Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Клиническая ангиология. В 2 томах. Покровский А.В. / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 1-451-552.doc
Скачиваний:
419
Добавлен:
14.06.2014
Размер:
2.46 Mб
Скачать

3.10.4. Особенности ведения больных при различных оперативных вмешательствах

3.10.4.1. Операции по поводу аневризм восходящего, грудного и торакоабдоминалъного отделов аорты

С точки зрения тяжести течения послеоперационного периода паци­енты данной группы относятся к наиболее сложной категории. Пе-риоперационная летальность при этих операциях составляет 13—14 % [Белов Ю.В. и др., 2000; Покров­ский А.В. и др., 2000]. Больным, которым выполняют операции по поводу аневризм нисходящего груд­ного и торакоабдоминального отде­лов аорты, проводят мониторинг первого уровня (см. раздел 3.10.1).

Наиболее частыми осложнения­ми послеоперационного периода у данной категории больных являют­ся кровотечение, полиорганная не­достаточность, неврологические на­рушения и осложнения в системе дыхания.

По данным Ю.В.Белова и соавт. (2000), с 1995 по 2000 г. оперирова­но 86 больных с аневризмами ни­сходящего и торакоабдоминального отделов аорты. Осложненный по­слеоперационный период отмечен у 40 (46 %). Осложнения в системе дыхания наблюдались у 16 боль­ных, в том числе левосторонний плеврит — у 10 (11,6 %) пациентов, а у 6 — ОРДС, приведший к леталь­ному исходу у 2 пациентов.

Параплегия и парапарез в после­операционном периоде развились у

3 (3 %) больных: у двух — после протезирования всего нисходящего отдела грудной аорты без репланта­ции межреберных артерий, у одно­го — после протезирования торако­абдоминального отдела аорты с реплантацией 3 пар межреберных артерий на уровне T8—L1 в услови­ях левопредсердно-бедренного об­хода. У 16 (19 %) больных с торако-абдоминальной аневризмой аорты послеоперационный период ослож­нился СПОН, из них умерли 4 па­циента.

В связи с этим в ближайшем по­слеоперационном периоде оправда­но раннее начало экстракорпораль­ной детоксикации. Важное значе­ние имеет проведение мероприя­тий, направленных на снижение послеоперационной кровопотери, стабилизацию гемодинамики, про­филактику, раннюю диагностику и лечение неврологических осложне­ний, а также обеспечение адекват­ной респираторной терапии.

При операциях, сопровождаю­щихся большой кровопотерей, воз­врат крови осуществляют через селл-сейвер, который оставляют подключенным к дренажам в по­слеоперационном периоде. Прово­дят мероприятия по нормализации показателей свертывающей систе­мы крови — введение криопреци-питата, свежезамороженной плаз­мы, тромбоцитной массы, апроти-нина в дозе 2—6 млн ЕД. При от­сутствии значительной кровопотери через 2—3 ч селл-сейвер убирают и дренажи присоединяют к обычной вакуумной системе.

Существенная операционная

кровопотеря (более 2 л) даже при условии возвращения крови через селл-сейвер увеличивает риск раз­вития полиорганной дисфункции, который возрастает в еще большей степени при трансфузии донорской крови. В связи с этим сразу после поступления больного в отделение интенсивной терапии проводят се­анс плазмафереза. При симптомах

456

нарушения функции почек (олигу-рия, потребность во введении диу­ретиков, повышение мочевины и креатинина крови), а также высо­ких значениях сывороточных фер­ментов АсАТ, АлАТ, КФК, ЛДГ проводят ультрагемофильтрацию. Процедура продолжается 2—3 сут с обменом 30—40 л жидкости в сутки. Для улучшения почечного кровото­ка назначают допамин в дозе 1,5—2,5 мкг/(кг • мин).

В целях профилактики и лечения осложнений со стороны централь­ной нервной системы вводят акто-вегин внутривенно капельно в дозе 2—4 г/сут, инстенон — 2—4 ампулы в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капе­льно, когитум — 1 ампулу 3 раза в сутки перорально или через назога-стральный зонд, глиатилин — 1 ам­пулу 2 раза внутривенно. При про­буждении пациента оценивают уро­вень сознания и движения во всех конечностях.

Важное значение имеет поддер­жание стабильного артериального давления (см. раздел 3.10.1.2). При развитии гипердинамического син­дрома, проявляющегося повышени­ем АД и тахикардией, вводят бе-та-блокаторы — обзидан или при­меняют внутривенно инфузию бре-ви-блока. В отсутствие тахикардии для лечения артериальной гипер-тензии применяют постоянную ин­фузию нитропруссида натрия.

В случае появления нарушений дыхательных функций легких, син­дрома острого повреждения легких, ОРДС проводят респираторную те­рапию в соответствии с принципа­ми, изложенными в разделе 3.10.3.5.