Частина 4. Складні техніки в дентальній імплантації

4.1. Застосування складних технік

Операції, що ставляться до складних техніків, повинні виконуватися досвідченими хірургами-стоматологами, що мають досвід роботи в кістковій пластиці й на гайморової пазусі.

Однією з основних умов проведення дентальної імплантації є достатні обсяги кісткової тканини гарної якості, а це не завжди має місце, особливо на верхній щелепі. Якщо кісткової тканини недостатньо, її якість гірше, ніж розраховує імплантолог, має місце яскраво виражена атрофія альвеолярного відростка по ширині й висоті, то не слід намагатися вживлять імплантат малої довжини й невеликого діаметра в ті зони, де здійснювати протезування буде складно. Необхідно створювати необхідний обсяг кісткової тканини там, де це показано з урахуванням майбутньої установки імплантатів і протезів.

Це особливо актуально при плануванні імплантації на верхній щелепі, тому що вона побудована з кісткової тканини III й IV типу й там перебувають гайморова пазуха й носова порожнина.

Анатомічні особливості

Верхнечелюстная кістка являє собою парне утворення, що має альвеолярний, носовий, лобовий і скуловой відростки, у центрі якого розташована гайморова пазуха. Вона безпосередньо примикає до зони молярів верхньої щелепи, але іноді її додаткові бухти можуть розташовуватися в області премолярів і навіть ікла. Після втрати зубів у пацієнтів відзначається атрофія альвеолярної кістки, причому відбувається зсув верхнечелюстного синуса вниз, убік альвеолярного гребеня. Відбувається як би збільшення пневматизацїї гайморової пазухи.

Гайморова пазуха не є замкнутим простором. Вона відкривається в область середнього носового ходу з утворенням природного соустя, прикритого слизовою оболонкою, діаметр якого іноді досягає 2,5 - 3 див. Соустье забезпечує виведення рідини з гайморової пазухи й впливає на фонацію при розмові.

Слизова гайморової пазухи названа Швановской мембраною. Її особливість полягає в тому, що вона не містить окістя, тому регенерація кісткової тканини тут відбувається трохи інакше, чим в інших костях. Ця мембрана має досить складну будову й, зокрема, вона вистелена багаторядним циліндричним епітелієм, що містить, крім миготливих кліток, ще й слизові залози. Виділювана ними слиз зв'язується з пиловими частками й виводиться через природне соустье. Кровопостачання слизової оболонки здійснюється за рахунок поперечної артерії, що розташовується горизонтально від бугра верхньої щелепи до області дна носового ходу. Про цю артерію необхідно пам'ятати при проведенні кісткової пластики, особливо синусліфтингу.

У ряді випадків у гайморової пазусі є гребені, утворені кістковою тканиною, які як би ділять її на кілька бухт, і ці бухти можуть бути досить глибокими. На звичайних рентгенівських знімках (дентальний, ортопантомограмма) гребені можуть бути трудноразличими, їхня будова можна оцінити при використанні комп'ютерної томографії.

По верхній стінці гайморової пазухи проходить судинно-нервовий пучок, що іннервує слизову оболонку верхнього відділу гайморової пазухи й потім виходить через подглазничное отвір. В області бугра верхньої щелепи позаду є ряд отворів, через які у верхнечелюстную кістку проникають нервові стовбури. Відтіля нерви проходять у верхні моляри, у відповідні сегменти верхнечелюстной кістки й у слизову оболонку гайморової пазухи.

Кісткова тканина гайморової пазухи й верхнечелюстной кістки складається із двох кортикальних шарів, між якими є дуже тонка пластинка спонгиозной кістки.

Кількісні і якісні параметри кісткової тканини верхньої щелепи мають особливе значення, оскільки вони часто залишають бажати кращого.

По Мішу (C. E. Misch) розрізняють чотири типи ступеня атрофії щелепних костей:

А. Атрофія альвеолярного відростка незначна і його вдається визуализировать по висоті не менш чим на 7 мм.

В. Висота від 4 мм до 7 мм.

С. Висота від 2 мм до 4 мм.

Д. Кісткова тканина нижньої стінки гайморової пазухи представлена тонкою пластинкою, товщина якої може бути менш 2 мм.

При ступені атрофії С и Д проведення імплантації без використання складних технік досить важко.

При плануванні імплантації на верхній щелепі для визначення кількості необхідної остеозамещающей композиції необхідно також ураховувати напрямок збитку кісткової тканини по ширині, висоті й товщині.

Визначення кількісних й якісних параметрів кістки верхньої щелепи

При повній адентіїі верхнечелюстную кістка прийнята ділити на наступні сегменти:

- передні;

- задні, зухвалі найбільші утруднення при проведенні імплантації у зв'язку із близьким приляганням до гайморової пазусі.

Особливості передопераційного обстеження пацієнта

Воно проводиться за стандартною схемою, однак необхідно звернути увагу на можливу патологію гайморової пазухи, риніти й, при необхідності, проконсультуватися в лор-фахівця.

При полипозній зміні слизової оболонки необхідно відмовитися від планованої дентальної імплантації з використанням кістково-пластичних підходів. При наявності ретенційнной кисти слизової оболонки, вона повинна бути вилікувана, бажано із застосуванням ендоскопических методик, щоб не допустити руйнування кісткової тканини в області передньої стінки гайморової пазухи.

Одним з об'єктивних способів оцінки стану пацієнтів є аналіз крові й коагулограмми. Стан системи, що згортає, досить актуально, тому що коагулопатія може привести до розвитку гемосинусов, тобто кровотечі з утворенням гематом гайморової пазухи. Це в ряді випадків може викликати необхідність гемостазу, привести до втрати аугментаційнного матеріалу й розвитку серйозних ускладнень.

При зборі анамнезу необхідно з'ясувати, чи приймає пацієнт антикоагулянти. Ці препарати особливо часто приймають при захворюваннях серцево-судинної системи з метою запобігання тромбоемболїї, інфаркту міокарда й інших захворювань. Сьогодні кардіологи призначають їх досить широко й цю обставину необхідно враховувати.

У загальному аналізі крові необхідно, насамперед, звернути увагу на співвідношення окремих груп лейкоцитів, оскільки вони можуть підказати, що в організмі пацієнта мають місце якісь запальні процеси. Вони в значній мірі скорочують регенераційний потенціал, викликають порушення репаративних процесів й утрудняють утворення кісткової тканини в достатньому обсязі.