стентирования. У большин­ства пациентов в течение уже не­скольких часов достигается быстрая регрессия симптомов нарушения венозного кровотока. Клиническое облегчение симптоматики может ожидаться у 70—100 % пациентов при обструкциях злокачественного генеза и почти у 100 % — при доб­рокачественных обструкциях. Про­ходимость полых вен при их стен-тировании в отдаленном периоде в случае злокачественного заболева­ния варьирует от 86 до 100 %, хотя выживаемость пациентов редко превышает 2 года.

Если происходит острый тромбоз или рестеноз, то показано повтор­ное вмешательство с использовани­ем локального тромболизиса или повторной дилатации с импланта­цией дополнительного стента. Пока имеются только ограниченные дан­ные относительно отдаленных резу­льтатов сохранения проходимости стентов; при доброкачественных поражениях, вероятно, она состав­ляет более 90 %.

При условии, что стеноз или ок­клюзия полой или другой крупной вены могут быть пройдены с испо-

льзованием проводника, а предва­рительная дилатация пораженного сегмента баллонным катетером обеспечивает его расширение, до­статочное для имплантации стента, практически любая злокачествен­ная или доброкачественная веноз­ная обструкция может быть стенти-рована. Важно, однако, удостовери­ться в том, что установился доста­точный кровоток через стентиро-ванную область, что подразумевает адекватный приток и отток. Обыч­но для стентирования применяют бедренный доступ, но иногда при­ходится прибегать к доступу через внутреннюю яремную вену. В слу­чае особенно неподатливых стено­зов или хронических окклюзии подключичных и безымянных вен может понадобиться двойной до­ступ через плечевую и бедренную вены (так называемый сквозной метод стабилизации проводника с двух концов) (рис. 4.18). Диаметры баллонов составляют 5—7 мм для вен ниже локтя, 7—10 мм для вен в верхней части руки, 10—12 мм для подключичных и брахиоцефальных вен, 14—16 мм для полых вен. Если при флебографии обнаружен значи­тельный тромбоз, дистальный по отношению к месту обструкции, показан локальный тромболизис перед имплантацией стента для предотвращения эмболии легочной артерии.

Доступ к зоне поражения зависит от расположения стеноза; для цент­ральных и проксимальных перифе­рических поражений предпочтите­лен бедренный доступ. Следует вы­полнять предварительную дилата-цию стенозированного сегмента до имплантации стента и повторную дилатацию стентированного сег­мента непосредственно после его установки.

Баллонную ангиопластику и им­плантацию стентов при стенозиру-ющих заболеваниях венозной сис­темы, принимая во внимание эф­фективность и малую травматич-

501

Рис. 4.18. Восстановление кровотока по системе верхней полой вены.

ность вмешательства, следует рас­сматривать в качестве методов вы­бора по сравнению с хирургически­ми операциями.