5.2.1. Техника аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением

Первоначальный этап операции АКШ — выполнение стернотомии, которая является стандартным до­ступом ко всем отделам сердца (рис. 5.1). После выполнения до­ступа и продольного вскрытия пе­рикарда производят канюляцию аорты в ее восходящей части и раз­дельную канюляцию верхней и нижней полых вен. Ряд кардиохи­рургов предпочитают использовать одну венозную канюлю, которую вводят в правое предсердие. Затем подключают искусственное крово­обращение, пережимают аорту ниже аортальной канюли, выпол­няют фармакохолодовую защиту миокарда и добиваются общей ги­потермии до 28—30 °С с гемодилю-цией до 24 %. Некоторые авторы предпочитают использовать ретро­градное введение кардиоплегиче-ского раствора через коронарный синус. В настоящее время отдают предпочтение использованию кро­вяной кардиоплегии, что позволяет значительно уменьшить риск отека миокарда. Как правило, помимо холодного кардиоплегического рас-

532

твора, применяют наружное охлаж­дение сердца ледяной «кашей» (за­мороженный изотонический рас­твор натрия хлорида). Такая мето­дика позволяет накладывать диста-льные анастомозы на остановлен­ном сердце и сухом операционном поле.

Одновременно осуществляют за­бор и подготовку аутовенозных трансплантатов. Оптимальность ме­тодики забора, обработки и подго­товки аутовенозных трансплантатов заключается в предотвращении факторов, способствующих нару­шению целости их интимы. Даже незначительное повреждение цело­сти внутрених структур аутовены в виде слущивания клеток эндотелия может явиться причиной присте­ночного тромбоза с последующей окклюзией шунта. Как правило, за­бор трансплантата всегда сопро­вождается спазмом вены, просвет которой резко уменьшается, крово­ток по ней прекращается, а после извлечения вены из раны отмечает­ся сокращение ее длины на 15— 20 %. При этом для дальнейшего использования спазмированной вены необходимо восстановить ее просвет и проверить герметичность, для чего применяют гидравли­ческую обработку с давлением 300 мм рт.ст.

Чтобы предотвратить выражен­ный спазм аутовенозного транс­плантата и избежать повреждения его интимального слоя, рекоменду­ется использовать футлярную пери-вазальную обработку вены in situ раствором папаверина, а также его внутрипросветное введение в дис-тальный конец пересеченной вены. Метод гидравлической препаровки способствует четкому контурирова-нию вены, облегчает ее выделение из подкожной клетчатки и обнару­жение боковых ветвей, что в конеч­ном итоге уменьшает риск механи­ческой травматизации вены, иск­лючает ее спазм и сокращение по длине.

Рис. 5.1. Срединная стернотомия.

Оптимальным соотношением

диаметров просвета вены и коро­нарной артерии следует считать 1,26:1, что позволяет добиться вы­сокой линейной скорости кровото­ка по шунту.

Важным моментом при наложе­нии дистального анастомоза с ко­ронарной артерией являются пра­вильная экспозиция сердца и вы­бор участка коронарной артерии для наложения анастомоза. В на­стоящее время используют не­прерывный обвивной шов, что со­кращает время наложения анасто­моза и обеспечивает его герметич­ность.

После выполнения дистальных анастомозов поперечный зажим с аорты снимают и восстанавливают естественный кровоток по коронар­ным артериям. На пристеночно от­жатой аорте выполняют прокси­мальные анастомозы, важным усло­вием надежного функционирова­ния которых является адекватность их расположения на аорте. При ре-васкуляризации системы ЛКА ана­стомоз должен располагаться на ле­вой, а при реваскуляризации систе­мы ПКА — на правой боковой по­верхности восходящей части аорты (рис. 5.2). По завершении основно­го этапа операции, восстановлении сердечной деятельности производят остановку АИК, удаляют артери­альные и венозные канюли.

533

Рис. 5.2. Множественное аутовенозное аортокоронарное шунтирование.