Частина 2. Обстеження й планування

2.1. Обстеження пацієнта

Щоб з'ясувати показання й протипоказання до дентальної імплантації й планувати обсяг і методи лікування, спочатку необхідно ретельно обстежити пацієнта.

Інформування пацієнта

Відповідно до лісабонської міжнародної конвенції про права пацієнтів і закон про права споживачів, сьогодні будь-який лікар повинен ретельно інформувати пацієнта про те, що він пропонує зробити й погоджувати з ним план лікування. Навіть якщо лікар не володіє методикою імплантації або іншим складним техніками, він, проте, зобов'язаний запропонувати пацієнтові вибір і повинен повідомити йому про альтернативні методики відновлення зубного ряду. За рубежем уже мали місце судові розгляди в тих випадках, коли зубний ряд був вдало відновлений, але згодом пацієнт дізнавався, що замість знімного або мостовидного протеза можна було виготовити конструкцію на імплантатах. Хоча в нашій країні з подібними проблемами ще не зіштовхувалися, але, проте, кожен лікар повинен інформувати про можливості імплантації й зобов'язаний запропонувати її пацієнтові, що вправі самостійно вибрати той або інший метод.

Бесіда з пацієнтом містить у собі визначення скарг і збір анамнезу, що підрозділяється на анамнез захворювання й анамнез життя.

Анамнез життя містить у собі з'ясування соціального стану пацієнта, його психічного розвитку, наявності якихось супутніх захворювань, у тому числі венеричних, СНІДу, гепатиту й тих, які можуть з'явитися відносним або абсолютним протипоказанням до проведення операції, а також алергійних реакцій на будь-які речовини, у тому числі й лікарські. Непрямим образом з'ясовується психічний статус пацієнта і його розумовий розвиток.

Анамнез захворювання включать у себе відомості про те, скільки зубів людин втратив, протягом якого часу, з якої причини і яким образом віддалялися ці зуби: травматичним образом або в лікаря; у результаті пародонтозу, пародонтита або ж каріозного процесу; а також види адентіїі: первинна, вторинна, повна, неповна.

Якщо зуби були загублені в результаті пародонтита, то це звичайно сполучено з атрофією альвеолярного відростка. Якщо вони були зруйновані в результаті каріозного процесу, то такої вираженої атрофії звичайно не спостерігається, але варто пам'ятати, що тривала відсутність зубів також приводить до його атрофії. Також проблематична й установка імплантатів на місці зубів, втрачених у результаті травми.

Будь-яке обстеження пацієнта повинне супроводжуватися зовнішнім оглядом особи й порожнини рота, щоб можна було оцінити стан слизової оболонки, прикусу, зубів і зубних рядів.

Огляд починається з попереднього огляду загального виду, поводження пацієнта, його ходи, статури, форми й будови особи й особової-щелепно-лицьової області.

Якщо мова йде про велику операцію, тобто синусліфтинг або транспозицію нижнього щелепного нерва, то необхідно виконати додаткові дослідження - загальний аналіз і визначення згортаємості крові.

Рентгенологічне обстеження зубочелюстной системи.

У сучасної імплантології для постановки діагнозу, оцінки й прогнозування імплантації звичайного внутріротового знімка недостатньо, тому що він забезпечує обмежену зону огляду й значні проекційні спотворення, що не дозволяє провести вимір відстані до анатомічних структур й оцінити кількість кісткової тканини в зоні імплантації. Він може використатися лише як допоміжний для контролю під час операції, а також контролю фіксації абатмена (мал. 2.1.1).

Найпоширенішим методом дослідження в імплантології донедавна була ортопантомографія. Вона дозволяє одержувати розгорнуте на площині зображення верхньої й нижньої щелеп і зубів. На ортопантомограмі вся зубощелепна система відображається як єдиний комплекс.

Плівкова ортопантомографія (мал. 2.1. 2). Під час зйомки трубка й касета із плівкою, розташовані на одній осі, описують неповну окружність (270°) навколо голови пацієнта. Касета при цьому обертається ще й навколо власної вертикальної осі, як би “обкатуючи” щелепи пацієнта попереду. Рентгенівський промінь проходить через анатомічні структури голови й лицьової частини черепа й попадає на нові неекспоновані ділянки плівки. Все це забезпечує проходження променів перпендикулярно (ортогонально) до дотичної, проведеної до кожного відділу щелепи. Анатомічні структури, вилучені від плівки, проекційнно збільшуються, а їхнє зображення розмивається.

До недоліків аналогової ортопантомографїї, що використає як реєстратор випромінювання касету із плівкою, варто віднести неоднаковий ступінь збільшення одержуваного зображення, а також деформацію анатомічних структур. Зображення на плівці неоднаково збільшено в центральних і бічних відділах щелеп. Для нормального експонування плівки потрібно досить висока доза випромінювання, що збільшує опромінення пацієнта.

Бажано використати цифрову (комп'ютерну) ортопантомографию, що дає зображення щелеп з меншими спотвореннями. Для реєстрації результатів дослідження використається цифровий спосіб одержання зображення. Кожна цифрова картинка складається з безлічі окремих крапок і ступінь їхньої яскравості визначається аналого-цифровим перетворювачем. Можливий контроль якості знімка в процесі дослідження і його наступна корекція. Важливо й те, що у зв'язку з більше високою чутливістю датчика, цифрові апарати забезпечують більше низьку дозу опромінення в порівнянні із плівковими.

Програмне забезпечення, що поставляє із цифровими ортопантомографами, дає можливість проводити різні лінійні й кутові виміри, а також інвертувати, збільшувати, міняти яскравість і контраст зображення (мал. 2.1.3).

Однак ортопантомографія має ряд недоліків, що мотивують до пошуку більше зроблених методів дослідження. Описаний вище метод є сумаційним, тобто отримане зображення являє собою результат накладення (суммації) тканин, що перебувають у фокусі знімка товщиною 1 см у фронтальному відділі й 1,5 см у бічних відділах щелеп (мал. 2.1.4). Можливі також накладення навколишніх структур, що утрудняє інтерпретацію знімка. Можливі спотворення лінійних розмірів при порушенні правильного позиціювання, або при відхиленні форми щелеп і нахилу альвеолярного відростка від ідеальної норми. При цьому навіть візуально якісна ортопантомограмма може мати перекручування лінійних розмірів до 5-6 мм як у більшу, так й у меншу сторону. Але самим серйозним недоліком даної методики є подання даних тільки у двох вимірах, тобто на площині. Таким чином, не представляється можливим у достатній мері оцінити товщину й форму альвеолярного відростка, топографію нижньощелепного каналу й гайморової пазухи.

Пошук нових методик дослідження привів до розробки транстомографії (лінійної томографії), що дозволяє одержати знімки поперечних зрізів щелеп (мал.2.1.5).

Принцип даного методу близький до ортопантомографїї, але площина, у якій лежить виділений шар, проходить не по зубному ряді й альвеолярних відростках, а в поперечному напрямку. Таким чином, можна визначити не тільки висоту, але й товщину й форму щелеп. Проте, даний метод має ряд серйозних недоліків, що утрудняють його впровадження. Одержувані знімки недостатньо чіткі, визуализируются накладення від навколишніх структур, через що неможливо об'єктивно оцінити якість кісткової тканини. При проведенні таких знімків застосовуються дуже складні методики позиціювання, часто потребуючі виконання відбитків для фіксації щелеп, процес вимагає значного часу.

Для одержання точної інформації про будову досліджуваної області й точного планування імплантації може застосовуватися комп'ютерна аксіальна томографія (КАТ). Вона являє собою метод рентгенологічного дослідження, що припускає цифрову реконструкцію серії аксіальних (перпендикулярних основний осі тіла) зрізів досліджуваного об'єкта з використанням математичних алгоритмів (мал. 2.1.6). Таке подання даних дозволяє проводити дослідження будови органа в трьох вимірах без яких-небудь спотворень.

На сьогоднішній момент спіральні комп'ютерні томографи являють собою складні системи, які включають апаратну й програмну частини. Мінімальна відстань між аксіальними зрізами, забезпечувана сучасними системами, становить 0,5 мм.

Спеціалізоване програмне забезпечення дозволяє проводити реконструкцію зрізів не тільки в аксіальній площині, але й у будь-якій довільній площині, у тому числі й по кривій. Можливий вимір кутових і лінійних розмірів, визначення щільності кісткової тканини в будь-якій крапці й проведення тривимірної реконструкції досліджуваної області (мал. 2.1.7).

Даний метод відкриває широкі можливості для планування імплантації. Проте, застосування спіральної томографії для планування імплантації утруднено. Її недоліками є недостатня точність, (мінімальна відстань між зрізами становить 0,5 мм), складність виконання знімка й висока ціна даного встаткування. Однак самою серйозною проблемою варто вважати дуже високу дозу опромінення, одержувану пацієнтом при такому обстеженні, вона становить, за даними різних дослідників, від 400 до 2100 мкзв. Для довідки: дозволена для медичні обстеження доза для одного пацієнта за 1 рік не повинна перевищувати 1000 мкзв Виправдати таку дозу опромінення може тільки виконання дослідження з життєвих показань, до якомусь проведення дентальної імплантації не ставиться.

Самою новою й прогресивною технологією комп'ютерної аксіальної томографії є конусно-променева комп'ютерна томографія (КПКТ) (рис 2.1.8).

У конусно-променевих томографах застосовується плоский сенсор і вся досліджувана зона охоплюється за одне обертання, що забезпечує значне зниження опромінення в порівнянні зі спіральною томографією й збільшує дозволи знімка.

КПКТ оптимально відповідає потребам імплантології. Цей метод має низький рівень опромінення (6-120 мкзв). Висока розподільна здатність (до 0,07 мм) забезпечує відмінну деталізацію необхідних анатомічних утворень. Метод є простим і швидким у виконанні, апаратури досить компактна й відносно недорога, що дозволяє проводити такі дослідження на базі стоматологічних клінік. Багато хто з таких апаратів мають можливість виконувати при необхідності й звичайну ортопантомографию, також для зниження опромінення пацієнта на деяких моделях можна вибирати розмір зони обстеження від зони 5 см*5 см (зона декількох зубів - мал. 2.1.9) до 12 см*8,5 см (обидві щелепи - мал. 2.1.10) і більше. Апаратури комплектуються програмним забезпеченням, максимально адаптованим для потреб стоматології, що дозволяє одержати всі необхідні проекції й виконати різні виміри.

Недоліком цього методу є недостатня диференціація м'яких тканин, що трохи утрудняє діагностику мягкотканих пухлин й опухолеподобних утворень, однак цей момент не грає особливої ролі при плануванні імплантації. КПКТ можна вважати оптимальним методом для оцінки стану кісткової тканини при діагностиці й плануванні імплантації.

Сучасним методом планування в імплантології є застосування індивідуальних хірургічних шаблонів з напрямними для свердління. Для їхнього виготовлення використаються дані зі спіральних або конусно-променевих томографів. Програмне забезпечення, спеціально розроблене для потреб дентальної імплантації, використає ці дані для створення тривимірної моделі щелепно-лицьової системи, з якої можна робити будь-які маніпуляції: обертання, перетин у будь-якій площині, вимір кутових і лінійних розмірів (рис 2.1.11).

Можна віртуально здійснювати різні втручання, включаючи віртуальну установку одного або декількох імплантатів. При цьому існує можливість вибирати різні їхні характеристики - довжину, ширину й форму, у тому числі з використанням убудованих у програму баз даних виробників різних імплантатів. Ця віртуальна установка виробляється з урахуванням розташування всіх анатомічних структур й індивідуальних особливостей щелепно-лицьової області, у тому числі в таких проблемних зонах, як кісткова тканина, що прилягає до нижньощелепний каналу й області дна гайморової пазухи (мал. 2.1.12).

Є можливість візуального контролю установки. Можна встановити імплантати паралельно або під необхідним кутом, на необхідну глибину й у потрібну позицію. Існує можливість виміру паралельності, установки їх по заданій дузі й виміру щільності навколишньої кісткової тканини. Можливе використання й віртуальні протези, які будуть установлюватися на ці імплантати (мал. 2.1.13).

Підготовлений і затверджений план лікування у вигляді тривимірної моделі із установленими віртуальними імплантатами може бути збережений в електронному виді й посланий у фірму, що розробила програмне забезпечення. Вона в найкоротший строк, на підставі цих даних, може виготовити хірургічний шаблон, що опирається на зуби, ясна або поверхню кістки, і имеющий напрямні для установки імплантатів, причому вони будуть точно відповідати віртуально поставленим опорам (мал. 2.1.14). Цей шаблон потім негайно висилається замовникові експрес-поштою. Таким чином, можна робити установку імплантатів у повній відповідності зі зробленими віртуальними маніпуляціями. Ці шаблони дозволяють також робити імплантацію без відшаровування слизисто-надкостничного лоскута через отвори, зроблені спеціальним трепаном.

Одним з важливих застосувань даного методу є одномоментная установка імплантату з фіксацією протеза. У цьому випадку можна виготовити не тільки хірургічний шаблон, але й модель щелепи із установленими імплантатами. Таким чином, зуботехническая лабораторія може ще до операції виготовити протез, як знімний, так і незнімний, котрий може бути фіксований відразу після операції. За допомогою хірургічного шаблона забезпечується відповідність протеза встановленим імплантатам.