1.3. Остеоінтеграція

Поняття про остеоінтеграції є основним питанням імплантології. Сьогодні, як і п'ятдесят років тому, питання: “ чи може живе зростися з неживим?” продовжує викликати спори.

Остеоинтеграцію можна визначити як процес відновлення кісткової тканини на поверхні імплантату, причому без якихось би не було перехідних субстанцій. Якщо розглядати процес зрощення титанового імплантату з живою щелепною кісткою, то щодо цього професор Е. Я. Варес зовсім прав: неживе з живим зростися не може.

П. И. Бранемарк описав в 1952 році явище остеоінтеграції, тобто утворення кісткової тканини на поверхні імплантату. Хоча термін "зрощення" використається часто, але він не точний, тому що в дійсності фіксація імплантату в кості відбувається за рахунок механічних зв'язків. Він має спеціально оброблену шорсткувату поверхню, причому її мікроскопічні нерівності порівнянні з розмірами кліток кісткової тканини. Зростаюча кісткова клітка попадає в проміжки між ними й там перетворюється в зрілу кісткову тканину.

П. И. Бранемарк думає, що імплантат жорстко скріплений з кістковою тканиною завдяки остеоінтеграції (мал.1.3.1).

Іншу точку зору відстоював один із засновників стоматологічної імплантології американський професор Л. Линков. З його погляду, між імплантатом і кістковою тканиною повинна утворюватися проміжна тканина, що забезпечує, подібно демпферу, амортизацію навантаження, що виникає при жуванні (мал.1.3.2). Л. Лінков висував теорію фіброостеоинтеграції, відповідно до якої, після того як імплантат буде встановлений у кістку, його необхідно відразу навантажувати.

Однак час довів правоту П. И. Бранемарка, що сьогодні визнає й Л. Лінков. Якщо замість кісткової утвориться фіброзна тканина, то це спріяє тому, що імплантат фіксується в кістці ненадійно.

Фактори, що впливають на повноцінну остеоинтеграцію, можна розділити на кілька груп.

Матеріал імплантату

Існують матеріали, які не перешкоджають остеоінтеграції й на їхній поверхні відновлюється кісткова тканина. Інші матеріали, навпроти, перешкоджають цьому й навколо виготовленого з них імплантату утвориться проміжна, фіброзна тканина.

Для виготовлення імплантату досить зручним матеріалом є титан. Його механічна міцність досить висока й він є біоінертним у зв'язку з тим, що покритий оксидною плівкою.

Імплантати можуть мати поверхню, піддану піскоструминної й/або хімічній обробці, покриту гидроксилапатитом, бета-трикальційфосфатом й т.п., що підвищує якість остеоінтеграції. Це має особливе значення насамперед при імплантації в пористу кістку III й IV типу (див. далі) і незамінно у випадку низької інтеграції з кісткою й обмеженої первинної стабільності імплантатів. У цьому випадку остеоінтеграція відбувається навіть у тому випадку, коли була допущена неточність у процесі препарування кісткового ложа, у подібних випадках установка звичайного титанового імплантату буває менш удала. Доцільне використання імплантатів з покриттям при комбінації з операцією синусліфтингу. Обробка поверхні дозволяє істотно наблизити строк початку протезування.

Необхідно відзначити, що титанові конструкції використаються не тільки в стоматології, але й у багатьох інших галузях медицини. Ними протезируются суглоби й інші ділянки скелету.

Використаються також й інші матеріали.

Оксид алюмінію, або корунд, по своїм механічним характеристиках наближається до титану, а по біоінертності, можливо, навіть його перевершує. Корунд має пористу поверхню, що спріяє остеоінтеграції. Однак цей матеріал досить ламкий, і при його впровадженні в щелепну кістку необхідно пам'ятати, що виникаючі механічні навантаження можуть привести до його поломки, а видалити осколки з кісткової тканини буде проблематично.

В імплантологію сьогодні активно впроваджується сапфір, що застосовується не тільки в стоматології, але й для протезування суглобів. Він є перспективним матеріалом і його використанням займається школа професора В. І. Куцевляка в Харкові.

У цей час з'явилися роботи, що доводять ефективність застосування імплантатів, а також знімних і незнімних протезів з полімерним покриттям з тетрафторетилена (тефлону), що є біоінертним.

Ідеальними по своєї біоінертності матеріалами є платина й золото, однак їх механічніе характеристики низькі й вони не витримують навантажень у процесі жування.

Поверхневі властивості

У цей час питання про пористу поверхню імплантату дуже інтенсивно обговорюється в медичній пресі. Величина пор, порівнянна з величиною кліток кісткової тканини, уважається оптимальною. Це й забезпечує гарну, повноцінну остеоинтеграцію поверхні імплантату й тривале його функціонування.

Наявність або відсутність різьблення, а також типу цього різьблення

Питання про нарізку різьблення в кістковій тканині в цей час залишається відкритим і буде, зважаючи на все, залишатися спірним ще тривалий час, тому що кістка, будучи живою тканиною, не переносить зайвого тиску.

У певних ситуаціях ущільнююче різьблення відіграє позитивну роль, зокрема, при IV типі кісткової тканини, коли імплантолог прагне збільшити її щільність. З іншої сторони таке різьблення викликає перенапругу в кістковій структурі, що викликає її некроз й, внаслідок цього, відторгнення імплантату. Такий результат особливо характерний при сполученні різьблення, особливо “агресивної”, із щільною кістковою тканиною, у якій мало кровоносних судин, що зменшує її регенераційні властивості й украй негативно позначається на її травмування різьбленням. Вибір характеру різьблення залежить від щільності кісткової тканини.

Ложе імплантату

Його підготовка грає дуже більшу роль у процесі остеоінтеграції. Стоматологам необхідно прагнути до того, щоб кісткове ложе для імплантату абсолютно точно відповідало його формі. В ідеальному випадку, з одного боку, повинні повністю отсутствовать місця, де б кісткова тканина не прилягала до імплантату впритул, з іншої, вона не повинна піддаватися зайвому тиску. При його формуванні необхідні охолодження й відсутність його травмування. У противному випадку захисна реакція кісткової тканини по периферії імплантату може привести до її некрозу.

Кісткова тканина

Остеоінтеграція прямо залежить від її стану й регенераційного потенціалу.

Існує класифікація якості кісткової тканини по Мишу (C. E. Misch) (мал.1.3.). I тип кістки характеризується превалюванням компактних шарів кісткової тканини, що на верхній щелепі буває вкрай рідко. II тип характеризируется співвідношенням компактної кістки й спонгиозной тканини приблизно в співвідношенні 3:1. III тип - коли ці структури представлені в співвідношенні 1:1. IV тип - коли спостерігається значна атрофія компактної кістки за рахунок превалювання спонгиозних структур.

Велике значення має вік пацієнта, стан основних регулюючих систем його організму. Повноцінна остеоінтеграція залежить від того, наскільки добре працюють основні механізми біорегуляції й остеогенезу. Якщо в кістковій тканині є якісь зміни, особливо дегенеративного характеру, то на повноцінну остеоинтеграцію розраховувати не доводиться. Тому важливе значення має своєчасне віявлення пацієнтів зі структурно-функціональними змінами кісткової тканини, такими як остеосклероз, остеопенія або остеопороз, які можуть негативно вплинути на остеоинтеграцію.

Остеопороз - симптомокомплекс, що характеризується зниженням щільності кісткової речовини в результаті недоліку кальцію, зменшенням змісту кісткової тканини в скелеті й порушенням її будови з наступним підвищенням крихкості костей і збільшенням ризику переломів.

Наявність і ступінь виразності остеопороза значно впливає на стан зубочелюстной системи. Цей аспект часто упускається з виду як остеологами, так і стоматологами, незважаючи на його особливу значимість при визначенні показань і протипоказань у плануванні імплантації.

Зниження мінеральної щільності кісткової тканини при остеопенїї або остеопорозе знижує повноцінну фіксацію імплантату. Дуже важко в м'якої, позбавленої мінерального матриксу кістковій тканині прецизійно точно сформувати кісткове ложе, яке б повністю відповідало формі імплантату. У зв'язку із цим первинна його стабілізація в цьому випадку досить утруднена.

При системної остеопенїї або остеопорозі значно знижується регенераційний потенціал кісткової тканини й у кістковому ложе, у яке закручується або забивається імплантат, не відбувається розвитку нормальної кісткової тканини.