Додаток 2 Згода на установку імплантату

(варіант А)

Я, _______________________________________________________ одержав необхідну інформацію й розумію мету й зміст цієї хірургічної процедури. Мені пояснили, що імплантат установлюється в кісткову тканину щелепи.

Лікар провів ретельне обстеження моєї ротової порожнини. Мене проінформували про альтернативні методи протезування, але я волію встановити імплантати для заповнення відсутніх зубів.

Мене попередили про можливий ризик, а також ускладненнях, що виникають під час і після операції, анестезії й прийому лікарських препаратів. Мова йде про гематому, нагноєння, оніміння губи, підборіддя, щік і зубів. Я розумію, що не виключається ушкодження сусідніх зубів, перелом кістки, перфорація гайморової пазухи, хронічне запалення, алергійні реакції на використовувані медикаменти й інші ускладнення.

Я розумію, що якщо не почну лікування, то може відбутися атрофія кості і ясна, перевантаження зубів й інші ускладнення. Також можливе виникнення патології височно-нижнечелюстного суглоба.

Лікар пояснив мені, що не існує можливості прогнозування виникнення запальних процесів на яснах і кістковій тканині після проведення операції й що, у ряді випадків, імплантати не приживаються й вимагають видалення.

Я розумію, що паління й прийом алкоголю знижують успіх операції й підвищують імовірність запальних явищ у яснах.

Я згодний на виконання рекомендацій мого лікаря по догляду за ротовою порожниною, як у післяопераційний період, так і протягом усього часу знаходження імплантатів у ротовій порожнині.

Я згодний приходити на регулярні профілактичні огляди з метою контролю за станом імплантатів й ясен.

Я згодний на вибір типу анестезії по розсуду мого лікаря.

Я готовий відмовитися від керування автомобілем і не мати справи з небезпечною технікою протягом 24 годин після операції, до повного відновлення мого стану після використання анестезуючих й інших медичних препаратів.

Я надав повні дані про своє психічне й фізичне здоров'я, а також про алергійні реакції й інші захворювання.

Я згодний на використання моїх фотографій і рентгенівських знімків у навчальних і наукових цілях.

Я розумію необхідність обов'язкової стадії установки ортопедичних конструкцій на встановлені імплантати.

Я знаю, що у випадку невдалої імплантації на кожному етапі (як хірургічному, так й ортопедичному) клініка бере на себе зобов'язання до повторної установки або видалення імплантату. Однак фінансові витрати на протезування з використанням імплантатів не повертаються, і я повністю оплачую ці витрати у відповідність із новим лікувальним планом.

Мене проінформували, що фірма дає гарантію ____________ на встановлений у мене імплантат.

Я чітко розумію, що в процесі лікування мій стан може змінитися, що приведе до зміни плану лікування і його вартості. Даю згоду на будь-які зміни, які підуть мені на користь.

Я уважно ознайомився з даним документом, розумію, що він має для мене юридичну чинність, несе правові наслідки й даю свою згоду на проведення операції.

Даний документ є невід'ємною частиною історії хвороби.

Дата______________________ Підпис пацієнта____________