- •3.10.3.7. Неврологические осложнения
- •3.10.3.8. Острая почечная недостаточность
- •3.10.4. Особенности ведения больных при различных оперативных вмешательствах
- •3.10.4.1. Операции по поводу аневризм восходящего, грудного и торакоабдоминалъного отделов аорты
- •3.10.4.2. Операции при коарктации аорты
- •3.10.4.3. Каротидная эндартерэктомия
- •3.10.4.4. Операции по поводу ишемической болезни сердца
- •3.10.4.5. Реконструктивные операции на почечных артериях
- •3.10.4.6. Операции на брюшном отделе аорты и аортобедренное шунтирование
- •3.10.4.7. Операции реваскуляризации артерий нижних конечностей
- •3.11. Диспансеризация больных с сосудистыми заболеваниями в условиях поликлиники
- •3.11.1. Физиотерапевтическое лечение
- •3.11.2. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей
- •3.11.3. Лимфедема
- •Глава 4
- •4.1. Транслюминальная баллонная ангиопластика
- •4.2.1. Имплантация кава-фильтров
- •4.2.2. Транскатетерная тромбоэмболэктомия
- •4.2.3. Лечение обструкций полых и других крупных вен
- •4.2.4. Баллонная ангиопластика и стентирование обструкций при артериовенозных фистулах у пациентов, находящихся на гемодиализе
- •Глава 5
- •5.1.1. Стабильная стенокардия напряжения
- •5.1.2. Нестабильная стенокардия
- •5.2. Аортокоронарное шунтирование
- •5.2.1. Техника аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением
- •5.2.2. Техника маммарокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения
- •5.2.3. Операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения — малоинвазивная коронарная хирургия
- •5.2.4. Трансмиокардиалышя реваскуляризация миокарда
- •5.3. Синдром Марфана
- •5.3.1. Этиология (генетические предпосылки развития синдрома Марфана)
- •5.3.2. Патогенез и патоморфология
- •5.3.3. Диагностические критерии
- •Диагностические критерии синдрома Марфана
- •Диагностические критерии синдрома Марфана
- •Диагностический указатель
- •Костно-суставная система
- •Орган зрения
- •Сердечно-сосудистая система
- •Респираторная система
- •Кожа и наружные покровы
- •Твердая мозговая оболочка (dura mater)
- •Семейный/Генетический анамнез
3.10.4. Особенности ведения больных при различных оперативных вмешательствах
3.10.4.1. Операции по поводу аневризм восходящего, грудного и торакоабдоминалъного отделов аорты
С точки зрения тяжести течения послеоперационного периода пациенты данной группы относятся к наиболее сложной категории. Пе-риоперационная летальность при этих операциях составляет 13—14 % [Белов Ю.В. и др., 2000; Покровский А.В. и др., 2000]. Больным, которым выполняют операции по поводу аневризм нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты, проводят мониторинг первого уровня (см. раздел 3.10.1).
Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода у данной категории больных являются кровотечение, полиорганная недостаточность, неврологические нарушения и осложнения в системе дыхания.
По данным Ю.В.Белова и соавт. (2000), с 1995 по 2000 г. оперировано 86 больных с аневризмами нисходящего и торакоабдоминального отделов аорты. Осложненный послеоперационный период отмечен у 40 (46 %). Осложнения в системе дыхания наблюдались у 16 больных, в том числе левосторонний плеврит — у 10 (11,6 %) пациентов, а у 6 — ОРДС, приведший к летальному исходу у 2 пациентов.
Параплегия и парапарез в послеоперационном периоде развились у
3 (3 %) больных: у двух — после протезирования всего нисходящего отдела грудной аорты без реплантации межреберных артерий, у одного — после протезирования торакоабдоминального отдела аорты с реплантацией 3 пар межреберных артерий на уровне T8—L1 в условиях левопредсердно-бедренного обхода. У 16 (19 %) больных с торако-абдоминальной аневризмой аорты послеоперационный период осложнился СПОН, из них умерли 4 пациента.
В связи с этим в ближайшем послеоперационном периоде оправдано раннее начало экстракорпоральной детоксикации. Важное значение имеет проведение мероприятий, направленных на снижение послеоперационной кровопотери, стабилизацию гемодинамики, профилактику, раннюю диагностику и лечение неврологических осложнений, а также обеспечение адекватной респираторной терапии.
При операциях, сопровождающихся большой кровопотерей, возврат крови осуществляют через селл-сейвер, который оставляют подключенным к дренажам в послеоперационном периоде. Проводят мероприятия по нормализации показателей свертывающей системы крови — введение криопреци-питата, свежезамороженной плазмы, тромбоцитной массы, апроти-нина в дозе 2—6 млн ЕД. При отсутствии значительной кровопотери через 2—3 ч селл-сейвер убирают и дренажи присоединяют к обычной вакуумной системе.
Существенная операционная
кровопотеря (более 2 л) даже при условии возвращения крови через селл-сейвер увеличивает риск развития полиорганной дисфункции, который возрастает в еще большей степени при трансфузии донорской крови. В связи с этим сразу после поступления больного в отделение интенсивной терапии проводят сеанс плазмафереза. При симптомах
456
нарушения функции почек (олигу-рия, потребность во введении диуретиков, повышение мочевины и креатинина крови), а также высоких значениях сывороточных ферментов АсАТ, АлАТ, КФК, ЛДГ проводят ультрагемофильтрацию. Процедура продолжается 2—3 сут с обменом 30—40 л жидкости в сутки. Для улучшения почечного кровотока назначают допамин в дозе 1,5—2,5 мкг/(кг • мин).
В целях профилактики и лечения осложнений со стороны центральной нервной системы вводят акто-вегин внутривенно капельно в дозе 2—4 г/сут, инстенон — 2—4 ампулы в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно, когитум — 1 ампулу 3 раза в сутки перорально или через назога-стральный зонд, глиатилин — 1 ампулу 2 раза внутривенно. При пробуждении пациента оценивают уровень сознания и движения во всех конечностях.
Важное значение имеет поддержание стабильного артериального давления (см. раздел 3.10.1.2). При развитии гипердинамического синдрома, проявляющегося повышением АД и тахикардией, вводят бе-та-блокаторы — обзидан или применяют внутривенно инфузию бре-ви-блока. В отсутствие тахикардии для лечения артериальной гипер-тензии применяют постоянную инфузию нитропруссида натрия.
В случае появления нарушений дыхательных функций легких, синдрома острого повреждения легких, ОРДС проводят респираторную терапию в соответствии с принципами, изложенными в разделе 3.10.3.5.