2.4. Планування імплантації

Це найбільш важливе питання в імплантології, тому що імплантат найчастіше не можна ставити в те місце, де, здавалося б, його зручніше за все встановити.

Необхідно пам'ятати, що імплантати встановлюють для наступного виготовлення повноцінно функціонуючого протеза. Основним замовником у проведенні імплантації повинен бути ортопед-стоматолог, що планує виготовлення нормально функціонуючого зубного протеза. Пацієнт, що надходить до хирургу-імплантологу на консультацію й лікування без попередньої консультації зі стоматологом-ортопедом, неминуче зштовхнеться з тим, що після приживлення імплантату, останньому прийде змінювати конструкцію протеза, тому що встановлені імплантати не дозволять використати їх для створення адаптованого й функціонально надійного протеза.

Саме із цієї позиції необхідно оцінювати можливості вживляння імплантату в ту або іншу частину альвеолярного відростка й здійснювати оцінку стану альвеолярного відростка. Планування типу, розміру імплантату й, особливо, зони імплантації також повинні здійснюватися з урахуванням рекомендацій ортопеда-стоматолога.

При імплантації в дистальних ділянках нижньої щелепи оптимальна зона для проведення імплантації розташовується латерально від альвеолярного гребеня. Тому імплантолог, на шкоду функціональним результатам, намагається встановити імплантат більше вестибулярно. Однак розташування його в цьому місці приведе до того, що формується зворотний прикус, тобто зубна дуга нижньої щелепи буде ширше верхньої, а це не завжди вдається компенсувати за допомогою протеза.

На жаль, часте планування проводиться не в передопераційний період, а тільки після проведеного розрізу. Якщо заздалегідь не була проведена комп'ютерна томографія щелеп і віртуальна імплантація, то, найчастіше, особливості кісткової тканини можна хоч якось оцінити тільки після проведення розрізу й препаровки першим пилотним бором. Для цього імплантолог уже повинен мати якийсь досвід проведення подібних операцій, однак й у цьому випадку оцінка найчастіше є суб'єктивною.

Залежно від щільності кості й кількості кісткової тканини в місці установки, вибирають той або інший імплантат. Необхідно прагнути до установки імплантату як можна більшої довжини й діаметра. У цьому випадку питомі навантаження на його поверхню будуть мінімальні й, отже, він буде функціонувати довше в порівнянні з більше короткими й тонкими аналогами, які мають невелику площу поверхні.

У тому випадку, якщо товщина альвеолярного відростка невелика, то можна використати довгі й тонкі імплантати. Навпроти, якщо є досить широка кісткова тканина, а її обсяг досить великий, то можна використати короткі й товсті. Принципової різниці при цьому немає, тому що в першу чергу має значення площа поверхні безпосереднього контакту з кістковою тканиною, саме від її залежать результати імплантації й повноцінна остеоінтеграція. Імплантат більшого діаметру, але меншої довжини, буде функціонувати також надійно, як і довгий, але тонкий.

Однак бажання встановити імплантат великого діаметру не повинне превалювати перед збереженням достатнього обсягу кісткової тканини довкола нього. Якщо встановити його під кортикальну пластинку те, на жаль, він довго служити не буде, тому що пластинка над ним буде некротизироваться. Для стабільної установки імплантату необхідно зберігати довкола нього, як мінімум, 1 - 2 мм кісткової тканини. Необхідно також прагнути до того, щоб до розташування судинно-нервового пучка нижньої щелепи теж залишалося хоча б 1,5 - 2 мм кісткової тканини (мал. 2.4.1), тоді, навіть у випадку виникнення запальної реакції на впровадження імплантату, пацієнт уникне появи стійкої парестезії. Однак навіть у цьому випадку при установці імплантату на нижній щелепі бажано робити отвору в зовнішній кортикальній пластинці для післяопераційної декомпресії для того, щоб екссудат міг знайти вільний вихід з губчатої речовини нижньощелепний кістки. Таким чином, не буде відбуватися вираженої компресії нижньощелепного нерва й знижується ризик післяопераційних ускладнень.

Рекомендується залишати проміжки не менш 3 мм між двома імплантатами й 2 мм між імплантатом і зубом (мал. 2.4.1).

При установці декількох імплантатів бажано, щоб вони були розташовані паралельно один одному. Якщо встановлюється тільки один, то його вісь повинна бути паралельна осям сусідніх зубів. У противному випадку, на етапі протезування доводиться переробляти опору, або фрезерувати фірмові абатмени, або використати дорогі кутові.

Моратори висунув тезу "імплантатної ізотопії", відповідно до якого необхідно прагнути до ситуації, коли кількість імплантатів відповідає кількості відновлюваних зубів. Він же підкреслює можливість використання в пацієнта імплантатів різного діаметра й довжини ("імплантатная многоразмерность") залежно від кількості кісткової тканини.

Для більше рівномірного розподілу напруг у деяких імплантатах використаються амортизатори, наприклад, з тефлону. Однак дана, підтверджуюча їхня доцільність, недостатньо.

Необхідно відзначити, що з погляду розподілу напруг пориста структура кореневої частини імплантату переважніше будь-який іншої.

Відношення імплантату до прилягаючих анатомічних структур принципово по-різному на верхній щелепі й на нижній.

На верхній щелепі необхідно враховувати розташування гайморової пазухи. Однак не варто уникати установки імплантату так, щоб він увійшов у неї на глибину 1 - 1,5 мм (мал. 2.4.2).

Це забезпечить бікортикальну установку імплантату, при цьому він фіксований у досить пухкій тканині верхньої щелепи між кортикальною пластинкою альвеолярного відростка й кортикальною пластинкою гайморової пазухи. У такому випадку він буде досить стабільний, що добре позначиться на його подальшому функціонуванні й повноцінної остеоінтеграції. Бікортикальна установка імплантату вважається ідеальним варіантом для верхньої щелепи.

На нижній щелепі ситуація принципово інша. Після операції в кістковій тканині, що оточує імплантат можуть виникнути запальні явища. Якщо це відбувається поблизу судинно-нервового пучка, то може викликати його компресію, внаслідок чого може розвитися парестезія нижньої губи й слизової оболонки. Хоча, крім суб'єктивних відчуттів парестезії, не спостерігається ніяких інших патологічних змін тканин, вона сприймається пацієнтом негативно. При функціонуванні протеза можливе травмування слизової оболонки, прикушування її й інші негативні явища. У чоловіків можуть виникнути проблеми при голінні.

Таким чином, при плануванні імплантації на нижній щелепі й використанні досить довгих імплантатів треба намагатися не наближатися до судинно-нервового пучка. Із цією метою можна використати томографію й тривимірне моделювання. Якщо такої можливості ні, то необхідно враховувати, як судинно-нервовий пучок розташовується в щелепній кістці, де він перебуває ближче до зовнішньої кортикальної пластинки, а де, навпаки, зміщається убік мови. Потрібно пам'ятати, що він розташовується як би по косій лінії. Пучок розташований найбільше близько до внутрішнього кортикального шару в його входу в нижньощелепний канал в області нижньощелепного отвору. Потім він розташовується косо, направляючись до зовнішньої кортикальної пластинки в області підборідного отвору. Таким чином, анатомія судинно-нервового пучка така, що його найбільш невигідне положення відзначається на місці відсутнього першого нижнього моляра. Саме там він розташовується в центрі кісткової тканини й це в значній мірі утрудняє установку імплантату (мал. 2.4.3).

У зв'язку із цим, рекомендується встановлювати імплантат на місці відсутніх сьомих і восьмих зубів ближче до зовнішньої кортикальної пластинки, тобто в зоні зовнішньої косої лінії, а в зоні ментального отвору його необхідно зміщати убік мови й внутрішньої кортикальної пластинки для того, щоб можна було обійти петлю нижньощелепного нерва. Таким чином, при плануванні імплантації на нижній щелепі вдається обійти судинно-нервовий пучок і провести її без ускладнень.

Перед імплантологом може встати питання: створювати необхідний обсяг кісткової тканини в зоні запланованої імплантації за рахунок проведення кістково-пластичних втручань, або ж використати технології обходу гайморової пазухи й судинно-нервового пучка нижньої щелепи.

Аутопластичні операції в щелепно-лицьовій хірургії робляться досить давно й щелепно-лицьові хірурги повинні, якщо буде потреба, забезпечити збільшення обсягу кісткової тканини там, де, з погляду ортопеда-стоматолога, повинен бути встановлений імплантат.

Є технології, використовувані у випадку значної атрофії альвеолярного відростка або навіть повної його відсутності.

Існує технологія "Усе на чотирьох" Пауло Малло (P. Malo), використовувана у випадку повної адентіїі, що представлена системою Nobel Biocare й яка може бути успішно використана.

Є й інші імплантаційні системи, де імплантат максимальної довжини розташовується в субкортикальнійй кістці при його фіксації на верхній щелепі безпосередньо під гайморової пазухою й спереду від ментального отвору при його фіксації на нижній щелепі.

Подібні технології забезпечують можливість моделювання зубів у майбутній протезній конструкції так, що крайнім відновлюваним зубом буде шостий. У ряді випадків цього буває досить для забезпечення нормального здрібнювання їжі протезами.

Уважається, що кістка повинна мати найбільшу щільність у місці вживляння імплантату, однак це не завжди оптимально. Справа в тому, що склерозована кортикальна кістка не містить кровоносних судин, що в значній мірі послабляє процес остеоінтеграції. У момент операції імплантат буде там стояти досить міцно, але через якийсь час замість процесу остеоінтеграції може відбутися деструкція кісткової тканини і його дезінтеграція.

Якщо планується імплантація в склерозовану кісткову тканину, то необхідно, щоб уникнути перегріву, препарувати кісткове ложе особливо акуратно. Сам імплантат повинен там фіксуватися без особливих зусиль, тобто для запобігання перевантаження кісткової тканини необхідно використати динамометричний ключ.

З іншого боку, коли мають справа з IV типом кісткової тканини, те первинна фіксація може бути ослаблена, що необхідно враховувати при плануванні строків нагруженія імплантату. Бажано фіксувати його в кортикальному або субкортикальних шарах.

При проведенні імплантації в м'яку кісткову тканину III й IV типу, необхідно використати бонконденсор для її ущільнення по периферії імплантату, що забезпечує оптимальні умови для його первинної стабілізації.